Эндоскопия в диагностике опухолей поджелудочной железы, БДС и протоков. Гриб Л.П.

Роль эндоскопии в диагностике опухолей поджелудочной железы, БДС и протоков распределена в основном между дуоденоскопией, ЭРХПГ, лапароскопией, холедохоскопией и эндосоноскопией. Уделим внимание тем методам, которые позволяют выявить онкозаболевания pancreas, БДС и протоков на более ранних стадиях, дающих шанс радикальному лечению, а вместе с ним и пациентам на продление жизни.Роль эндоскопии в диагностике опухолей поджелудочной железы, БДС и протоков распределена в основном между дуоденоскопией, ЭРХПГ, лапароскопией, холедохоскопией и эндосоноскопией. Уделим внимание тем методам, которые позволяют выявить онкозаболевания pancreas, БДС и протоков на более ранних стадиях, дающих шанс радикальному лечению, а вместе с ним и пациентам на продление жизни.

Опухоли билиарнопанкреатодуоденальной зоны встречаются в любом возрасте, но: чаще у мужчин,чаще у мужчин, чаще старше 40 лет,чаще старше 40 лет, чаще злокачественные,чаще злокачественные, каждый 2-й из заболевших куриткаждый 2-й из заболевших курит

К опухолям данной зоны относятся: опухоли 12п.кишки ( в том числе растущие в области БДС)опухоли 12п.кишки ( в том числе растущие в области БДС) истинные опухоли БДС (не из призматического эпителия 12п.кишки)истинные опухоли БДС (не из призматического эпителия 12п.кишки) опухоли поджелудочной железыопухоли поджелудочной железы опухоли желчного пузыряопухоли желчного пузыря опухоли желчных протоковопухоли желчных протоков

Доброкачественные опухоли этой зоны встречаются редко, а процентное соотношение злокачественных по сводным данным распределяется следующим образом: Neo duodenum 10-13%Neo duodenum 10-13% Neo p.Fateri 13-15%Neo p.Fateri 13-15% Neo pancreas 65 %( Rus) -77%(Jap)Neo pancreas 65 %( Rus) -77%(Jap) Neo v. fellea 4-6%Neo v. fellea 4-6%

Neo pancreas по сводным данным занимает 4-е место среди онкологических заболеваний.Neo pancreas по сводным данным занимает 4-е место среди онкологических заболеваний. Локализация Neo поражений в поджелудочной железе -Локализация Neo поражений в поджелудочной железе - в головке -55%в головке -55% в теле-30%в теле-30% в хвосте-15%в хвосте-15%

Neo БДС ( или собственно соска ) по отношению роста к ампуле снаружи ампулы – 60%снаружи ампулы – 60% внутри ампулы ( истинные опухоли БДС) – 30%внутри ампулы ( истинные опухоли БДС) – 30% терминальных отделов желчных и панкреатических протоков – 8-10%терминальных отделов желчных и панкреатических протоков – 8-10%

Neo заболевания головки поджелудочной железы, БДС и дистального отдела холедоха имеют много общего в клинической картине, методах обследования и лечения, поэтому клиницисты рассматривают их в одной группе.Neo заболевания головки поджелудочной железы, БДС и дистального отдела холедоха имеют много общего в клинической картине, методах обследования и лечения, поэтому клиницисты рассматривают их в одной группе.

По сводным данным злокачественные опухоли этой группы диагностируются: в 1-й стадии до 5%в 1-й стадии до 5% во второй стадии до 16-20%во второй стадии до 16-20% в 3-й стадии до 50%в 3-й стадии до 50% в 4-й стадии до 35%в 4-й стадии до 35% 5-летняя выживаемость у всех оперированных больных этой локализации составляет примерно 1% (Marie E.Wood, Paul A.Bunn)

В Японии за 1987 год среди 3610 больных выявлены : в 1-2 стадии – 28%в 1-2 стадии – 28% в 3-й стадии до 50%в 3-й стадии до 50% в 4-й стадии 15-17%в 4-й стадии 15-17% Выявляемость прямо пропорциональна применяемости ЭРХПГ.

В настоящее время наиболее чувствительный метод диагностики Neo поражений поджелудочной железы, БДС и протоков - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Она дает всего 2,8% ложноотрицательных результатов.В настоящее время наиболее чувствительный метод диагностики Neo поражений поджелудочной железы, БДС и протоков - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Она дает всего 2,8% ложноотрицательных результатов.

ЭРХПГ Впервые данный метод стали применять в диагностике заболеваний поджелудочной железы в 1969 г. в Японии, в 1970 г. – в ФРГ, в 1972 г. – в СССРВпервые данный метод стали применять в диагностике заболеваний поджелудочной железы в 1969 г. в Японии, в 1970 г. – в ФРГ, в 1972 г. – в СССР К 1982г в клинике Шалимова А.А. было выполнено до 2000 ЭРХПГК 1982г в клинике Шалимова А.А. было выполнено до 2000 ЭРХПГ Основное применение метода - диагностика хронических заболеваний поджелудочной железы и механической желтухи, но не в острый периодОсновное применение метода - диагностика хронических заболеваний поджелудочной железы и механической желтухи, но не в острый период

ЭРХПГ По градации лечебных учреждений и в соответствии с уровнем их оснащения ЭРХПГ может выполняться во всех стационарах с развитой хирургией желчевыводящих путейПо градации лечебных учреждений и в соответствии с уровнем их оснащения ЭРХПГ может выполняться во всех стационарах с развитой хирургией желчевыводящих путей ЭРХПГ - это сочетанный метод диагностики. В состав бригады, выполняющей данное иследование входят: врач эндоскопист, одна или две медсестры эндоскопического отделения, врач рентгенолог, врач анестезиолог (при анестезии ч/з вены кисти)ЭРХПГ - это сочетанный метод диагностики. В состав бригады, выполняющей данное иследование входят: врач эндоскопист, одна или две медсестры эндоскопического отделения, врач рентгенолог, врач анестезиолог (при анестезии ч/з вены кисти)

ЭРХПГ Начало исследования утром. Накануне проводиться кожная проба на переносимость контраста и выбирается вариант премедикации.Начало исследования утром. Накануне проводиться кожная проба на переносимость контраста и выбирается вариант премедикации. Наиболее приемлемая премедикация: 1мл 0,1% метацина п/кожно1мл 0,1% метацина п/кожно 1-3 мл 2,5% бензогексония в/мышечно за 15 минут до ЭРХПГ.1-3 мл 2,5% бензогексония в/мышечно за 15 минут до ЭРХПГ.

ЭРХПГ Контрастные вещества : кардиотрасткардиотраст урографинурографин тразографтразограф омниопак и др.омниопак и др. Контрастные вещества высокой концентрации (68- 70%) требуют разведения 1:1 стерильным физ.раствором для обеспечения лучшего качества снимков, кроме того при концентрации контраста более 36-40% камни на R-граммах не видны.Контрастные вещества высокой концентрации (68- 70%) требуют разведения 1:1 стерильным физ.раствором для обеспечения лучшего качества снимков, кроме того при концентрации контраста более 36-40% камни на R-граммах не видны.

ЭРХПГ Общие важные требования до проведения ЭРХПГ : уточнение аллергоанамнеза,уточнение аллергоанамнеза, полный анамнез заболеваний гепатобилиарной системы,полный анамнез заболеваний гепатобилиарной системы, при заболевании сахарным диабетом ЭРХПГ возможна только после осмотра эндокринолога.при заболевании сахарным диабетом ЭРХПГ возможна только после осмотра эндокринолога.

Показания к проведению ЭРХПГ: 1.Заболевания поджелудочной железы (Neo, кисты, камни, хронический панкреатит) 2.Заболевания желчевыводящих путей (Neo, камни, холангиэктазии, врожденные кисты, дивертикулы, стриктуры) 3.Заболевания БДС 4.Механическая желтуха (дифференциальная диагностика, локализация и характер обтурации) 5.Дифференциальная диагностика постхолецистэктомического синдрома

Противопоказания к проведению ЭРХПГ 1.Те же, что и при ЭГДФС + 2.Непереносимость контрастных веществ 3.Острые воспаления желчных и панкреатических протоков 4.Острый гепатит 5.Заведомо известная деформация пилоробульбарного отдела ЖКТ 6.Парафатериальный дивертикул

Методика ЭРХПГ Начало - утром. 1.Обзорная R-грамма брюшной полости 2.Премедикация. 3.Подготовка рабочего места. 4.Поэтапное проведение эндоскопа с боковой оптикой в нисходящую ветвь 12п.кишки. 5.Поиск сосочка с визуальной оценкой устья. 6.Канюляция устья. 7.Контрастирование протоков с визуальной оценкой на мониторе. 8.Фиксирование данных на панкреатограмме и холангиограмме. 9.Извлечение катетера и эндоскопа. 10.Оценка полученных данных и заключение эндоскописта и рентгенолога.

Критерии нормы количество контраста для вирсунгограммы 5-7млколичество контраста для вирсунгограммы 5-7мл количество контраста для холангиограммы 20-40мл( не более 80мл)количество контраста для холангиограммы 20-40мл( не более 80мл) время выведения контраста из Вирсунгова протока от до 4-5 минутвремя выведения контраста из Вирсунгова протока от до 4-5 минут время выведения контраста из холедоха 7-8 минутвремя выведения контраста из холедоха 7-8 минут время выведения контраста из печеночных желчных путей минутвремя выведения контраста из печеночных желчных путей минут ширина панкреатического протока: в головке – 4 мм, в теле – 3 мм, в хвосте – ммширина панкреатического протока: в головке – 4 мм, в теле – 3 мм, в хвосте – мм ширина холедоха – 5-7 мм, общего печеночного - 3 ммширина холедоха – 5-7 мм, общего печеночного - 3 мм контуры протоков гладкие, тень однороднаяконтуры протоков гладкие, тень однородная

Варианты нормального положения панкреатического протока на вирсунгограмме: восходящее верхнеевосходящее верхнее восходящее среднеевосходящее среднее прямоепрямое нисходящее среднеенисходящее среднее нисходящее нижнеенисходящее нижнее Форма тени панкреатического протока может быть S- образной, петлеобразной или сочетать в себе варианты положения (восходяще-нисходящая)

Критерии патологии Группа больших признаков: дилятация протока( панкр.> 5 мм, холед.> 7мм, общий печен.>3мм)дилятация протока( панкр.> 5 мм, холед.> 7мм, общий печен.>3мм) деформациядеформация «цепи озер»«цепи озер» симптом двойного протокасимптом двойного протока стеноз проксимальной и дистальной части протокастеноз проксимальной и дистальной части протока нарушение оттока контраста из ж в п (цепи озер)нарушение оттока контраста из ж в п (цепи озер)

Критерии патологии Группа малых признаков изменение периметра протокаизменение периметра протока неоднородность заполнения контуровнеоднородность заполнения контуров нечеткость перехода расширений в сужениянечеткость перехода расширений в сужения замедление сбрасывания контраста > 5 минутзамедление сбрасывания контраста > 5 минут

Признаки злокачественного поражения pancreas с-м двойного протокас-м двойного протока блокада главного панкреатического протока (вид культи, булавы)блокада главного панкреатического протока (вид культи, булавы) стенозирование протокастенозирование протока сужение ветвейсужение ветвей аномалии разветвления (ветка с опавшими листьями)аномалии разветвления (ветка с опавшими листьями)

Оценка желчевыводящих путей Появление обратного тока контраста при перестановке катетера - признак опухоли холедохаПоявление обратного тока контраста при перестановке катетера - признак опухоли холедоха При холедохолитиазе во время введения контраста камни могут смещаться проксимально и это видно на мониторе. Камни имеют четко очерченные контуры.При холедохолитиазе во время введения контраста камни могут смещаться проксимально и это видно на мониторе. Камни имеют четко очерченные контуры. При камнях с полигональными контурами и при фиксированных камнях культя протока неполная, с всплывающими самостоятельно пузырьками с одинаковыми контурами.При камнях с полигональными контурами и при фиксированных камнях культя протока неполная, с всплывающими самостоятельно пузырьками с одинаковыми контурами. При стриктуре протока нет изъеденности, тень с гладкими контурами.При стриктуре протока нет изъеденности, тень с гладкими контурами.

Дуоденоскопия Как правило, ЭРХПГ предшествует дуоденоскопия и с нее начинается эндоскопическая дифференциальная диагностика первичных Neo поражений самой 12п.кишки,ее воспалительных инфильтратов первичного и вторичного происхождения и вторичных Neo поражений при врастании в 12п.кишку опухолей извне (чаще из поджелудочной железы).Как правило, ЭРХПГ предшествует дуоденоскопия и с нее начинается эндоскопическая дифференциальная диагностика первичных Neo поражений самой 12п.кишки,ее воспалительных инфильтратов первичного и вторичного происхождения и вторичных Neo поражений при врастании в 12п.кишку опухолей извне (чаще из поджелудочной железы). Если учесть, что в основном патология 12п.кишки встречается в луковице и нисходящей ветви, то осмотр этих зон должен проводиться при каждом исследовании. При определенном навыке современные гастроинтестинальные фиброскопы с прямым обзором позволяют осмотреть нисходящий отдел и зону БДС.Если учесть, что в основном патология 12п.кишки встречается в луковице и нисходящей ветви, то осмотр этих зон должен проводиться при каждом исследовании. При определенном навыке современные гастроинтестинальные фиброскопы с прямым обзором позволяют осмотреть нисходящий отдел и зону БДС.

Знание топографических взаимоотношений 12п.кишки с другими органами помогает дифференциальной диагностикеЗнание топографических взаимоотношений 12п.кишки с другими органами помогает дифференциальной диагностике Изменения в виде отдавливания, деформации, фиксированной инфильтрации передней стенки луковицы и верхне-горизонтальной ветви будут вторичным проявлением опухоли желчного пузыря. Здесь же могут быть и внутренние холецистодуоденальные свищи.Изменения в виде отдавливания, деформации, фиксированной инфильтрации передней стенки луковицы и верхне-горизонтальной ветви будут вторичным проявлением опухоли желчного пузыря. Здесь же могут быть и внутренние холецистодуоденальные свищи.

Медиальная стенка нисходящей ветви чаще вовлекается в процесс при опухоли головки поджелудочной железы. В нормальном состоянии медиальная стенка нисходящей ветви прилежит к головке поджелудочной железы и плотно спаяна с ней. При вторичном поражении 12п.кишки будет иметь место асимметричное поражение нисходящей ветви (по медиальной стенке). Медиальная стенка нисходящей ветви чаще вовлекается в процесс при опухоли головки поджелудочной железы. В нормальном состоянии медиальная стенка нисходящей ветви прилежит к головке поджелудочной железы и плотно спаяна с ней. При вторичном поражении 12п.кишки будет иметь место асимметричное поражение нисходящей ветви (по медиальной стенке).

Латеральная стенка нисходящей ветви может иметь вторичные изменения при острых и хронических воспалительных процессах в правой почке и паранефральной клетчатке специфической и неспецифической этиологии в виде деформаций, отека, тракционных дивертикулов и т.д., так как граничит с внутренним краем правой почки.Латеральная стенка нисходящей ветви может иметь вторичные изменения при острых и хронических воспалительных процессах в правой почке и паранефральной клетчатке специфической и неспецифической этиологии в виде деформаций, отека, тракционных дивертикулов и т.д., так как граничит с внутренним краем правой почки.

На заднемедиальной стенке нисходящей ветви, чаще на уровне между ее верхней и средней третью, локализуется большой и, иногда, малый дуоденальные соски. Область БДС в 12п.кишке наиболее частое место локализации неампулярных Neo большого дуоденального соска (60% от опухолей БДС), а также доброкачественных аденом На заднемедиальной стенке нисходящей ветви, чаще на уровне между ее верхней и средней третью, локализуется большой и, иногда, малый дуоденальные соски. Область БДС в 12п.кишке наиболее частое место локализации неампулярных Neo большого дуоденального соска (60% от опухолей БДС), а также доброкачественных аденом Основу дифференциальной диагностики в этих случаях составляют особенности эндоскопической семиотики при дуоденоскопии в сочетании с гистологической оценкой биопсийного материала и результатами ЭРХПГ.Основу дифференциальной диагностики в этих случаях составляют особенности эндоскопической семиотики при дуоденоскопии в сочетании с гистологической оценкой биопсийного материала и результатами ЭРХПГ.

Спасибо за внимание!