Диагностические критерии, дифференциальная диагностика, тактика ведения и лечения больных с острым коронарным синдромом.

«Острый коронарный синдром (ОКС)» – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин «ОКС» используют тогда, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде.

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ БЕЗ ПОДЪЕМА ST ПОДЪЕМ ST ИМ без подъема ST НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ИМ без QQ ИМ Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2007)

Acute Coronary Syndrome Classification (ACC\AHA, 2007) Ischemic Discomfort Unstable Symptoms No ST-segment elevation ST-segment elevation Unstable Non-QQ-Wave angina AMI AMI ECG Acute Reperfusion History Physical Exam

внутрикоронарный тромбоз изменение геометрии бляшки дистальная эмболизация локальный спазм Патогенез острого коронарного синдром Появление/усугубление ишемии миокарда Симптомы обострения ИБС (острый коронарный синдром) Спазм коронарной артерии в месте стеноза без видимого стеноза доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах

Diagnosis of Acute MI STEMI / NSTEMI At least 2 of the following At least 2 of the following Ischemic symptomsIschemic symptoms Diagnostic ECG changesDiagnostic ECG changes Serum cardiac marker elevationsSerum cardiac marker elevations

Клинические проявления острой ишемии миокарда Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая Испарина, липкий холодный пот Тошнота, рвота Одышка Слабость, коллапс Severe pain behind a breast compressing, pressing Perspiration, sticky cold sweat Nausea, vomiting Dyspnea Weakness, collapse

ИШЕМИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕКРОЗ ФОРМИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ТРЕХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ РАЗВИТИЯ ОКС: ИШЕМИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕКРОЗ

ИШЕМИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЕ

НЕКРОЗ

Подъемы STНовые подъемы сегмента ST в точке J (место соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST) в двух смежных отведениях 0,2 мВ у мужчин и 0,15 мВ у женщин в отведениях V 2 - V 3 и/или 0,1 мВ в других отведениях. Депрессия ST и изменения зубца T Новые горизонтальные или нисходящие депрессии сегмента ST 0,05 мВ в двух смежных отведениях; и/или инверсия зубца T 0,1 мВ в двух смежных отведениях с выраженным зубцом R или с соотношением R/S Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и БЛНПГ)

New anterior and lateral ST / T changes. ECG

ST Depression or Dynamic T wave Inversions

ST-Segment Elevation MI

New LBBB QRS > 0.12 sec L Axis deviation Prominent R wave V1-V3 Prominent S wave 1, aVL, V5-V6 with t-wave inversion

Клинические и электрокардиографические критерии вероятности ОКС КритерииВысокая (хотя бы один из признаков) Промежуточная (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой вероятности) Низкая (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой и промежуточной вероятности) АнамнезБоль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) у лиц с установленной ранее стенокардией. ИМ в анамнезе Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) Боль возможного ишемического генеза при отсутствии критериев промежуточной вероятности Возраст > 70 лет. Мужской пол Употребление кокаина Сахарный диабет. Данные осмотра Шум митральной регургитации, гипотензия, перспирация, отек легких, хрипы в легких Атеросклеротические сосудистые заболевания Боль в грудной клетке при пальпации ЭКГНовые (предположительно новые) смещения от изолинии ST ( 0,05 mV), либо инверсия ( 0,2 mV) зубцов Т Патологические Q, изменения положения ST, Т при невозможности документации сроков их развития Инверсия, либо уплощение зубцов Т в отведениях с доминирующим зубцом R либо нормальная ЭКГ

Высокий риск Приступ стенокардии покоя (более 20 мин) Отек легких, с большей вероятностью связанный с ишемией миокарда Приступ стенокардии покоя, сопровождающийся изменением сегмента ST (элевация более 1 мм). Стенокардия, сопровождающаяся появлением или усугублением шума митральной регургитации Стенокардия с появлением 111 тона сердца или влажных хрипов в легких Стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотензией Промежуточный риск Приступ стенокардии (более 20 мин), купированный к моменту осмотра Приступы стенокардии, сопровождающиеся динамическими изменениями зубца Т. Ночная стенокардия Впервые возникшая стенокардия III-1V функционального класса в течение предшествующих 2 недель Патологические зубцы Q или изменения сегмента ST более 1 мм в нескольких группах отведений на ЭКГ, зарегистрированной в покое. Возраст старше 65 лет Низкий риск Увеличение частоты, продолжительности и интенсивности приступа стенокардии Увеличение функционального класса стенокардии Впервые возникшая стенокардия в течение предшествующих 2 недель-2 месяцев Нормальная или неизмененная (при сравнении с предшествующими) запись ЭКГ

Assessment Findings indicating HIGH likelihood of ACS Findings indicating INTERMEDIATE likelihood of ACS in absence of high- likelihood findings Findings indicating LOW likelihood of ACS in absence of high- or intermediate-likelihood findings History Chest or left arm pain or discomfort as chief symptom Reproduction of previous documented angina Known history of coronary artery disease, including myocardial infarction Chest or left arm pain or discomfort as chief symptom Age > 50 years Probable ischemic symptoms Recent cocaine use Physical examination New transient mitral regurgitation, hypotension, diaphoresis, pulmonary edema or rales Extracardiac vascular disease Chest discomfort reproduced by palpation ECG New or presumably new transient ST-segment deviation (> 0.05 mV) or T- wave inversion (> 0.2 mV) with symptoms Fixed Q waves Abnormal ST segments or T waves not documented to be new T-wave flattening or inversion of T waves in leads with dominant R waves Normal ECG Serum cardiac markers Elevated cardiac troponin T or I, or elevated CK-MB Normal Risk Stratification to Determine the Likelihood of Acute Coronary Syndrome

Время повышения биомаркеров некроза миокарда

ВРЕМЯ И СТЕПЕНЬ ПОВЫШЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ В КРОВИ БИОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ НЕКРОЗА МИОКАРДА ПРИ ИМПST

Unstable Angina Unstable Angina STEMI NSTEMI NSTEMI Non occlusive thrombus Non specific ECG Normal cardiac enzymes Non occlusive thrombus Non specific ECG Normal cardiac enzymes Occluding thrombus sufficient to cause tissue damage & mild myocardial necrosis ST depression +/- T wave inversion on ECG Elevated cardiac enzymes Occluding thrombus sufficient to cause tissue damage & mild myocardial necrosis ST depression +/- T wave inversion on ECG Elevated cardiac enzymes Complete thrombus occlusion ST elevations on ECG or new LBBB Elevated cardiac enzymes More severe symptoms Complete thrombus occlusion ST elevations on ECG or new LBBB Elevated cardiac enzymes More severe symptoms

Лечение и диагностику ОКС можно условно разделить на 4 этапа 1.распознавание симптоматики пациентом 2.догоспитальный период и транспортировка 3.поступление в стационар 4.реперфузия

Options for Transport of Patients With STEMI and Initial Reperfusion Treatment EMS Transport Onset of symptoms of STEMI EMS Dispatch EMS on-scene Encourage 12-lead ECGs. Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min. GOALS PCI capable Not PCI capable Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min. EMS Triage Plan Inter- Hospital Transfer Golden Hour = first 60 min.Total ischemic time: within 120 min. PatientEMSPrehospital fibrinolysis EMS-to-needle within 30 min. EMS transport EMS-to-balloon within 90 min. Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min. Dispatch 1 min. 5 min. 8 min. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004

Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками» инфаркта: 1.расслоение аорты 2.острый перикардит 3.спонтанный пневмоторакс 4.тромбоэмболия легочной артерии

БолезньПродолжите льность Характер боли ГЭРБ5-60 мин.висцеральная, загрудинная, без иррадиации, усиливающаяся в положении лежа, ослабляющаяся после приема пищи или антацидов. Спазм пищевода5-60 мин.спонтанная, загрудинная, связанная с приемом холодной жидкости, ослабляющаяся после приемов нитратов. ЯБЖНеск.часовБоли длятся несколько часов. Боль висцеральная, с изжогой, эпигастральная, ослабляющаяся после приема пищи или антацидов. Заболевания желчного пузыря Часывисцеральная, эпигастральная, с иррадиацией в межлопаточную область, возможна инверсия зубца Т на ЭКГ. Остеохондроз шейного отдела РазличнаяБоль поверхностная, позиционная, локализация в шее и руках. Мышечно-скелетные синдромы Различнаяповерхностная, позиционная, усиливается при движении, определяется локальное напряжение. Гипервентиляция.2-3 мин. загрудинная, с тахипноэ, тревогой и страхом. ТиреоидитстойкаяУсиливается при глотании, при пальпации шеи отмечают напряжение.

Спектр ОКС ВЕДУЩИЙ СИМТОМ БОЛЬ РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ ЭКГ Б / АНАЛИЗЫ СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ стойкий ПОДЪЕМ ST ИЗМЕНЕНИЯ ST / T ЭКГ без ИЗМЕНЕНИЙ ТРОПОНИН +ТРОПОНИН - ВЫСОКИЙ НИЗКИЙ РИСК РИСК ОИМ с э. STОИМ без э. ST НЕСТ. СТЕНОКАР. ИН/CТРАТЕГИЯГИЯ НЕИНВ/СТРАТЕГИЯГИЯ Реперфузия

Программа в первые часы инфаркта миокарда включает следующие основные компоненты: Этапность лечения Совмещение диагностических и лечебных мероприятий Учет тяжести больных (степени риска осложнений и внезапной смерти) Учет срока от начала инфаркта до поступления больного в cтационар Дифференцированный мониторинг

Рекомендации по ведению больных с ОКС с подъемом ST Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления Оксигенация через носовой катетер Обеспечение венозного доступа Мониторинг ЭКГ Нитроглицерин под язык (сист. АД > 90 мм рт.ст., ЧСС > 50 но < 100 уд/мин)

ПрепаратПервая доза Метод введени я Повторная дозаПод контролем Длительность Обезболивание морфин 4-8 мгЧерез 5 мин 2 мг ЧДДДо купирования болей Аспирин мг Per osНа следующии день 75 мг пожизненно Клопидогрель300 мгPer osНа следующии день 75 мг 1 месяц Эноксипарин30 мгП/кЧерез 15 мин мл (1 мг/кг веса) з/м каждые 12 часов АЧТВ2-8 дней метопролол5 мгв/вч\з 5 мин 5 мг в\в. З\м 200 мг\сут per os ЧСС, АДдлительно Изосорбида динитрат Спрей 1-3 дозы 3-х кратно с\л 10 мл 0,1% + 200,0 0.9% NaCl 3-4 кап/мин АД, ЧСС Рекомендации по медикоментозному лечению при ОКС.

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ТРОМБОЛИТИКИ 1.Препараты I поколения (стрептокиназа, урокиназа) 2.Препараты II поколения (проурокиназа, АПСАК) 3.Препараты III поколения тканевые активаторы плазминогена человеческого типа (альтеплаза, актилизе).

КЛАСС I Элевация ST > 1 мм в 2-х или более отведениях Время от появления симптомов < 12 часов Возраст < 75 лет Блокада ЛНПГ и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда состояния, для которых является очевидным, что проводить данные процедуры или лечение полезно, эффективно и они приводят к хорошим результатам КЛАСС IIа Подъем ST Возраст > 75 лет вес признаков очевидности более благоприятен в сторону пользы и эффективности КЛАСС IIb КЛАСС IIb Подъем ST время от появления симптомов >12 < 24 часов САД >180 мм рт.ст., и/или ДАД > 110 мм рт.ст. польза и эффективность являются менее доказанными КЛАСС III исключительно депрессия или элевация сегмента ST время от появления симптомов > 24 часов отсутствие болевого синдрома и в некоторых случаях могут произвести отрицательный эффект Терапия бесполезна, не эффективна и в некоторых случаях могут произвести отрицательный эффект Стратификация риска при проведении тромболитической терапии.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Активное внутреннее кровотечение Подозрение на расслоение аорты Опухоль головного мозга Геморрагический инсульт любой давности Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110 Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели) Пункция неприжимаемых сосудов Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена) Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3) Беременность Пептическая язва

СХЕМА ВВЕДЕНИЯ АКТИЛИЗЕ (Альтеплаза фирмы «Boehringer Ingelheim GmbH», Германия) ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА В ПЕРИОД ОТ 6 ДО 12 ЧАСОВ ОТ ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ 10 мг в виде в/в болюса за 1-2 мин 50 мг в виде в/в инфузии за первый час с последующим введением по 10 мг за каждые 30 мин до общей дозы 100 мг у больных с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ АКТИЛИЗЕ 1. Одновременно с введением Актилизе рекомендуют назначать антитромбоцитарные препараты: аспирин в дозе мг/сутки клопидогрель-плавикс по 75 мг/сутки 2. Гепарин следует назначать по схеме: перед началом тромболизиса вводят в/в болюс МЕ затем поддерживающую инфузию со скоростью ~1.000 МЕ/час с учетом значений активированного частичного тромбопластинового времени, которые должны быть в пределах 1,5-2,5 раз выше исходных показателей При возникновении опасного для жизни кровотечения введение препарата следует прекратить!

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА Реперфузионные аритмии Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из носа) Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно- кишечные - 5%, внутричерепные - 0,5-1,0% Лихорадка. Возникает у 5% больных. Лечение: аспирин Артериальная гипотония. Возникает у 10-15% больных. Лечение: инфузионная терапия. Сыпь. Возникает у 2-3% больных. Лечение: антигистаминные препараты в/в или внутрь. В тяжелых случаях - кортикостероиды.

2.ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА

Рентгенэндоваскулярная операционная

острая окклюзия коронарной артерии

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа. Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа и в течение 90 минут после поступления.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без гемодинамического компромисса. Не должна выполняться у бессимптомных пациентов более 12 часов после приступа, которые гемодинамически и ЭКГ стабильны.

Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерии А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза Б. коронарограмма после пластики стеноза со стентированием А Б

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКС Должна выполняться опытным хирургом, выполняющим более 75 процедур в год в коллективе выполняющем более 200 плановых процедур в год Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть возможность выполнить первичную ангиопластику в течение часа При выполнении ангиопластики кардиохирургическое отделение должно быть готово для выполнения неотложного коронарного шунтирования! Если таких условий в вашем стационаре нет предпочтительна тромболитическая терапия

3.ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию 1.Пациенты с неэффективной или неудачной первичной ангиопластикой, при сохраняющемся болевом синдроме и/или гемодинамической нестабильностью, с анатомией поражения подходящей для шунтирования 2.Пациенты с продолжающимся и вновь возникшим болевым синдромом, имеющие большую зону риска повреждения миокарда, которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия 3.Пациентам, которым выполняется операция по поводу постинфарктного ДМЖП или недостаточности митрального клапана

Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию 4.Пациентам моложе 75 лет перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ, которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов 5.Пациентам с желудочковыми аритмиями угрожающими жизни при наличии поражения ствола ЛКА или 3 сосудистым поражением

Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию 1.Экстренное КШ может быть показано пациентам в ранние сроки после инфаркта (до 12 часов), которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия, особенно при наличии поражения ствола ЛКА или 3-х сосудистого поражения 2.Пациентам старше 75 лет, с хорошим предшествующим функциональным статусом, перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов

Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию Не должно выполняться гемодинамически стабильным пациентам с продолжающимся болевым синдромом при наличии небольшой зоны риска повреждения миокарда Не должно выполняться у пациента с удачной эпикардиальной реперфузией и неудачной реперфузией микроциркуляторного русла

Рекомендации по ведению больных с ОКС без подъема сегмента ST Основные методы лечения – медикаментозный или экстренная баллонная коронарная ангиопластика. При применении тромболизиса отмечена тенденция к увеличению летальности, поэтому в этой группе их обычно не назначают - преимуществ не дает. При невозможности исключить инфаркт миокарда выполняют эхокардиографию для выявления нарушений локальной сократимости и коронароангиографию. Этим больным следует рекомендовать прием внутрь препаратов, угнетающих агрегацию тромбоцитов (аспирин, клопидогрель), β- блокаторов, нитратов или антагонистов кальция. Если на ЭКГ в динамике норма - вероятность инфаркта миокарда мала.

Рекомендуемый алгоритм лечения острых коронарных синдромов