Новые возможности лечения сочетанной патологии: артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца Мартынов Анатолий Иванович Академик РАМН Кафедра госпитальной терапии 1 лечебного факультета Московского государственного медико – стоматологического университета Медицинский центр управления делами Мэра и Правительства Москвы V Межрегиональная научно – практическая конференция Российского научного медицинского общества терапевтов, 15 марта 2011 г. Ставрополь

Россия – популяция высокого риска Высокая вероятность умереть в ближайшие 10 лет

Основные этапы развития сердечно - сосудистого заболевания Терминальное поражение сердца Факторы риска Гипертония Холестерин Сахарный диабет Инсулинорезистентность Курение Эндотелиальная дисфункция Атеросклероз ИБС Ишемия миокарда Коронарный тромбоз Инфаркт миокарда Аритмии и снижение массы сердца Ремоделирование Дилатация желудочков Хроническая сердечная недостаточность Dzou VJ. Arch Intern Med. 1993

Неповрежденный эндотелий с несколько активированными клетками (SEM)

Демонстрация эрозии эндотелия артерии (SEM)

Артериальная гипертония Значение дисфункции эндотелия в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний Дисфункция эндотелия Гипертрофия левого желудочка Ишемическая болезнь Коронарный тромбоз Ишемия миокарда Инфаркт миокарда Ремоделирование желудочков Дилатация Сердечная недостаточность

Что выбирает российский врач для лечения АГ сегодня ?

Ситуации высокого риска ДиуретикБета- блокатор Ингибитор АПФ БАРАКАА Сердечная недостаточность ***** После ИМ **** Высокий риск ИБС ***** Сахарный диабет ***** Поражение почек ** Проф-ка повторн. инсульта **** БАР- блокатор ангиотензиновых рецепторов; АК- антагонист кальция; АА- антагонист альдостерона Показания для антигипертензивных препаратов разных групп

HOPE ( иАПФ ) n=9297

Фармакодинамика иАПФ Ингибирование А-II в плазме Снижение синтеза альдостерона Антигипертензивное действие прямого вазоконстрикторного действия А-II на сосуды Увеличение натрийуреза и диуреза АДАД

Фармакодинамика иАПФ активности АПФ в эндотелии коронарных артерий уровня брадикинина синтеза NO в эндотелии пред- и постнагрузки на миокард ЛЖ Торможение прогрессирования атеросклероза уровня PAI-1 и стимуляция процессов фибринолиза Антиишемическое действие портебности миокарда в кислороде

Фармакодинамика иАПФ оксидативного стресса и окисления ЛНП активности молекул адгезии и воспаления активации моноцитов и макрофагов Антиатерогенное действие Замедление прогрессирования атеросклероза и предупреждение образования новых атером

Фармакодинамика иАПФ вазоконстрикции выносящих артериорл клубочков Увеличение почечного плазмотока внутриклубочкового давления проницаемости стенки клубочковых капилляров реабсорбции натрия в обмен на ионы калия фиброза клубочков Нефропротективное действие Замедление прогрессирования ХПН

ИАПФ, воздействуя на РААС, обеспечивает: Улучшение кровоснабжения поджелудочной железы Повышение чувствительности тканей к инсулину за счет улучшения кровоснабжения тканей, потребляющих инсулин и глюкозу ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН (НТГ)

Показания к применению иАПФ Артериальная гипертензияАртериальная гипертензия ХСНХСН ХСН после острого ИМ у больных со стабильной гемодинамикойХСН после острого ИМ у больных со стабильной гемодинамикой Диабетическая и недиабетическая нефропатияДиабетическая и недиабетическая нефропатия Профилактика ИМ, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых заболеванийПрофилактика ИМ, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний Снижение потребности в процедурах реваскуляризацииСнижение потребности в процедурах реваскуляризации Профилактика сердечно-сосудистой смертности у больных сахарным диабетом при наличии у них хотя бы одного их факторов риска (АГ, дислипидемии, курения)Профилактика сердечно-сосудистой смертности у больных сахарным диабетом при наличии у них хотя бы одного их факторов риска (АГ, дислипидемии, курения) Контингент пациентов, включенных в исследование НОРЕ

Фозиноприл ( Фозикард )лу молодых и пожилых больных выводится одинаково Levinson B., Sugarman A.A., Couchman T. et al, Advanced age per se no influence on the pharmacokinetics of the active diacid of fosinopril, J Clin Pharmacol 1986; 26: Время после приема фозиноприла (часы) фозиноприла однократный прием Фозиноприл 10мг

Фозиноприл – доказанный двойной компенсаторный путь выведения пути выведения почки печень 49% 51% 15% 85% 21% 79% 37% 63% пути выведения почки печень Выведение препарата через печень и почки (%) При нормальной функции почек и печени Фозикард в равной степени выводится через эти органы При нарушении функции почек увеличивается выведение Фозикарда через печень

фозиноприлат рамиприлат каптоприл лизиноприл эналаприлат квинаприлат периндоприлат величина площади под фармакокинетической кривой пациентов с нормальной функцией почек принята за 1 Отношение величин площади под фармакокинетической кривой пациентов с тяжелым нарушением почечной функции* Sica,D.A., J Cardiovascular Pharmacol 1992;20(suppl10): Фозиноприл снижает риск кумуляции

Фозикард ® - качественный препарат Высокое качество, эффективность и безопасность Фозикарда подтверждены результатами исследования на биоэквивалентность оригинальному препарату Собственные данные компании Актавис

Фозикард эквивалентен оригинальному препарату по терапевтическому действию Собственные данные компании Актавис

Фозикард не требует коррекции дозы при нарушении функции почек Препарат Суточная доза при АГ Суточная доза при АГ и нарушении функции почек Квинаприлнач мг сред мг дозу уменьшить при КК мл/мин макс. рекомендуемая нач. доза - 5мг; мл/мин – 2мг; < 10 мл/мин – недостаточно данных, чтобы дать четкие рекомендации Лизиноприлнач. 10мг средняя 20мг дозу уменьшить при КК мл/мин нач. доза мг; мл/мин – 2,5–5мг;

Фозикард Единственный дженерик фозиноприла в России Двойной компесаторный путь выведения Высокие органопротекция и профиль безопасности Более 40% всех назначений иАПФ врачами Включен в программу ДЛО Экономически выгоден

Валсартан снижает АД эффективнее лозартана Nixon RM at al, Int J Clin Pract, May 2009, 63,5,

Прием валсартана в вечернее время эффективно снижает ночное АД Hermida, Ramon C., Hypertension, 2003,42;

Валсартан – единственный сартан, показан для лечения острого ИМ* показаниеАртериальная гипертензия Острый инфаркт миокарда* Хроническая сердечная недостаточность Валсартан +++ Лозартан ++ Кандесартан ++ Эпросартан + Телмисартан + Ирбесартан + Олмесартан + *«для повышения выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью и/или систолической дисфункцией левого желудочка, при наличии стабильных показателей гемодинамики» Источник: инструкции по медицинскому применению препаратов

Валсартан снижает риск общей смертности в постинфарктный период Pfeffer M.A., et al. N Engl J Med 2003;349:1893–1906. Валсартан, единственный из сартанов, входит в Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных ОИМ с подъемом ST

Пациенты АГ и/или ИБС и/или ХСН 1 Неконтролируемая АГ + высокий СС риск 2 Первичная точка (СС осложнения) - 39%- 45% Снижение риска инсульта - 40%- 45% Снижение риска стенокардии - 65%- 49% 1. Mochizuki et al. Lancet 2007;369: Sawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20): Epub 2009 Aug 31. Результаты исследования КИОТО ХАРТ подтверждают результаты ДЖИКЕЙ ХАРТ по преимуществу валсартана по сравнению с терапией без БРА у пациентов с ССЗ

Валсартан снижает риск осложнений у больных с ХСН без иАПФ на 44% N Engl J Med 2001;345:1667–1675.

биоэквивалентен оригинальному препарату Монография по препарату

- единственный из дженериков валсартана имеет показания оригинального препарата показания начальная доза, мг поддерживающая доза, мг максимальная доза, мг артериальная гипертензия80 мг 1 р/с 80 мг -160 мг 1р/с 160 мг 1 р/с хроническая сердечная недостаточность II-IV ФК40 мг +40 мг80 мг + 80 мг 160 мг+160 мг повышение выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда (12 ч-10 дней) 20 мг + 20 мг 40 мг + 40 мг 80 мг + 80 мг 160 мг мг Инструкция по применению препарата

В 1988 г. разработка бета-адреноблокаторов была отмечена Нобелевской премией. В 1988 г. разработка бета-адреноблокаторов была отмечена Нобелевской премией. Нобелевский комитет констатировал, что создание бета-адреноблокаторов является «величайшим прорывом в лечении сердечных заболеваний со времени открытия дигиталиса 200 лет назад». Нобелевский комитет констатировал, что создание бета-адреноблокаторов является «величайшим прорывом в лечении сердечных заболеваний со времени открытия дигиталиса 200 лет назад».

Валз ( 80 и 160 мг ) Три показания: АГ, острый ИМ и ХСН Снижает АД эффективнее лозартана На 23%эффективнее лозартана снижает риск развития случаев СД Не нарушает суточный профиль АД Прием в вечернее время эффективно снижает ночное АД Снижает частоту госпитализаций со стенокардией на 65% Кашель развивается в 7 раз реже чем на лизиноприле Валз Н – препарат первого выбора при АГ ( пожилые, ИСААГ, МС и/или кашель )

NHANES, % 40% Гипертония Нормальное АД Частота гипертонии у больных стенокардией

Селективность некоторых β-блокаторов 1:20 1:35 1,8:1 1:35 1:75 Пропранолол Метопролол Бетаксолол Атенолол Бисопролол Wellstein A, 1987 увеличение b2-селективности увеличение b1-селективности

Фармакологические эффекты Кординорма (бисопролола ) 1. Антигипертензивный Снижение сердечного выброса Угнетение секреции ренина ЮГА 2. Антиангинальный Снижение потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС и сердечного выброса 3. Антиаритмический (II класс антиаритмиков) Угнетение проводимости и автоматизма 4. Улучшение прогноза при ХСН 5. Увеличение сердечного выброса (при длительном применении)

Клиническая фармакология бисопролола Кардиоселективный β1-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности; Уменьшает ЧСС; Замедляет AV проводимость; Снижает сократимость и возбудимость миокарда. Понижает автоматизм синусового узла; Показания к применению: - ИБС; - Артериальная гипертония; - ХСН;

Дозозависимое снижение АД при лечении артериальной гипертензии Кординормом ( бисопрололом ) 45 мужчин с АГ рандомизированы для получения 5, 10 или 20 мг бисопролола один раз в день в течение 12 недель САД ДАД б и с о п р о л о л плацебо Kirsten R., et al., 1986 дни лечения

Кординорм (бисопролол) : равномерное действие в течение суток KeimHJ., 1988 САД, плацебо САД, Конкор ДАД, плацебо ДАД, Конкор (n=118) 4 недели лечения

Длительная терапия артериальной гипертонии бета-блокатором Кординормом (Бисопрололом) Giesecke HG, 1990 (n=102) ЧСС, уд/мин САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст.

Бисопролол (кординорм) вызывает значительную регрессию гипертрофии миокарда Прием Бисопролола уменьшал массу левого желудочка у больных гипертонической болезнью на 11%, а прием эналаприла - на 7%. До лечения Бисопролол 10 mg Индекс массы левого желудочка, г/м 2 60 дней Enalapryl 20 mg дней Gosse P. et al, месячная терапия

Влияние Кординорма (бисопролола) на липидный обмен при длительном лечении m 42 пациента с эссенциальной гипертензией m 3 месяца -подбор гипотензивной дозы бисопролола m 10 месяцев - период приема препарата наблюдения m отсутствие статистически значимых изменений в липидном спектре во время всего периода по сравнению с исходными значениями Fothz G., et al., 1986

Бисопролол (n=111) Нифедипин (n=112) 10 мг 20 мг 40 мг Исследование TIBBS: Количество эпизодов ишемии миокарда в группе бисопролола и нифедипина SR ИсходноИсходно Von Arnim Th, et al., 1995

Влияние Бисопролола (кординорма) на углеводный обмен у больных с сопутствующим сахарным диабетом II типа Janka HU, 1986 p>0,05 (n=20) Глюкоза, мг/дл начальная концентрация Бисопролол плацебо 2 недели терапии; через 2 ч. после приема Бисопролола или плацебо «…не наблюдалось гипогликемии и не требовалось коррекции дозы пероральных антидиабетических средств.»

Влияние бета-блокаторов на бронхиальную проводимость у больных с бронхиальной астмой Chatterijes SS., 1986 (n=12) через 2 ч. после приема

Кординорм ( 5 и 10 мг ) Изготавливается в Германии и соответствует стандартам GMP Подтвердил свое качество в международных и российских клинических исследованиях ( применяется врачами США и Западной Европы ) Сопоставимые дозы до 50% дешевле оригинала Удобен для слабовидящих пациентов

ЭсКорди Кор ( 2,5 и 5 мг ) Первый левовращающий изомер Амлодипина в России Более выраженный антигипертензивный и антиангинальный эффект Минимальные периферические отеки Имеет большую приверженность пациентов

Спасибо за внимание ! Поздравляю всех женщин с недавним праздником 8 марта, желаю здоровья и счастья !