Э К Г Э К Г Автор: ассистент кафедры военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии к.м.н. Корзун Александр Иванович

В лекции использованы материалы: Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. Алексеева Г.И., Виноградского О.В. – ВМА, Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. Алексеева Г.И., Виноградского О.В. – ВМА, E. Braunwald. A Textbook of CV Medicine. – 5 ed., E. Braunwald. A Textbook of CV Medicine. – 5 ed., Материалы Материалы Собственные данные. Собственные данные.

Не надо усложнять простое и очевидное! Не надо сочинять то, чего нет! Что вижу – то пою!

ПРИНЦИП ЭКГ

Отведения Стандартные

Отведения Стандартные усиленные

Отведения Стандартные Мнемоническое правило наложения стандартных электродов на конечности: Электроды накладываются, начиная с правой руки (правый – Right, красный – Red) – электрод с красной маркировкой. Электроды накладываются, начиная с правой руки (правый – Right, красный – Red) – электрод с красной маркировкой. Далее следуют по часовой стрелке в следующей последовательности: Красный, Желтый, Зеленый, Черный. Далее следуют по часовой стрелке в следующей последовательности: Красный, Желтый, Зеленый, Черный. Запомнить последовательность цветов проще по первым буквам фразы: Каждая Женщина Злее Чёрта. Запомнить последовательность цветов проще по первым буквам фразы: Каждая Женщина Злее Чёрта.

Грудные отведения

Дополнительные Отведения Левые Грудные Левые Грудные Правые Грудные Правые Грудные По Небу По Небу Чреспищеводная эндограмма Чреспищеводная эндограмма Внутрисердечная эндограмма Внутрисердечная эндограмма Внутрисердечное картирование (basket-катетер) Внутрисердечное картирование (basket-катетер)

Левые Грудные Отведения

Правые Грудные Отведения V3R, V3R, V4R, V4R, V5R, V5R, V6R V6R

Отведения по Небу

Чреспищеводная ЭГ

Трепетание предсердий при ЧП ЭГ

Фибрилляция предсердий при ЧП ЭГ

АВ-узловая тахикардия при ЧП ЭГ RP = 60 мс

WPW при ЧП ЭГ RP = 90 мс

Внутрисердечная ЭГ

АВ блокада 1 степени…

Внутрисердечная ЭГ АВБ2 – 1 Венкебах

Внутрисердечная ЭГ

Внутрисердечная ЭГ – левое трепетание

Внутрисердечная ЭГ – правое трепетание

Внутрисердечное картирование

Радиочастотная аблация

Интерпретация ЭКГ P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж Источник ритма Источник ритма Регулярность ритма (пр. или непр.) Регулярность ритма (пр. или непр.) ЧСС (ЧСЖ) ЧСС (ЧСЖ) Положение ЭОС Положение ЭОС ЭКГ синдромы ЭКГ синдромы ЭКГ в динамике ЭКГ в динамике Заключение (Ваши лирические рассуждения) Заключение (Ваши лирические рассуждения)

Интерпретация ЭКГ – описательная часть Вы пробовали оценить ЭКГ в динамике, используя только тексты заключений врачей, которые расшифровывали ЭКГ этого больного до Вас? Вы были уверены в том, что там было именно то, что написано? Вы пробовали оценить ЭКГ в динамике, используя только тексты заключений врачей, которые расшифровывали ЭКГ этого больного до Вас? Вы были уверены в том, что там было именно то, что написано? Чтобы Ваше ЭКГ заключение было понятно в дальнейшем другим врачам без пленки необходима описательная часть. Чтобы Ваше ЭКГ заключение было понятно в дальнейшем другим врачам без пленки необходима описательная часть. Основной принцип ее написания – «ЧТО ВИЖУ – ТО ПОЮ!» Основной принцип ее написания – «ЧТО ВИЖУ – ТО ПОЮ!»

Интерпретация ЭКГ – описательная часть Описательная часть пишется в единой общепринятой форме, понятной всем. Главное – никаких лирических рассуждений типа: умеренные реполяризационные изменения или нарушения внутрижелудочковой проводимости или метаболические нарушения… Описательная часть пишется в единой общепринятой форме, понятной всем. Главное – никаких лирических рассуждений типа: умеренные реполяризационные изменения или нарушения внутрижелудочковой проводимости или метаболические нарушения… Если изменения, то – какие?! Если нарушения, то – их локализация?! Если изменения, то – какие?! Если нарушения, то – их локализация?! Если Вы в чем-то сомневаетесь, то лучше описать то, что Вы видите, чем Ваши фантазии на эту тему. Например, отрицательный Т в III и aVF отведениях. А норма это или ишемия заднее - диафрагмальных отделов миокарда ЛЖ, можете порассуждать уже в истории болезни… Если Вы в чем-то сомневаетесь, то лучше описать то, что Вы видите, чем Ваши фантазии на эту тему. Например, отрицательный Т в III и aVF отведениях. А норма это или ишемия заднее - диафрагмальных отделов миокарда ЛЖ, можете порассуждать уже в истории болезни…

Обязательно отображаемые интервалы ! P PQ PQ QRS QRS QT QT RR (min – max) RR (min – max) Вольтаж (при изменениях ) Вольтаж (при изменениях )

Цена деления на ЭКГ Скорость 50 мм/с 25 мм/с 5 мм (большая клеточка) 0,1 с 0,2 с 1 мм (маленькая клеточка) 0,02 с 0,04 с

Источник ритма Если на ЭКГ продолжается аритмия, то она указывается как источник ритма. Например: фибрилляция предсердий.

Регулярность ритма Правильный ритм - одинаковые R-R±10% от среднего R-R Правильный ритм - одинаковые R-R±10% от среднего R-R

ЧСС – по ЭКГ линейке

ЧСС ЧСС = 60 / RR ЧСС = 60 / RR При неправильном (нерегулярном) ритме ЧСС подсчитывается минимум за 3 интервала RR, соответственно делить уже надо не 60, а 180 (в три раза больше). Т.е. ЧСС = 180/RR+RR+RR При неправильном (нерегулярном) ритме ЧСС подсчитывается минимум за 3 интервала RR, соответственно делить уже надо не 60, а 180 (в три раза больше). Т.е. ЧСС = 180/RR+RR+RR

Положение ЭОС

По сагиттальной оси

Визуальный (~) способ Найти отведение с самой большой разницей R – S (ось этого отведения будет примерно соответствовать сагиттальной электрической оси сердца) Найти отведение с самой большой разницей R – S (ось этого отведения будет примерно соответствовать сагиттальной электрической оси сердца) Найти отведение с одинаковыми R и S (ось этого отведения будет примерно перпендикулярна сагиттальной электрической оси сердца) Найти отведение с одинаковыми R и S (ось этого отведения будет примерно перпендикулярна сагиттальной электрической оси сердца)

Визуальный (~) способ Максимальный R-S в I, R=S в III, Какая ось?

Визуальный (~) способ Максимальный R-S в III, R=S в I и aVR, Какая ось?

Графический (точный) способ Находите R – S в I и aVF отведениях Находите R – S в I и aVF отведениях Откладываете полученные промежутки на вертикальной и Откладываете полученные промежутки на вертикальной и горизонтальной осях Пересечение укажет направление электрической оси Пересечение укажет направление электрической оси

Графический способ Практически можно определять ось используя любые стандартные отведения, даже с отрицательной разницей R – S Практически можно определять ось используя любые стандартные отведения, даже с отрицательной разницей R – S Важно лишь найти точку пересечения перпендикуляров к осям Важно лишь найти точку пересечения перпендикуляров к осям

Повороты по продольной оси

Переходная зона

Повороты по продольной оси V6 Переходная зона Норма NV3 По часовой S SV4 Против часовой Q QV2

Повороты по продольной оси

Сагиттальная и продольная оси

Повороты по поперечной оси

Поворот верхушкой вперед: Поворот верхушкой вперед: –Q в I, II, III Поворот верхушкой назад: Поворот верхушкой назад: –S в I, II, III

ЭКГ СИНДРОМЫ: Нарушения ритма Нарушения ритма Нарушения проводимости Нарушения проводимости Ишемия, повреждение, некроз Ишемия, повреждение, некроз Гипертрофия Гипертрофия Синдром ранней реполяризации ЛЖ Синдром ранней реполяризации ЛЖ

ЭКГ СИНДРОМЫ: Нарушения ритма Нарушения ритма Нарушения проводимости Нарушения проводимости Ишемия, повреждение, некроз Ишемия, повреждение, некроз Гипертрофия Гипертрофия Синдром ранней реполяризации ЛЖ Синдром ранней реполяризации ЛЖ

Нарушения ритма Синусовая аритмия (RR - > 10%)

Нарушения ритма Синус тахи Синус бради

Нарушения ритма Миграция водителя ритма

Нарушения ритма Узловой ритм

Нарушения ритма Экстрасистолы

Нарушения ритма Экстрасистолы

Нарушения ритма СВТ

Нарушения ритма ФП

Нарушения ритма ТП

Нарушения ритма Градация ЖЭ по Лаун-Вольф-Райан Градация ЖЭ по Лаун-Вольф-Райан –1 – менее 30 в час –2 – более 30 в час –3 – полиморфные –4 – парные: А – мономорфные, А – мономорфные, Б – полиморфные Б – полиморфные –5 – пробежка ЖТ (3 и более подряд)

Нарушения ритма

ЭКГ СИНДРОМЫ: Нарушения ритма Нарушения ритма Нарушения проводимости Нарушения проводимости Ишемия, повреждение, некроз Ишемия, повреждение, некроз Гипертрофия Гипертрофия Синдром ранней реполяризации ЛЖ Синдром ранней реполяризации ЛЖ

Нарушения проводимости Синус-арест, пауза

Нарушения проводимости АВБ1

Нарушения проводимости АВБ2-1

Нарушения проводимости АВБ2-2

Нарушения проводимости ПАВБ

Нарушения проводимости ЛНПГ

Нарушения проводимости ПНПГ

Нарушения проводимости – блокада ветвей левой ножки БлокадаОсьqRrS Передняя ветвь ЛНПГ Влево (120) III, aVF I, aVL

Нарушения проводимости (WPW, PQ)

АВ тахикардии АВ - тахикардии АВ - узловая Fast/Slow Slow/Fast WPW АВ – ортодромная (узкие QRS) Помнить о «медленном» Кенте АВ – антидромная (широкие QRS) Туда – АВ, Обратно – п. Кента Туда – п. Кента, Обратно - АВ

WPW WPW Нет Тахикардии Феномен Наблюдение, Лечение не требуется Есть Тахикардия Синдром Явный Классические признаки WPW без тахикардии Скрытый Без тахикардии ЭКГ – вариант нормы

Нарушения проводимости (WPW, PQ) – таблица Галлахера Пучки Отведения ЭКГ IIIIIIaVRaVLaVFV1V1 V2V2 V3V3 V4V4 V5V5 V6V6 1+++(+) (+)-+(+)+ (-)++(+) (-)--+- (+) (+) (+) (+) (+) 8 +++(+)- (+) (+) Локализация добавочных пучков: 1 - правый передний парасептальный, 2 - правый передний, 3 - правый боковой, 4 - правый задний, 5 - правый парасептальный, 6 - левый задний парасептальный, 7 - левый задний, 8 - левый боковой, 9 - левый передний, 10 - левый передний парасептальный.

Нарушения проводимости ЭКС: ЭКС: –Режим работы –Магнитный тест

ЭКГ СИНДРОМЫ: Нарушения ритма Нарушения ритма Нарушения проводимости Нарушения проводимости Ишемия, повреждение, некроз Ишемия, повреждение, некроз Гипертрофия Гипертрофия Синдром ранней реполяризации ЛЖ Синдром ранней реполяризации ЛЖ

Ишемия Ишемия Повреждение Повреждение Некроз Некроз Синдром поражения мышцы сердца

Суб Э П И кардиальные ишемия и повреждение Для удобства запоминания: Элевация ST – суб ЭПИ повреждение, Суб ЭПИ ишемия – наоборот (отрицательный Т)

Локализация ишемии, повреждения, некроза III, aVF – задняя (нижний) стенка, III, aVF – задняя (нижний) стенка, V 1, 2 – передняя стенка, V 1, 2 – передняя стенка, V 4 – верхушка, V 4 – верхушка, V 5, 6 – боковая (задний) стенка V 5, 6 – боковая (задний) стенка

Стадии ОИМ Острейшая – 6 ч. Острейшая – 6 ч. Острая – 1 – 2 сут. Острая – 1 – 2 сут. Подострая – 1 мес. Подострая – 1 мес. Рубцовая – 1 год Рубцовая – 1 год

ЭКГ стадии ОИМ

ЭКГ – не окончательно формулирует диагноз ОИМ ! Для диагноза надо: Для диагноза надо: –Клиника, –Биохимия, –ЭКГ Примеры: Примеры: –На ЭКГ ишемия, но диагноз ОИМ, –На ЭКГ повреждение, но только + ВЭМ

ОКС

Биохимия при ОИМ

Где искать повреждение? Точка j (конец QRS) Точка j (конец QRS) Точка j + 80 мс Точка j + 80 мс

Типы ЭКГ реакций ВЭМ

Быстрая косовосходящая

Типы ЭКГ реакций ВЭМ Минимальная депрессия

Типы ЭКГ реакций ВЭМ Медленная косовосходящая

Типы ЭКГ реакций ВЭМ Горизонтальная

Типы ЭКГ реакций ВЭМ Косонисходящая

Типы ЭКГ реакций ВЭМ Элевация

Типы ЭКГ реакций ВЭМ Элевация с Q

Типы ЭКГ реакций ВЭМ ?

ЭКГ СИНДРОМЫ: Нарушения ритма Нарушения ритма Нарушения проводимости Нарушения проводимости Ишемия, повреждение, некроз Ишемия, повреждение, некроз Гипертрофия Гипертрофия Синдром ранней реполяризации ЛЖ Синдром ранней реполяризации ЛЖ

Гипертрофии ЭКГ – очень косвенный метод! ЭКГ – очень косвенный метод! Более ценный метод выявления гипертрофии миокарда – ЭхоКГ! Более ценный метод выявления гипертрофии миокарда – ЭхоКГ!

Гипертрофия ЛП Р - mitrale

Гипертрофия ПП Р - pulmonale

Гипертрофия ЛЖ R в V 5, 6 R в V 5, 6 S в V 1, 2 S в V 1, 2 Поворот по часовой (ПЗ в V 4) Поворот по часовой (ПЗ в V 4) R V 5,6 + S V1 > 35 mm (> 40 лет) R V 5,6 + S V1 > 35 mm (> 40 лет) > 45 mm (до 40 лет) > 45 mm (до 40 лет) R V 5,6 > 25 mm R V 5,6 > 25 mm Поворот оси влево Поворот оси влево

Гипертрофия ЛЖ

Гипертрофия ПЖ R в V 1, 2 R в V 1, 2 S в V 5, 6 S в V 5, 6 R V 1 > 7 mm R V 1 > 7 mm R V 1 + S V 5, 6 > 10,5 mm R V 1 + S V 5, 6 > 10,5 mm + Три типа + Три типа

Гипертрофия ПЖ (три типа) rSR в V 1 rSR в V 1 qR в V 1 qR в V 1 S – тип (V 1 – V 6) S – тип (V 1 – V 6)

ЭКГ СИНДРОМЫ: Нарушения ритма Нарушения ритма Нарушения проводимости Нарушения проводимости Ишемия, повреждение, некроз Ишемия, повреждение, некроз Гипертрофия Гипертрофия Синдром ранней реполяризации ЛЖ Синдром ранней реполяризации ЛЖ

СРР Элевация ST выпуклостью вниз Элевация ST выпуклостью вниз Зазубрина в конце QRS Зазубрина в конце QRS Уменьшение S в левых грудных отведениях Уменьшение S в левых грудных отведениях

Наводки на ЭКГ 50 Гц 50 Гц Движение и/или дрожание больного Движение и/или дрожание больного Прикосновение другого человека к контактам Прикосновение другого человека к контактам

ЭКГ в динамике Сравнить все пункты, включая синдромы, с предыдущими ЭКГ: Сравнить все пункты, включая синдромы, с предыдущими ЭКГ: –P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж –Источник ритма –Регулярность ритма (пр. или непр.) –ЧСС (ЧСЖ) –Положение ЭОС (сагиттальная ось) –ЭКГ синдромы Нарушения ритма Нарушения ритма Нарушения проводимости Нарушения проводимости Ишемия, повреждение, некроз Ишемия, повреждение, некроз Гипертрофия Гипертрофия Синдром ранней реполяризации ЛЖ Синдром ранней реполяризации ЛЖ Динамика ОИМ Динамика ОИМ

Описание ЭКГ – НЕ постановка клинического диагноза ! Однако, некоторые клинические ситуации необходимо учитывать, анализируя комплекс увиденных отклонений и синдромов

Отдельные особые ситуации требующие анализа Легочное сердце Легочное сердце Перикардиты Перикардиты Миокардит Миокардит Миокардиодистрофии (не путать с КМП) Миокардиодистрофии (не путать с КМП) Гипо-, гипер- К+, Са++ Гипо-, гипер- К+, Са++ Дигоксин и другие гликозиды Дигоксин и другие гликозиды Особенности детской ЭКГ Особенности детской ЭКГ Пороки сердца Пороки сердца

Легочное сердце Q III – S I Q III – S I Элевация ST (субэпи повреждение) – III, aVF, V 1, 2 Элевация ST (субэпи повреждение) – III, aVF, V 1, 2 Отрицательный Т (субэпи ишемия) – III, aVF, V 1, 2 Отрицательный Т (субэпи ишемия) – III, aVF, V 1, 2 Депрессия ST (субэндо повреждение) – I, aVL, V 5, 6 (возможно реципрокно) Депрессия ST (субэндо повреждение) – I, aVL, V 5, 6 (возможно реципрокно) Блокада правой ножки пучка Гиса Блокада правой ножки пучка Гиса Гипертрофия правого предсердия (P-pulm) Гипертрофия правого предсердия (P-pulm) Быстрая обратная динамика Быстрая обратная динамика

Перикардиты Элевация ST (субэпи повреждение) во многих отведениях Элевация ST (субэпи повреждение) во многих отведениях Но, НЕТ Q ! Но, НЕТ Q ! Снижение вольтажа (экссудат) Снижение вольтажа (экссудат) Динамика: элевацию через несколько дней сменяет отрицательный Т (субэпи ишемия) во многих отведениях Динамика: элевацию через несколько дней сменяет отрицательный Т (субэпи ишемия) во многих отведениях

Аневризма сердца Застывшая ЭКГ динамика (элевация ST, субэпи повреждение) ~ 1 месяц Застывшая ЭКГ динамика (элевация ST, субэпи повреждение) ~ 1 месяц

Миокардит Специфических проявлений НЕТ !!! Специфических проявлений НЕТ !!! Помойная яма в кардиологии… Помойная яма в кардиологии… Разнообразие нарушений ритма и проводимости Разнообразие нарушений ритма и проводимости –Чаще И над-, И желудочковые ЭКСТРАСИСТОЛЫ Но: БОРРЕЛИОЗ – АВ блокады! Но: БОРРЕЛИОЗ – АВ блокады!

Миокардиодистрофии Алкогольная Алкогольная –Аритмии (тахи, экстра, ФП) –Депрессия ST (субэндо поврежд) –Р-pulmonale –Различные изменения Т (+, -, 0) Тиреотоксическая Тиреотоксическая –Тахикардия (в т.ч. ФП) –Р-mitrale –Различные изменения Т (+, -, 0) Дисгормональная (климакс) Дисгормональная (климакс) –Различные изменения Т (+, -, 0) –Иногда ЭКГ нормализуется при пробах с К или БАБ

Гипо-, гипер- К+, Са++ Гипо-Гипер- Калий 1. Депрессия ST 2. Различные изменения Т (+, -, 0) 3. Удлинение QT 4. Появление U 5. Желудочковые аритмии 1. Готические Т (высокие) 2. Укорочение QT 3. Замедление проводимости (т.е. бради-, блокады) Кальций То же, но без изменений Т, ST

Этиология гипокалиемии С-м Кона С-м Кона С-м Кушинга С-м Кушинга Прием стероидов Прием стероидов Прием сердечных гликозидов Прием сердечных гликозидов Употребление алкоголя Употребление алкоголя

Передозировка сердечных гликозидов Желудочковые нарушения ритма (в т.ч. аллоритмированные) Желудочковые нарушения ритма (в т.ч. аллоритмированные) Брадикардии и блокады Брадикардии и блокады Корытообразное ST Корытообразное ST Двуфазный или отрицательный ассиметричный Т Двуфазный или отрицательный ассиметричный Т

Особенности детской ЭКГ ЧСС зависит от возраста ЧСС зависит от возраста Допустимы высокие Т в грудных отведениях Допустимы высокие Т в грудных отведениях ПБПравойНПГ – показание к ЭхоКГ (риск врожд. порока) ПБПравойНПГ – показание к ЭхоКГ (риск врожд. порока) У детей нет «Нормы», они – растут!!! У детей нет «Нормы», они – растут!!! ВозрастЧСС До 10 сут 140 – 120 До 1 года ~ 120 До 3 лет 120 – 105 До 7 лет 105 – 100 До 12 лет 100 – 80 До 16 лет 80 – 60

Пороки сердца Очень косвенная оценка (гипертрофии, перегрузка, блокады ножек) Очень косвенная оценка (гипертрофии, перегрузка, блокады ножек) Оптимальные методы верификации порока – ЭхоКГ, допплер, вентрикулография, КТ, ЯМРТ Оптимальные методы верификации порока – ЭхоКГ, допплер, вентрикулография, КТ, ЯМРТ

Ваше ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вот здесь Вы можете дать волю фантазии и написать Ваши лирические рассуждения по поводу увиденного. Вот здесь Вы можете дать волю фантазии и написать Ваши лирические рассуждения по поводу увиденного. Например: острейшая стадия ОИМ (а не субэпикардиальное повреждение в отведениях характеризующих боковую стенку ЛЖ) Например: острейшая стадия ОИМ (а не субэпикардиальное повреждение в отведениях характеризующих боковую стенку ЛЖ)

Интерпретация ЭКГ P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж Источник ритма Источник ритма Регулярность ритма (пр. или непр.) Регулярность ритма (пр. или непр.) ЧСС (ЧСЖ) ЧСС (ЧСЖ) Положение ЭОС (сагиттальная ось) Положение ЭОС (сагиттальная ось) ЭКГ синдромы ЭКГ синдромы –Нарушения ритма –Нарушения проводимости –Ишемия, повреждение, некроз –Гипертрофия –Синдром ранней реполяризации ЛЖ ЭКГ в динамике ЭКГ в динамике Трактовка отдельных клинических ситуаций Трактовка отдельных клинических ситуаций Заключение (Ваши лирические рассуждения) Заключение (Ваши лирические рассуждения)