Обострение ХОБЛ

Частота обострений в год Исследования ISOLDE, EUROSCOP, Copenhagen City Lung Study Частота развития обострений ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания ОФВ 1, Л Burge & Wedzicha. Eur Respir J Suppl 2003; 41: 46s-53s

Клиническое течение ХОБЛ: последствия обострений Обострения Увеличение смертности и госпитализаций, связанных с обострениями Рост стоимости медицинской помощи и прямых затрат Снижение качестважизни, связанного со здоровьем Ускоренное снижение ОФВ 1 ХОБЛ

Согласно прогнозам, к 2020 году ХОБЛ окажется на третьем месте среди наиболее значимых причин смерти Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:1498–1504. Ишемическая болезнь сердца Сердечно-сосудистые заболевания Инфекции нижних дыхательных путей Расстройства пищеварения Перинатальная патология ХОБЛ Туберкулез Корь Дорожно-транспортные происшествия Рак легки х Ишемическая болезнь сердца Сердечно-сосудистые заболевания ХОБЛ Инфекции нижних дыхательных путей Рак легких Дорожно-транспортные происшествия Туберкулез Рак желудка ВИЧ Суицид 1 ое 2 ое 3е3е 4е4е 5е5е 6е6е 7е7е 8е8е 9е9е 10 е

Госпитализируемые пациенты с обострением ХОБЛ: Смертность – 10% Смертность – 10% ИВЛ – 40% ИВЛ – 40%

Обострение ХОБЛ (рабочая группа специалистов по болезням легких США и Европы) Относительно длительное (не менее 24 час) ухудшение состояния пациента, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности клинических проявлений, характеризующееся острым началом и требующее изменения обычной схемы лечения. Относительно длительное (не менее 24 час) ухудшение состояния пациента, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности клинических проявлений, характеризующееся острым началом и требующее изменения обычной схемы лечения.

Причины обострения ХОБЛ: Инфекционные факторы: бактериальные и вирусные инфекции 50 – 60% Неинфекционные факторы: атмосферные поллютанты; застой в малом круге кровообращения; ТЭЛА, бронхоспазм; ятрогенные причины.

Наиболее часто встречающиеся респираторные патогенные микроорганизмы при обострении ХОБЛ патогены Частота (%) Haemophilus influenzae 20 – 54% Streptococcus pneumoniae 10 – 25% Moraxella catarrhalis 10 – 30% Enterobacteriaceae < 10% Pseudomonas aeruginosa 4 – 15 % Staphylococcus aureus < 5 % Mycoplasma pneumoniae < 1% Chlamydia pneumoniae < 1% Klebsiella pneumoniae < 1 % Вирусы 20 – 35 %

Классические признаки обострения ХОБЛ: Диспноэ (усиление одышки) Увеличение количества мокроты Увеличение степени гнойности мокроты

Оценка больных с обострением ХОБЛ: РСО2, РаСО2, рН и уровень бикарбонатов НСО Газовый анализ артериальной крови: РСО2, РаСО2, рН и уровень бикарбонатов НСО Рентгенография грудной клетки Функциональные тесты: ФВД; оценка функции дыхательных мышц: MIP, MEP. Лабораторные данные

Классификация тяжести обострения ХОБЛ ТяжестьКритерии Легкая Обострение требует лечения антибиотиками, но не системными ГКС; если анализ газового состава крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН. Средняя Обострение требует лечения системными ГКС и антибиотиками; если анализ газового состава крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН. Тяжелая ОДН 1 типа, с гипоксемией, но без гиперкапнии : Р а О 2

Показания к госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ в стационар: Значительное усиление клинических проявлений (внезапное развитие одышки в покое); Значительное усиление клинических проявлений (внезапное развитие одышки в покое); Обострение у пациента с ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ1

Показания к госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ в ПИТ: Тяжелая одышка, не поддающаяся начальному экстренному лечению; Тяжелая одышка, не поддающаяся начальному экстренному лечению; Нарушение сознания (оглушение, кома); Нарушение сознания (оглушение, кома); Персистирующая или прогрессирующая гипоксемия ( РаО2 70 мм.рт.ст.) и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН 70 мм.рт.ст.) и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН < 7,3) несмотря на кислородотерапию или и неинвазивную вентиляию легких.

Терапия обострения ХОБЛ Бронходилататоры 2 -агонисты Антихолинергики Теофиллины (?) Кортикостероиды Антибиотики Контролируемая О 2 -терапия Респираторная поддержка GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176:

Терапия обострения ХОБЛ Бронходилататоры – препараты первой линии лечения. GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176:

РаО 2 мм Hg Ипр 2 -аг ЧСС мин р < 0.05 р= NSp < 0.01 Ипр 2 -аг Обострение ХОБЛ: -агонисты или антихолинергики? Karpel et al. Chest 1991; 98: р <

1 время после ингаляции, часы 23456Исходно Braun SR et al. Am J Med 1989; 91: ИпратропиумСальбутамол Плацебо ОФВ 1 (L) Бронхолитическая активность ипратропиума и сальбутамола у больных ХОБЛ

MISTRAL: влияние Спиривы на число обострений у больных ХОБЛ Все обостренияУмеренные/тяжелые обострения Число обострений на пациента в год Тиотропий (n=497) Плацебо (n=506) 35%Снижение* 36%Снижение* *p

Бета – адреномиметики. Сальбутамол 2,5 мг (или фенотерол 1,0 мг) через небулайзер или сальбутамол 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи ДАИ каждые 4-6 час в течение первых час лечения или до стабилизации клинической картины.

Преимущества комбинированной терапии ипратропий/ 2 -агонист Беродуал ипратропийфенотерол ипратропийсальбутамол Влияние препаратов на различные отделы бронхов Влияние препаратов на различные отделы бронхов Различная продолжительность действия Различная продолжительность действия Аддитивное действие препаратов Аддитивное действие препаратов Меньшее число побочных эффектов Меньшее число побочных эффектов

*р=0.010 **р=0.015 Евд, л Исходно1 час1 сутки3 суток7 суток * ** Изменение показателя Е ВД у больных с обострением ХОБЛ при терапии сальбутамолом и сальбутамолом/ипратропием Терапия сальбутамолом (n=24) Терапия сальбутамолом/ипратропием (n=26) Авдеев и кол. Пульмонология 2007; 3: 56-65

Выбор системы доставки зависит от дозы препаратов, способности больного пользоваться устройством, доступных ресурсов для наблюдения за проводимой терапией При тяжелом обострении ХОБЛ пациенты часто не могут правильно выполнять маневры, что делает необходимым использование небулайзеров Системы доставки ингаляционной терапии при обострении ХОБЛ

Теофиллин при обострении ХОБЛ: Слабый бронхорасширяющий эффект Слабый бронхорасширяющий эффект Небольшая широта терапевтического действия Небольшая широта терапевтического действия Выраженные побочные эффекты Выраженные побочные эффекты Являются препаратами второй и третьей линии Являются препаратами второй и третьей линии Исследований, посвященных изучению теофиллинов мало.

Пропорция больных Дни в стационаре Плацебо Аминофиллин Duffy et al. Thorax 2005; 60: 713 N=80 влияние на время госпитализации Метилксантины при обострении ХОБЛ: эффективность

ВЫВОДЫ: Бронхолитическая терапия при обострении ХОБЛ Короткодействующие ингаляционные бета-агонисты (уровень доказательности А). Короткодействующие ингаляционные бета-агонисты (уровень доказательности А). При отсутствии эффекта + антихолинергические препараты. При отсутствии эффекта + антихолинергические препараты. Метилксантины (в/в) – препараты второго ряда, при неадекватном или недостаточном ответе короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности В). Метилксантины (в/в) – препараты второго ряда, при неадекватном или недостаточном ответе короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности В).

Системные глюкокортикостероиды являются эффективными препаратами при обострении ХОБЛ. Они сокращают время восстановления и более быстро восстанавливают показатели ФВД (Уровень A) GOLD Workshop Report Лечение обострения ХОБЛ GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176:

Davies, Lancet Исходно Д 1 Д 2 Д3Д3Д4Д4 Д 5 Время % изменения ОФВ 1 после бронхолитика ГКС Плацебо Д 0 Д 1 Д 2Д 3 Неделя 2 Неделя 8 Неделя 26 ОФВ 1 (л) Плацебо ГКС Niewohner, NEJM 1999 Системные ГКС при обострении ХОБЛ

Глюкоза крови у больных с обострением ХОБЛ на фоне терапии преднизолоном, будесонидом и плацебо N=141 Gunen et al. Eur Respir J 2007; 30: Нет ГКС Преднизолон 40 мг/с в/в Будесонид 6 мг/с неб глюкоза (мг/дл) исходно24 часа72 часа7 дней10 дней Время во время госпитализации

ВЫВОДЫ: ГКС Как добавление к бронхолитической терапии, в/в или per os (уровень доказательности А). Как добавление к бронхолитической терапии, в/в или per os (уровень доказательности А). per os 30 – 40 в течение 7 – 10 дней (уровень доказательности А). per os 30 – 40 в течение 7 – 10 дней (уровень доказательности А).

Гнойная мокрота (+ одышки/ объема мокроты) Тяжелое обострение (ОДН, показания к НВЛ/ИВЛ) Повышение уровня биомаркеров (анализ крови, СРБ). Когда назначать антибиотики?

Стратификация по группам пациентов с обострением ХОБЛ, нуждающихся в лечении антибиотиками (АБ) ГруппаопределениеВозбудители Группа А Легкое обострение, нет факторов риска неблагоприятного исхода H. infuenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Chlamydya pneumoniae Вирусы Группа Б Умеренно обострение с факторами риска неблагоприятного исхода Группа А + наличие резистентных микроорганизмов (вырабатывающих беталактамазу), энтеробактерии Группа В Тяжелое обострение с факторами риска инфекции P. aeroginosa Группа Б + P. aeroginosa

Факторы риска неблагоприятного исхода: Наличие сопутствующих заболеваний Наличие сопутствующих заболеваний Тяжелая форма ХОБЛ Тяжелая форма ХОБЛ Частые обострения – более 3 раз в год Частые обострения – более 3 раз в год Применение антибактериальных препаратов в последние 3 месяца Применение антибактериальных препаратов в последние 3 месяца

Лечение антибиотиками (АБ) при обострениях ХОБЛ ГруппаПероральная терапия (эмпирическая) Альтернативная пероральная терапия (эмпирическая) Внутривенная терапия (эмпирическая) Группа А Пациентам с единственным главным симптомом не назначают АБ При показаниях: Бета-лактам (пенициллин, ампициллин/амоксициллин) Тетрациклин Триметоприм/сульфаметоксоз ол Бета-лактам/ингибитор бета- лактомаз : ко-амоксиклав Макролиды :азитромицин, кларитромицин,рокситромицин Цефалоспорины 2-3 поколения Кетолиды (телитромицин) Группа Б Бета-лактам/ингибитор бета- лактомаз : ко-амоксиклав Фторхинолоны:левофлоксацин, моксифлоксацин Бета-лактам/ингибитор бета- лактомаз : ко-амоксиклав, ампициллин/сульбактам Цефалоспорины 2-3 поколения Фторхинолоны:левофлоксацин, моксифлоксацин Группа В Пациентам с риском инфекции Pseudomonas: Фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин – высокие дозы Фторхинолоны: ципрофлоксацин. Левофлоксацин – высокие дозы Бета-лактам с активностью против P.aeruginosa

Цель: снижение смертности и уменьшение симптомов болезни. 1.Неинвазивная интермиттирующая вентиляция (НИВ) 2.ИВЛ Вентиляционное пособие у больных с обстрением ХОБЛ

SaO 2 < 90% или РаО 2 < 60 мм рт.ст. Показания к О 2 -терапии у больных ХОБЛ

Респираторная поддержка без использования искусственных дыхательных путей (ИТ/ ТС) Неинвазивная вентиляция легких

Показания в НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН (как минимум, наличие 2 критериев) Тяжелая одышка, использование вспомогательных мышц, абдоминальный парадокс ЧД > 25 дыханий/мин Умеренный/выраженный ацидоз (pH 45 mmHg) Тяжелая гипоксемия (PaO 2 /FiO 2 < 200 mmHg) Mehta & Hill. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:

Lightowler et al. BMJ 2003; 326:185 Эффективность НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН Эффективность НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН

НВЛ – является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных с ХОБЛ. (уровень доказательности А). Вывод:

Показания в ИВЛ у больных ХОБЛ Непереносимость НИВ. Тяжелая одышка, использование вспомогательных мышц, абдоминальный парадокс ЧД > 35 дыханий/мин Жизнеугрожающая гипоксемия Тяжелый ацидоз (pH 45 mmHg) Остановка дыхания Сердечно-сосудистые осложения Другие осложнения (сепсис, пневмония, ТЭЛА, массивный плевральный выпот)

Респираторная поддержка при ОДН у больных ХОБЛ По мере возможностей необходимо избегать ИВЛ. Aлгоритм респираторной поддержки: Носовая маска Лицевая маска НВЛ Инвазивная ИВЛ НВЛСпонтанное дыхание Отлучение

Алгоритм лечения обострения ХОБЛ: Начать или усилить бронхолитическую терапию. Рассмотреть возможность применения антибиотиков Повторная оценка состояния через несколько часов. Прекращение обострения или улучшение клинических признаков и симптомов. Продолжить лечение. Уменьшить терапию, когда будет возможно. Пересмотреть долгосрочный план лечения.Обострение сохраняется, улучшения нет.Добавить системные (таблетированные ГКС)Повторная оценка состояния через несколько часовУхудшение клинических признаков и симптомовГоспитализация

Лечение ХОБЛ в отделении: Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки. Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки. Назначить управляемую кислородотерапию и повторить измерение газов артериальной крови через мин. Назначить управляемую кислородотерапию и повторить измерение газов артериальной крови через мин. Бронхолитики: Бронхолитики: 1. Увеличить дозу и/или частоту приема 2. Комбинация 3. Спейсеры или небулайзеры 4. Рассмотреть возможность в/в использования аминофиллина, если необходимо. Добавить ГКС per os или в/в. Добавить ГКС per os или в/в. Антибиотики per os или в/в. Антибиотики per os или в/в. Рассмотреть возможность ИВЛ. Рассмотреть возможность ИВЛ.