Кафедра патологической анатомии им П.Г. Подзолкова

СЕПСИС От греческого «sepo» – гниение Отличительная особенность - отсутствие цикличности и неспецифический характер воспалительных изменений в пораженных органах с преобладанием альтерации До сих пор нет единого понимания

СЕПСИС - заражение крови СЕПСИС - тяжелое инфекционное заболевание, развивающееся вследствие заражения крови микробами. Выражается тяжелым общим состоянием, лихорадкой, помрачением сознания, образованием гнойников в органах (септикопиемия).

1992: Критерии Американского колледжа пульмонологов (ACCP) и Общества специалистов в области интенсивной терапии (SCCM) 2001: Критерии Американского колледжа пульмонологов (ACCP), Европейского общества специалистов в области интенсивной терапии (ЕSICM), Американского торакального общества (ATS) Общества по хирургическим инфекциям

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ИНФЕКЦИЯ: Феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизма или на попадание организма в стерильные ткани БАКТЕРИЕМИЯ: Присутствие жизнеспособных микроорганизмов в крови.

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА Системная воспалительная реакция в ответ на повреждение СЕПСИС Системная воспалительная реакция в ответ на инфекцию

МИКРООРГАНИЗМ МАКРООРГАНИЗМ

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО) Температура >38 o С или 90 ударов в минуту. ЧДД > 20 дыхательных движений в минуту или PaCO2 12,000/mm 3, или 10% незрелых форм.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ СЕПСИСОМ И СИНДРОМОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ТРАВМА ОЖОГ ПАНКРЕАТИТ SEPSIS ссво ИНФЕКЦИЯ СЕПСИС БАКТЕРИЕМИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИСА Сепсис одна из наиболее частых причин смерти реанимационных больных Смертность: сепсис – 30-50%; септический шок – 50-60% Частота сепсиса увеличивается ежегодно на 1,5% 63,2% случаев сепсиса – осложнение внутригоспитальных инфекций

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИСА

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ СЕПСИСА Увеличение доли условно-патогенных микроорганизмов – результат широкого использования антибиотиков Enterococcus faecum, Stenothrophomonas maltophilia - yвеличение жизни пациентов, применение антибиотиков ультраширокого спектра У пожилых преобладает Escherichia coli, у молодых - Staphylococcus aureus

Грам «-» Грам «+» Грибы Число случаев с сепсисом

ЭТИОЛОГИЯ СЕПСИСА ЫStaphylococcus spp Ы Streptococcus spp Enterococcus spp Ы Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Candida

ЭТИОЛОГИЯ СЕПСИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, S.aureus Enterobacteriaceae, Bacteroides spp., Streptococcus spp. S.aureus, Streptococcus spp, Enterobacteriaceae Staphylococcus spp, Streptococcus spp

РИСК РАЗВИТИЯ СЕПСИСА Пациенты, которым производится переливание крови Иммунокомпрометированные пациенты Пожилой возраст Сахарный диабет

ИНФЕКЦИЯ Бактериальная Вирусная Грибковая Паразитарная Эндотоксин ФНО ИЛ-1 ИЛ-2 ИЛ-6

ИНФЕКЦИЯ Воспалительные медиаторы Противовоспалительные медиаторы ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ КОАГУЛЯЦИЯ ТРОМБ ФИБРИНОЛИЗ

Активированный С-протеин (АСП) Инфекция Макрофаг Тканевой фактор ИЛ-1 ИЛ-6 ФНО Коагуляционный каскад АСП Ф-р VIIa Ф-р Va Тромбин ПЯЛ Эндотелий Тканевой фактор ИЛ-1 ИЛ-6 Тромб Супрессия фибринолиза Редукция роллинга ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ ФИБРИНОЛИЗ Фибрин

ИМУННЫЙ ОТВЕТ НА ИНФЕКЦИЮ Th1 воспалит. цитокины Th2 противовоспалит. цитокины Продукты воспаления Анергия Апоптоз Некроз Апоптоз Некроз Бактерия CD4 Макрофаг Дендроцит ПЯЛ

ИММУНОСУПРЕССИЯ – ВАЖНОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА СЕПСИСА! МЕХАНИЗМЫ Переключение активизации с провоспалительных Th1 на противовоспалительные Th2 Анергия (отсутствие ответа на антиген) Индукция апоптоза CD4, дендритных клеток Снижение экспрессии ГКГС II в макрофагах Иммуносупрессивный эффект апоптозных клеток.

CD4 при травмеCD4 при сепсисе

РОЛЬ НЕЙТРОФИЛОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕПСИСА Уничтожение патогенов Повреждение тканей ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

КЛИНИКА СЕПСИСА В целом, неспецифична Лихорадка или гипотермия Поражение дыхательной системы ( респираторный дистресс - синдром ) Гемодинамические нарушения очень вариабельны Снижение темпа диуреза и появление азотемии Полиорганные поражения.

КРИТЕРИИ СЕПСИСА (2001 г ) Общие показатели Лихорадка ( более 38,3 о С ) Гипотермия ( менее 36 о С ) ЧСС более 90 / мин Тахипноэ Нарушенный ментальный статус Выраженный отек или положительный водный баланс ( более 20 мл / кг за 24 ч ) Гипергликемия ( более 7,7 ммоль / л ) при отсутствии сахарного диабета

КРИТЕРИИ СЕПСИСА Воспалительные показатели Лейкоцитоз ( лейкоциты более 12,0 х 10 9 ) Лейкопения ( лейкоциты менее 4,0 х 10 9 ) Нормальное число лейкоцитов при этом более, чем на 10% увеличение числа незрелых форм С - реактивный белок ( выше двух стандартных отклонений нормального значения ) Плазменный прокальцитонин ( выше двух стандартных отклонений нормального значения )

КРИТЕРИИ СЕПСИСА Гемодинамические изменения Артериальная гипотензия ( систолическое давление менее 90 мм. рт. ст., среднее артериальное давление – менее 70 мм. рт. ст / систолическое давление снижено более чем на 40 мм. рт. ст. у взрослых ) Насыщенность венозной крови кислородом более 70% Сердечный индекс более 3,5

КРИТЕРИИ СЕПСИСА Показатели свидетельствующие об органных нарушениях Артериальная гипоксемия (PaO2/FIO2

КРИТЕРИИ СЕПСИСА Показатели тканевой перфузии Гиперлактатемия ( более 1 ммоль / л ) Снижение наполняемости капилляров, точечные кровоизлияния

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА 1. Сепсис – инфекция + синдром системного воспалительного ответа 2. Тяжелый сепсис – сепсис + органная дисфункция 3. Септический шок – Острая циркуляторная недостаточность, характеризуемая неустранимой артериальной гипотензией ( АДсист. 40 мм. рт. ст от исходного ), несмотря на адекватное восстановление объема и отсутствие других причин гипотензии

ПАТОГЕНЕЗ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА Клеточный ответ Активация тромбоцитов Активация коагуляции Кинины Оксидазы ЦИТОКИНЫ КОАГУЛОПАТИЯ ( ДВС – синдром ) ОРГАННАЯ ДИСФУНКЦИЯ

ПАТОГЕНЕЗ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА Вазодилатация

ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС Основной момент патогенеза – формирование коагулопатиии с развитием ДВС - синдрома Развивающееся при этом системное нарушение микроциркуляции приводит к органной дисфункции ( чаще всего поражаются легкие, почки, головной мозг, печень ) Патология иммунного ответа – гиперактивация нейтрофилов, патология клеточного иммунитета ДВС синдром и тромбоцитопения – предикторы органной дисфункции и смертности

ПАТОГЕНЕЗ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА Активация DAMPs и PAMPs молекул * Активация рецепторов клеток (TLRs, лектиновые рецепторы С - типа ) Синтез и высвобождение цитокиновых и нецитокиновых медиаторов Воспаление Коагуляция Оксигенация Апоптоз Ингибиторы воспаления Антикоагуляция Антиоксигенация Антиапоптоз Дисбаланс Вазодилатация Деформация эритроцитов ПроницаемостиОтек ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА DAMPs - Damage-associated molecular pattern molecules Молекулы инициирующие иммунный ответ в ответ на неинфекционное повреждение PAMPs - Pathogen-associated molecular pattern molecules Молекулы инициирующие иммунный ответ в ответ на инфекционное повреждение

ПАТОГЕНЕЗ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА Определенная роль принадлежит микроорганизму – межклеточные сигнальные системы бактерий Патология иммунного ответа : а ) Фактор ингибирующий миграцию макрофагов ; б ) Гиперактивация нейтрофилов ; в ) Активация апоптоза лимфоцитов Кардиоваскулярные дисфункции : а ) ФНО и ИЛ -1 – ассоциированы с дисфункцией кардиомиоцитов ; б ) NO может нарушать метаболизм кальция в кардиомиоцитах, прямое токсическое действие ; в ) Выраженная вазодилатация (NO и другие медиаторы воспаления )

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПТИЦЕМИЯСЕПТИКОПИЕМИЯ Форма сепсиса, для которой характерны выраженный токсикоз отсутствие гнойных метастазов и быстрое течение. форма сепсиса, при котором ведущими являются гнойные процессы в воротах инфекции и бактериальная эмболия (" метастазирование гноя ") с образованием гнойников во многих органах и тканях.

СЕПСИС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВХОДНЫХ ВОРОТ Терапевтический, или параинфекционный сепсис. Хирургический, или раневой ( в том числе, послеоперационный ) сепсис.. Маточный, или гинекологический сепсис. Пупочный сепсис. Тонзилогенный сепсис. Одонтогенный сепсис. Отогенный сепсис. Урогенный сепсис..

СЕПТИКОПИЕМИЯ

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Результат роста микроорганизмов на поверхности клапанного эндокарда

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ ИНФЕКЦИОННЫЙ ФАКТОР S. aureus резистентен к тромбин индуцированному микробицидному протеину S. aureus связывается с фибронектином за счет экспрессии фибронектин связывающего белка Streptococcus gordonii - желатиназа /коллагеназа IV Enterococcus faecalis - аггрегационная субстанция

ПАТОГЕНЕЗ ФОРМИРОВАНИЕ БИОПЛЕНКИ – ОСНОВНОЙ МОМЕНТ ПАТОГЕНЕЗА ! ПРОДУКЦИЯ ЭКСТРАЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ ПОЛИМЕРНОЙ СУБСТАНЦИИ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГУМОРАЛЬНОМУ И КЛЕТОЧНОМУ ИММУНИТЕТУ АНТИБИОТИКАМ ТУРБУЛЕНТНЫЙ ТОК КРОВИ В ОБЛАСТИ ЭНДОКАРДА

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫЙ ЭНДОКАРДИТ (Streptococcus viridans, Staphylococci). Инфекция полости рта, верхних дыхательных путей, катетеризация вен. ВТОРИЧНЫЙ ЭНДОКАРДИТ. Ревматизм, атеросклероз ЭНДОКАРДИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С КЛАПАННЫМ ПРОТЕЗОМ (Staphylococci) ЭНДОКАРДИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С НАРКОМАНИЕЙ – трехстворчатый клапан, нетипичные микроорганизмы (Pseudomonas Aeruginosa, Candida, Bacillus, Lactobacillus) НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ ЭНДОКАРДИТ (трансвенозный пейсмейкер, имплантированный дефибриллятор)

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ОСТРЫЙ Без лечения – к.п. смерть в пределах 6 недель Часто на интактных клапанах Морфологически – деструктивные процессы клапанов Метастатические фокусы Частый возбудитель – Staph. ПОДОСТРЫЙ Без лечения – к.п. смерть в пределах 1 года Часто на пораженных клапанах Вялотекущий характер

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПСИСА СЕПТИЧЕСКАЯ СЕЛЕЗЕНКА

СЕПТИЧЕСКИЙ КОСТНЫЙ МОЗГ Миелоидная гиперплазия

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПСИСА ДВС-СИНДРОМ

ВАСКУЛИТЫ

Респираторный дистресс синдром взрослых Нейтрофильная инфильтрация интерстиция Эритродиапедез Дистелектазы Формирование гиалиновых мембран

Гиперэкспрессия ICAM-1 легочных капилляров при септическом шоке

Внутрипротоковые холестазы Пролиферация желчных протоков Инфильтрация нейтрофилами портальных трактов

Интерстициальный отек Внутриклеточный отек канальцев Некроз эпителиоцитов канальцев Регенерация эпителиоцитов

СЕПСИС В СТРУКТУРЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ Криптогенный сепсис Сепсис при незначительной травме Послеродовый, родовый и постабортный сепсис Сепсис новорожденных, пупочный сепсис Инфекционный эндокардит. ОСЛОЖНЕНИЕ Осложнение местных нагноительных процессов Травмы, раневой сепсис Осложнение, в течение 28 дней после операции Гнойный тромбофлебит Шунт-сепсис Осложнение иммунодефицитных состояний.

СЕПСИС В МКБ-10 А41.9 Септицемия неуточнённая А41.5 Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами А41.8 Другая уточнённая септицемия А40 Стрептококковая септицемия А41.0 Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus А41.1 Септицемия, вызванная другим уточнённым стафилококком В007 Диссеминированная герпетическая болезнь. B37.7 Септицемия, вызванная вирусом простого герпеса. Кандидозная септицемия.

СЕПСИС В СТРУКТУРЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Основное комбинированное заболевание Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. Операция от г: Аутовенозное АКШ-ВТК. Аутовенозное АКШ-ПКА (ЗМЖВ). Маммарокоронарное шунтирование свободным трансплантатом – ПМЖВ в условиях ИК ФХПК. Фоновые заболевания Гипертоническая болезнь: Сахарный диабет, 2 тип тяжелое течение, декомпенсация (сахар крови до 8,3 ммоль/л). Осложнения Несостоятельность стернотомной раны. Нагноение послеоперационной раны. Фибринозный перикардит. Сепсис. Септический шок: генерализованные гемодинамические расстройства на уровне микроциркуляторного русла, некротический нефроз, центролобулярные некрозы печени. Интерстициальный отек легких.

СЕПСИС В СТРУКТУРЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Основное заболевание Криптогенный сепсис: гиперплазия селезенки с угнетением центров размножения и плазмоцитарно- макрофагальной трансформацией, миелоидная гиперплазия костного мозга. Осложнения: ДВС-синдром, стадия гипокоагуляции: множественные гиалиновые тромбы в сосудах микроциркуляции, диапедезные кровоизлияния в коже, серозных оболочках, головном мозге. Острый респираторный дистресс синдром взрослых. Вторичный экссудативный миокардит. Острая прогрессирующая сердечная недостаточность. Отек головного мозга.