Пациент А. 46 лет

:00 Анамнез ГКБ50 тропонин БИН Фуросемид 40 мг ASA 100 мг Пациент А.46 лет

Жалобы при поступлении: слабость одышка незначительное увеличение живота в объеме При осмотре: ЧСС уд/мин АД 136/80 мм.рт.ст. Увеличение печени Асцит Аускультация без особенностей Пациент А.46 лет

:00 Анамнез АД до 180/100мм.рт.ст. Полное клиническое обследование (Швейцария) Мед.центр Асцит Гидроторакс справа ГКБ50 тропонин БИН : Июль г. Фуросемид 40 мг ASA 100 мг Лозартан 50 мг Пациент А.46 лет Боль в эпигаст. Одышка Субфебрильная t Увелич. живота Редкий Ps

Анализы Реф. пределы Лейкоциты8,67,44,8-10,8 (10*9/л) Эритроциты4,224,704,70-6,10 (10*12/л) Гемоглобин13,2014,9013,00-18,00 (г/дл) Гематокрит39,042,942,0-52,0 (%) Пациент А.46 лет

Реф. пределы BNP848,7178,50,0-100,0 (пг/мл) Тропонин3,1000,3700,000-0,400 (нг/мл) D-димер (мкг/л) КК165,081,015,0-200,0 (Ед/л) Креатинин ,0-115,0 (мкмоль/л) Клиренс креатинина 80,9260,0-200,0 Холестерин3,914,713,50-5,20 (ммоль/л) ЛПВП-холестерин0,680,820,90-1,89 (ммоль/л) ЛПНП-холестерин2,383,140,08-4,00 (ммоль/л) АЛТ77,044,03,0-40,0 (Ед/л) АСТ39,023,03,0-34,0 (Ед/л) ЛДГ506,0433,0218,0-435,0 (Ед/л) ГГТ161,0136,010,0-64,0 (Ед/л) СРБ1,471,580,00-0,50 (мг/дл) Пациент А.46 лет

ЭКГ при поступлении Пациент А.46 лет 1 сек.

Правые грудные отведения Пациент А.46 лет

Рентгенография органов грудной клетки Пациент А.46 лет

Терапия в отделении ASA 100мг Плавикс 300мг 75мг Диувер 5 мг Верошпирон 50 мг Крестор 10 мг Пациент А.46 лет

ЭКГ от Пациент А.46 лет

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей Нижняя полая вена несколько расширена, достоверных признаков тромбоза не выявлено. Признаки тромбоза отсутствуют с обеих сторон : - Сафено-феморальные соустья - БПВ на бедре и голени - Глубокие вены на бедре и голени - МПВ Пациент А.46 лет

МСКТ органов брюшной полости Жировая инфильтрация печени. Пациент А.46 лет

Холтеровское мониторирование ЭКГ ЧСС 44 – ударов в минуту Желудочковых экстрасистол - 0 Наджелудочковых экстрасистол 128 Пауз нет Нарушений АВ-проводимости нет Динамики ST-T ишемического типа нет Пациент А.46 лет

Тредмил-тест Дана нагрузка 10,2 Mts. КП – достижение субмаксимальной ЧСС. Ишемической динамики сегмента ST-T не выявлено. Заключение: проба отрицательная. Толерантность к физической нагрузке высокая. Пациент А.46 лет

Диагноз ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Острый инфаркт миокарда правого желудочка от ? Нарушение ритма и проводимости: синус-арест, замещающий ритм из АВ соединения от Недостаточность кровообращения II ст. (правожелудочковая недостаточность). Асцит. Правосторонний гидроторакс. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск IV. Жировой гепатоз. Пациент А.46 лет

Инфаркт миокарда ПЖ Изолированный в < 1% случаев

Инфаркт миокарда ПЖ В 25-50% случаев при нижнем ИМ

Ветви ПКА

Патофизиология Систолическая дисфункция Диастолическая дисфункция Объем ЛЖ СВ ПЖ СВ ЛЖ КДД ЛЖ Объем ПЖ Дилатация ПЖ Смещение МЖП КДД ПЖ

Изменения параметров центральной гемодинамики при ИМ ПЖ среднего давления в ПП > 10 мм.рт.ст. ДДЛА и ДЗЛК ДДПП/ДЗЛК > 8

Диагностика ИМ ПЖ Клиническая картина ЭКГ ЭХО-КГ Катетеризация правых отделов сердца Радионуклидная ангиограмма Сцинтиграфия миокарда МРТ

Клинические признаки ИМПЖ Артериальная гипотензия Увеличение давления в яремных венах Отсутствие хрипов в легких Набухание шейных вен, с-м Куссмауля Парадоксальный артериальный пульс НК по БКК: гепатомегалия, отечный с-м Нарушения ритма и проводимости

ЭКГ диагностика

ЭКГ критерии инфаркта миокарда ПЖ ST в V3R-V4R > 0,5 – 1 мм Патологический Q в V3R-V4R Отрицательный зубец Т в V3R-V4R ST в V3R-V4R на 2 ребра выше (при ИМ боковой и передней стенок ПЖ) ST в V2,aVF (специфичность 80%) NB! Всем больным, имеющим ЭКГ-признаки инфаркта миокарда нижней и задней локализации, обязательно снимать ЭКГ в отведениях V3R-V4R

Терапия 1.Инфузионная терапия под контролем гемодинамических показателей (пока ЦВД не достигнет мм.рт.ст.) 2.Инотропные в-ва при неэффективности введения растворов Добутамин, допамин, адреналин. 3. Атропин (при симптоматической брадикарди ) 0,5-1 мг в/в каждые 5 минут до максимальной дозы 2,5 мг. 4. Временная ЭКС NB! : избегать нитратов

Восстановление систолической функции через 1 месяц (98) (8) ПЖЛЖ р=0.001 Восстановление функции

Особенности анатомии и физиологии ПЖ Меньшая масса миокарда и толщина стенок Меньшая потребность в кислорода Кровоснабжение в систолу и в диастолу Наличие множественных коллатералей из ЛКА

Особенности ИМ ПЖ При нижнем ИМ обязательно снимать правые грудные отведения ИМПЖ требует особого подхода в терапии Ухудшает госпитальный прогноз Долгосрочный прогноз благоприятный

Прогноз при кардиогенном шоке ЛЖ+ПЖ+КШ СМЕРТНОСТЬ (%) (59) (55)

Почему правый желудочек более устойчив к повреждению? 1/6 мышечной массы миокарда ЛЖ В покое потребление кислорода меньше, чем у ЛЖ. Потребление может увеличиваться при гипоксических состояниях. Кровоснабжается как в систолу, так и в диастолу (в отсутствии ПЖ гипертрофии) Кровоснабжается ПКА, 1/3 свободной стенки ПЖ кровоснабжается ЛКА Имеет много коллатералей из ЛКА Интрамиокардиальная коллатеральная система ПЖ богаче, чем ЛЖ Снабжение миокарда кровью происходит из полости ПЖ

прогноз Внутригоспитальная смертность (%) ФВ левого жулудочка

Шок ПЖ Шок ЛЖ Повторный инфаркт Рецидив стенокардии Смертность проценты

Смертность Кардиогенный шок Устойчивость VT и VF

Объем ПЖ Дилатация ПЖ Интраперикардиальное давление Диастолическое давление ЛЖ Давление в легочных венах СДЛА

Влияние увеличение давления или постнагрузки на сердечный выброс правого и левого желудочеов. Haddad F et al. Anesth Analg 2009;108: ©2009 by Lippincott Williams & Wilkins Правый желудочекЛевый желудочек Артериальное давление Ударный объем (% от исходного)

Объем ПЖ Дилатация ПЖ Ударный объем ПЖ Интраперикардиальное давление Диастолическое давление ЛЖ Давление в легочных венах СДЛА

Лабораторные и инструментальные обследования в отделении, лечение. ЭХО-КГ Rg-графия органов грудной клетки МСКТ грудной клетки УЗДГ нижних конечностей ASA 100мг Плавикс 300мг 75мг Диувер 5 мг Верошпирон 50 мг Крестор 10 мг Пациент А.46 лет БИН

Лабораторные и инструментальные обследования в отделении, лечение. Rg-графия органов грудной клетки МСКТ грудной клетки УЗДГ нижних конечностей ASA 100мг Плавикс 300мг 75мг Диувер 5 мг Верошпирон 50 мг Крестор 10 мг ЭКГ (синусовый ритм) Пациент А.46 лет

Синусовый ритм 3 4 Пациент А.46 лет

Классическая триада инфаркта миокарда правого желудочка Артериальная гипотензия Увеличение давления в яремных венах и ПП Отсутствие хрипов при аускультации

МСКТ грудной клетки

Лабораторные и инструментальные обследования в отделении, лечение. Rg-графия органов грудной клетки МСКТ грудной клетки УЗДГ нижних конечностей ASA 100мг Плавикс 300мг 75мг Диувер 5 мг Верошпирон 50 мг Крестор 10 мг ЭКГ (синусовый ритм) Холтер Пациент А.46 лет

Лабораторные и инструментальные обследования в отделении, лечение. Rg-графия органов грудной клетки МСКТ грудной клетки УЗДГ нижних конечностей ASA 100мг Плавикс 300мг 75мг Диувер 5 мг Верошпирон 50 мг Крестор 10 мг ЭКГ (синусовый ритм) Холтер МРТ сердца с гадоли нием Пациент А.46 лет

Лабораторные и инструментальные обследования в отделении, лечение. Rg-графия органов грудной клетки МСКТ грудной клетки УЗДГ нижних конечностей ASA 100мг Плавикс 300мг 75мг Диувер 5 мг Верошпирон 50 мг Крестор 10 мг ЭКГ (синусовый ритм) Холтер МРТ сердца с гадоли нием МСКТ коронарных артерий МСКТ брюшной полости Тредмил тест Пациент А.46 лет

МСКТ брюшной полости Пациент А.46 лет

МСКТ коронарных артерий

Другие причины ИМ ПЖ Окклюзия передней нисходящей КА (10%) Окклюзия доминантной огибающей артерии, при слаборазвитой ПКА

Патофизиология ИМ ПЖ Правый желудочек Левый желудочек Сердце в норме Инфаркт правого желудочка Дилатация ПЖ Сдавленный ЛЖ Смещенная перегородка

Методы диагностики Физикальный осмотр ЭКГ ЭХО-КГ Катетеризация правых отделов сердца Радионуклидная ангиограмма Сцинтиграфия миокарда МРТ

Клиника Артериальная гипотензия Увеличение давления в яремных венах и ПП Отсутствие хрипов при аускультации Набухание шейных вен, с-м Куссмауля Парадоксальный артериальный пульс Правожелудочковый диастолический ритм галопа Перкуторные признаки расширения полости ПЖ Гепатомегалия Нарушения ритма(ФП) и проводимости

Терапия 1. Реперфузионная терапия (ЧКВ, тромболитическая терапия) 2.Инфузионная терапия под контролем гемодинамических показателей (пока ЦВД не достигнет мм.рт.ст.) 3. Инотропные в-ва при неэффективности введения растворов Добутамин, допамин, адреналин. NB! : избегать периферические вазодилятаторы (нитраты, и-АПФ), морфин, диуретики

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей 1.Нижняя полая вена несколько расширена, окрашивается в режиме ЦДК, достоверных признаков тромбоза не выявлено. 2.Сафено-феморальные соустья с обеих сторон расширены, сжимаемы до конца, без признаков тромбоза. Проба Вальсальвы не проводилась. 3.БПВ с обеих сторон на бедре и голени несколько расширены, сжимаемы до конца, без признаков тромбоза, стенки вен не утолщены. 4.Глубокие вены с обеих сторон на бедре и голени расширены, сжимаемы до конца, без признаков тромбоза. Кровоток по венам замедлен, отмечаются признаки спонтанного контрастирования. 5.МПВ с обеих сторон не расширены, сжимаемы до конца, без признаков тромбоза. 6.В средней и дистальной трети обеих голеней лоцируются единичные перфорантные вены, диаметром до 2.5 мм, без признаков несостоятельности. Пациент А.46 лет

Этиология – окклюзия ПКА Сегмент артерииВетви артерииОбласть перфузииЭКГ эффекты ишемии Проксимальный сегмент Ветвь синусового узла С-А узел Синусовая брадикардия Ветвь правого предсердия Свободная стенка предсердия Инфаркт предсердий, фибрилляция предсердий Средний сегмент Латеральные ветви ПЖ Свободная латеральная стенка ПЖ подъем сегмента ST, зубцыQ в отведениях V 3 R - V 6 R Краевая ветвь ПЖ Нижняя (задняя) свободная стенка ПЖ Дистальный сегментВетвь А-В узлаАВ узелАВ блокада Задняя нисходящая ветвь Задние боковые ветви ЛЖ Задняя стенка ЛЖ Нижний сегмент перегородки, нижняя стенка ЛЖ Элевация сегмента ST, формирование Q зубца в отведениях II, III и AVF Задняя нисходящая артерия

ЭХО-КГ особенности увеличение размера полости ПЖ, особенно по отношению к размеру полости ЛЖ; нарушение сегментарной кинетики стенок ПЖ; парадоксальное движение МЖП; трикуспидальная регургитация; признаки нарушения диастолической функции ПЖ; прогиб межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия; раннее открытие клапана легочной артерии (ЛА) в момент сокращения предсердия; тромбы в полости ПЖ; ток крови справа налево через незаросшее овальное отверстие.

Радионуклидные исследования Конечный диастолический объем желуочков Конечный систолический объем желудочков Фракция выброса

МРТ Оценка размеров полостей, массы миокарда Оценка морфологических изменений ПЖ Оценить функцию ПЖ Гадолиний – выявление зоны некроза

Диф. диагностика ТЭЛА констриктивный перикардит рестриктивной кардиомиопатии тампонада сердца легочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью первичная острая трикуспидальной регургитация

Прогноз (6) (31) СМЕРТНОСТЬ (%)

НормаИнфаркт ПЖ Трансмуральное давление 8 mm Hg Трансмуральное давление 1 mm Hg

Терапия 1. Реперфузионная терапия (ЧКВ, тромболитическая терапия) 2.Инфузионная терапия под контролем гемодинамических показателей (пока ЦВД не достигнет мм.рт.ст.) 3. Инотропные в-ва при неэффективности введения растворов Добутамин, допамин, адреналин. NB! : избегать нитратов

ЭХО-КГ Пациент А.46 лет