у лиц молодого возраста

Этиология инсульта у значительной части больных молодого возраста отличается от этиологии инсульта у больных старших возрастных групп и часто остается невыясненной, что имеет значение для проведения квалифицированной профилактики повторных инсультов. Недостаточно разработан алгоритм обследования больных с инсультом молодого возраста. Велико медико-социальное значение изучения инсульта у лиц, находящихся в самом расцвете сил, в репродуктивном возрасте, часто на высоте творческого и профессионального взлета. Достаточная частота инсульта в молодом возрасте, которая колеблется, по данным разных исследователей, от 2,5 до 10% всех инсультов в исследуемой популяции.

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) представляют собой одну из самых актуальных проблем современной медицины. Ежегодно НМК регистрируются у 6 млн человек в мире, у тыс. в США, свыше 450 тыс. в России, около 175 тыс. в Украине, летальность при этом в острой стадии составляет около %. Показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний в Украине является одним из самых высоких в мире, в несколько раз выше, чем в других странах Европы, и имеет тенденцию к дальнейшему повышению и «омоложению». Недостаточно учитываются ранние формы НМК, не всегда в поле зрения практического врача оказываются преходящие церебральные ишемии («немые» инсульты), а терминологическая разноречивость еще более затрудняет суждения о частоте мозговых сосудистых нарушений.

По данным мультивариантного регрессионного анализа у пациентов молодого возраста были установлены следующие причины, наиболее влияющие на развитие инсультов: аномалии цереброваскулярной системы; диссекция ; кардиальная патология ; атеросклероз ; гипертензия ; дефекты коагуляции ; интоксикации; интракраниальные опухоли ;другие причины,в том чисте наследственная предрасположенность.

1.Цереброваскулярные аномалии

аневризмы.

1. Геморрагический тип течения заболевания – в 50 – 70 % случаев. Для этого типа течения характерно наличие у больного артериальной гипертензии, небольшой размер узла мальформации, дренаж её в глубокие вены, а также АВМ задней черепной ямки. Картина субарахноидального кровоизлияния наблюдается у 52 % больных. У 47% пациентов возникают осложненные формы кровоизлияния: с формированием внутримозговых (38%), субдуральных (2%) и смешанных (13%) гематом, гемотомпанада желудочков развивается у 47%.

2. Торпидный тип течения, характерен для больных с АВМ больших размеров, локализацией её в коре, кровоснабжение ветвями средней мозговой артерии. Судорожный синдром ( у 26 – 67% больных с АВМ ) Кластерные головные боли. Прогрессирующий неврологический дефицит.

Спонтанная диссекция артерий (ДЦА) выявляется, в 10-20% случаев инсульта у больных молодого возраста. Артериальная диссекция является результатом продольного надрыва сосудистой стенки с образованием гематомы в зоне. Особенность интрацеребральной диссекции – присоединение геморрагического компонента и более частое (до 23%) развитие субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва расслаивающих аневризминтимы-медиа.

Артериальная диссекция (расслоение) считается важной причиной развития инсульта у детей и лиц молодого возраста. Диссекция может возникнуть как вследствие травмы, так быть и спонтанной: расслоение при других факторах риска (соединительнотканная недостаточность, фибромышечная дисплазия).

Типичные проявления артериальной диссекции – боли в области передней или задней поверхности шеи, лица, головы на стороне поражения, которые наблюдаются у 64-74% больных; неполный синдром Горнера – у 28-41%; пульсирующий шум в ушах, парезы черепных нервов и другие локальные неврологические симптомы отмечены в 8-30,6% случаев. Среди черепных нервов наиболее часто поражаются IX-XII пары, однако описаны парезы глазодвигательных и лицевого нервов.

синдром моия-моия идиопатический,симптоматический; артериосклероз (прогерия) ; васкулиты; болезнь Кавасаки; болезнь Бехчета; системная красная волчанка; узелковый периартериит; синдром Снеддона антифосфолипидассоцированный церебральный васкулит

Повышение АД является фактором риска как для ишемических, так и для геморрагических инсультов. У лиц с АД выше 160/90 мм рт. ст. и у пациентов, у которых этот показатель превышает 200/120 мм рт. ст., риск развития инсульта увеличивается соответственно в 4 и в 13 раз.

Одной из основных причин развития инсульта у пациентов молодого возраста является патология сердца.Основными источниками тромбообразования при кардиоэмболическом инсульте являются патологии камер и клапанов сердца, парадоксальная кардиальная эмболия.

аритмии (идиопатические и постмиокардитические); фибрилляция предсердий; бактериальный эндокардит (острый или подострый); ревмокардит; врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево; пролапс митрального клапана; слабость синусового узла; миокардит.

Одной из частых причин ИИ у пациентов молодого возраста являются гематологические нарушения. К ним относятся заболевания, для которых характерна гиперкоагуляция

недостаточность антитромбина III; нарушение синтеза фибриногена; резистентность к активированному протеину С; нарушение фибринолитической системы; недостаточность протеина C и S; Тромбоцитопении,тромбоцитопатии; Эритремия,полицитэмия; И др.

Всего 2362 человека (795 женщин, 1567 мужчин). Возраст больных от 18 до 50 лет, преимущественно 35–50 лет (78 %). Ишемический инсульт (ИИ) диагностирован у 1645 чел., геморрагический инсульт (ГИ) у 532 чел., суб­ арахноидальное кровоизлияние (САК) у 185 (его этиология: гипертоническая болезнь 153 чел., артериовенозные мальформации 7 чел., аневризмы 25 чел.). Диагностированы следующие подвиды ишемических инсультов: атеротромбоз 50 %, кардиоэмболический 36 %, лакунарный 9 %, гемодинамический 5 %, гемореологический 2 %, метаболический 1 %.

В основе патогенеза АТИ лежит или острая окклюзия (тромбоз) в области атеросклеротической бляшки, или артерио- артериальная эмболия из нестабильной распадающейся бляшки. АТИ связан, как правило, с патологией магистральных артерий головы (МАГ) – внутренней сонной или позвоночной артерией. У лиц молодого возраста встречается реже,чем у пожилых.

В основе ГДИ лежит сочетание двух неблагоприятных факторов: наличие выраженного стеноза, или «немой» окклюзии, или перегиба, или сдавления одной из магистральных артерий головы (реже мозговой артерии) в сочетании с нарушением системной гемодинамики в результате резкого падения АД, уменьшения минутного объема сердца или резкой кровопотери.

Эмболия из сердца возникает или в результате внутрикамерного образования эмбола в сердце ( мерцательная аритмия, аневризма межжелудочковой перегородки, постинфарктный кардиосклероз- частая патология для лиц пожилого возраста), или вследствие клапанной патологии (ревматический или бактериальный эндокардит, пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок, искусственные клапаны-более характерно для молодых).

В большинстве случаев в основе ЛИ лежит деструкция стенок (фибриноидный некроз, гиалиноз) мелких артерий (диаметром мкм) с их сужением или полной закупоркой, возникающей в результате длительно существующей артериальной гипертонии с резкими колебаниями АД

одна из причин которого-эритремия (болезнь Вакеза) – опухолевое заболевание кроветворной системы – может стать причиной развития ИИ, чаще у лиц молодого возраста. Для ИИ при эритремии характерно нарастание очаговой неврологической симптоматики в течение нескольких дней – реже недель и даже месяцев.

мозговые инсульты чаще встречаются при рождении и в течение первого года жизни, а в возрасте до 5 лет их частота больше, чем у детей 5-14 лет. Однако нарушения мозгового кровообращения у детей встречаются значительно чаще, чем считается. Учитывая, что у большого количества детей чаще встречаются упорные головные боли, необъяснимые обморочные состояния и другие формы церебральной сосудистой неполноценности, проблемы детской цереброваскулярной патологии заслуживают самого пристального внимания и тщательного изучения.

1) Нейровизуализационное исследование (компьютерная или магнитно-резонансная томография) для выяснения характера инсульта (ИИ ли ГИ), локализации и размеров очага поражения. 2) Исследование состояния МАГ, интракраниальных и мозговых сосудов с помощью ультразвуковых методов, а при необходимости с применением рентгеноконтрастной ангиографии для выяснения наличия стеноза или окклюзии, или деформации артерии, характера атеросклеротической бляшки. 3)Исследование состояния сердца, часто являющегося источником эмболии: ЭКГ, эхокардиография, при необходимости – холтеровское мониторирование ЭКГ.

Общей особенностью проявления инсульта в старшей возрастной группе детей является остро развившаяся гемиплегия, которая нередко сопровождается нарушением полей зрения и расстройствами речи. Во время ИИ повышается артериальное давление, усиливается головная боль. У детей младшего возраста болезнь чаще проявляется общемозговыми симптомами (рвотой, судорогами, комой и выходом из этого состояния в виде гемиплегии и афазии). У детей с кровоизлияниями в головной мозг в остром периоде заболевания отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. На ЭЭГ отмечаются межполушарная асимметрия, низкоамплитудный α-ритм. На РЭГ определяется сосудистая дистония с тенденцией к гипертонусу и венозному застою в бассейне нарушения мозгового кровообращения.

4) Контроль АД в течение дня, желателен суточный мониторинг АД. 5) Определение содержания липидов и глюкозы крови. 6) Определение состояния свертывающей системы и реологических свойств крови.

Если проведенные исследования не позволяют выяснить причину ИИ (а это наблюдается у 50-60% больных ИИ молодого возраста), необходимо провести дополнительные исследования :

Исследование крови на ревматические пробы, на содержание антител к фосфолипидам ( волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и др.), гомоцистеина, естественных антикоагулянтов ( протеинов С и S, антитромбина III). Проанализировать картину периферической крови для исключения эритремии, для которой характерно повышение содержания эритроцитов до 6-9 млн, повышения гемоглобина, у части больных гранулоцитоз до 20 тыс. и тромбоцитоз до 0,5-2,5 млн. При подозрении на диссекцию ( расслоение ) стенки одной из магистральных артерий головы или мозговой артерии не ограничиваться ультразвуковым исследованием сосудов, а провести рентгеноконтрастную или МР - ангиографию.