Фармакотерапия ИБС (атеросклероза, стенокардии, инфаркта миокарда) А.Л.Хохлов Профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии

Определение ишемической болезни сердца (ИБС) ИБС – это заболевание сердца, обусловленное острым и хроническим несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его реальным коронарным кровообращением. ИБС – это заболевание сердца, обусловленное острым и хроническим несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его реальным коронарным кровообращением. В основе ИБС лежит атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. В основе ИБС лежит атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. При различных вариантах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность) в миокарде появляются участки ишемии, дистрофии, некроза и рубцы, что сопровождается нарушением систолической и диастолической функции сердца. При различных вариантах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность) в миокарде появляются участки ишемии, дистрофии, некроза и рубцы, что сопровождается нарушением систолической и диастолической функции сердца.

Эпидемиология ИБС Во всех экономически развитых странах ИБС страдают не менее 25% мужчин и около 15% женщин в возрасте от 45 до 69 лет. Во всех экономически развитых странах ИБС страдают не менее 25% мужчин и около 15% женщин в возрасте от 45 до 69 лет. На долю ИБС приходится около половины всех смертей от сердечно- сосудистых заболеваний. На долю ИБС приходится около половины всех смертей от сердечно- сосудистых заболеваний.

Факторы риска ИБС Гиперлипидемия Гиперлипидемия Артериальная гипертония Артериальная гипертония Ожирение Ожирение Сахарный диабет Сахарный диабет

Продолжительность жизни и сердечно- сосудистые заболевания Россия : мужчины – 58,6 лет, женщины – 73 года. Разрывы в продолжительность жизни мужчин и женщин в нашей стране превышает 14 лет, в то время как в странах, близких по экономическому развитию, показатель составляет 4-7 лет. Россия : мужчины – 58,6 лет, женщины – 73 года. Разрывы в продолжительность жизни мужчин и женщин в нашей стране превышает 14 лет, в то время как в странах, близких по экономическому развитию, показатель составляет 4-7 лет. США: мужчины – 74,8 лет, женщины – 80,1 года. Разрыв в продолжительности жизни – 5,3 лет. Средняя продолжительность жизни увеличилась с 77,3 года в 2002 г. до 77,6 года в 2003 г. Рост продолжительности жизни обусловлен снижением смертности от ИБС, рака и инсульта. США: мужчины – 74,8 лет, женщины – 80,1 года. Разрыв в продолжительности жизни – 5,3 лет. Средняя продолжительность жизни увеличилась с 77,3 года в 2002 г. до 77,6 года в 2003 г. Рост продолжительности жизни обусловлен снижением смертности от ИБС, рака и инсульта.

Главный вывод исследования MRFIT (1986): Уровень холестерина и риск сердечно- сосудистых заболеваний связаны прямо пропорционально: риск = 1,0 отмечен при уровне холестерина 182 мг/дл (MRFIT,1986) Уровень холестерина и риск сердечно- сосудистых заболеваний связаны прямо пропорционально: риск = 1,0 отмечен при уровне холестерина 182 мг/дл (MRFIT,1986) Наименьший риск сердечно- сосудистой смерти у мужчин приходится на уровень ЛПНП 2,35 ммоль/лили 1 мг/дл Наименьший риск сердечно- сосудистой смерти у мужчин приходится на уровень ЛПНП 2,35 ммоль/лили 1 мг/дл

Взаимосвязь уровня холестерина со смертностью у больных ИБС Общий холестерин плазмы (ммол/л) Рост общего ХС до 6,5 ммоль/л увеличивает риск смерти в 2 раза, а до 7,8 ммол/л – в 4 раза Смертность на 1000 MRFIT

Атеросклероз «хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий в виде очагового отложения в интиме сосудов липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани».

Прогрессирующее развитие сердечно-сосудистых заболеваний Сердечно-сосудистая смерть Сердечная недостаточность Дилатация желудочков Аритмия Инфаркт миокарда Ишемия миокарда ИБС Атеросклероз Эндотелиальная дисфункция Факторы риска Коронарный тромбоз

Норма Липидная полоса Фиброзная бляшка Окклюзирующаяатеросклеро- тическая бляшка Разрыв бляшки/ Изъязвление & тромбоз ИМИМИМИМ Инсульт Заболевания периферических артерий Коронарная Коронарная смерть Возраст Нестабильнаястенокардия Атеросклероз: прогрессирующий процесс (I) Courtesy of P Ganz.

Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. –T лимфоциты – Макрофаги Фиброзная покрышка Интима Липидное ядро Просвет Анатомия атеросклеротической бляшки – Гладкомышечные клетки Основание бляшки

Основные направления в в ведении бильных ИБС Профилактика и лечение атеросклероза Профилактика и лечение атеросклероза Лечение клинических проявлений ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность) Лечение клинических проявлений ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность) Вторичная профилактика (предупреждение повторных коронарных событий) Вторичная профилактика (предупреждение повторных коронарных событий)

Классификация гиперлипидемий по причинам развития Обструктивные заболевания печени Семейная гиперхолестеринемия Семейная комбинированная гиперлипидемия Нефротический синдром Сахарный диабет Гипотиреоз МоногенныеПолигенные ПервичныеВторичные

Классификация гиперлипидемий ВОЗ * Фенот ип ОХС плазмы ТГ Изменения ЛП Атерогенно сть IПовышен Повышены или в норме ХМ Неатероген ен IIaПовышен В норме ЛПНПВысокая IIbПовышенПовышены ЛПНП и ЛПОНП Высокая IIIПовышенповышеныЛПНПВысокая IV Чаще в норме повышеныЛПОНПУмеренная VПовышенПовышены ХМ и ЛПОНП Низкая *ВНОК Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003 Приложение.

Целевые уровни липидов в плазме крови ммоль/лмг/дл XC

ALTAY CARDIOVASCULAR EPIDEMIOLOGICAL SURVEY, 2006 Эпидемиологическое исследование распространенности кардиоваскулярных факторов риска среди Алтайского края Эпидемиологическое исследование распространенности кардиоваскулярных факторов риска среди Алтайского края 1005 человек (479 женщин и 526 мужчин) 1005 человек (479 женщин и 526 мужчин)

ALTAY CARDIOVASCULAR EPIDEMIOLOGICAL SURVEY Высокая распространенность семейной предрасположенности к ССЗ (31,4%) Высокая распространенность семейной предрасположенности к ССЗ (31,4%) Высокая частот ожирения (62,7%) и абдоминального ожирения (25,7%) Высокая частот ожирения (62,7%) и абдоминального ожирения (25,7%) Высокая частота АГ (33,2%) Высокая частота АГ (33,2%) Высокая частота гиперхолестеринемии (66,4%) Высокая частота гиперхолестеринемии (66,4%) Распространенность ИБС – 5,5%, рубцовые изменения миокарда – 3,6% Распространенность ИБС – 5,5%, рубцовые изменения миокарда – 3,6% Низкая осведомленность об атеросклерозе и очень низкий комплаенс к диете Низкая осведомленность об атеросклерозе и очень низкий комплаенс к диете Средняя частота пульса сидя – 74, стоя – 78 в мин. Средняя частота пульса сидя – 74, стоя – 78 в мин. Нарушения ритма (в том числе синусовая тахикардия) 4,4% Нарушения ритма (в том числе синусовая тахикардия) 4,4%

Профилактика ИБС ПервичнаяВторичная Пациенты с гиперлипидемией без ИБС при наличии факторов риска Пациенты с ИБС Пациенты с ИБС Другие клинические формы атеросклероза Другие клинические формы атеросклероза Сахарный диабет Сахарный диабет Курение Курение Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Сахарный диабет Сахарный диабет Высокий ХС, ХС ЛПНП, ТГ, низкий ХС ЛПВП Высокий ХС, ХС ЛПНП, ТГ, низкий ХС ЛПВП Возраст Возраст >45 лет у мужчин >45 лет у мужчин >55 лет у женщин >55 лет у женщин Семейная отягощенность Семейная отягощенность Мужской пол Мужской пол Снизить прием насыщенных жиров и холестерина (молочные продукты, яичный желток, внутренние органы животных). Повысить физическую активность. Контроль массы тела

Почему Статины? Статины ХС ЛПНП до 41-51% Статины ХС ЛПНП до 41-51% Доказаны преимущества статинов при различных исходных уровнях ХС ЛПНП Доказаны преимущества статинов при различных исходных уровнях ХС ЛПНП смертности от всех причин при вторичной профилактике и сердечно-сосудистой смертности - при первичной профилактике смертности от всех причин при вторичной профилактике и сердечно-сосудистой смертности - при первичной профилактике Исследования подтвердили эффективность статинов в различных группах пациентов Исследования подтвердили эффективность статинов в различных группах пациентов женщины женщины пожилые пожилые диабетики диабетики

Действие статинов больше, чем просто липидснижающий эффект Улучшение функции эндотелия Уменьшение окислительного стресса и ингибирование окисления ЛНП и ЛВП Противовоспалительное действие Антитромботиче- ское действие Нестабильная атеросклеротическая бляшка Стабильная атеросклеротическая бляшка Bonetti PO et al. European Heart Journal 2003; 24: Увеличение стабильности атеросклеротической бляшки

Эффективное снижение уровня общего ХС и холестерина ЛНП Reiner Ž et al. Krka Med Farm 2002; 23:

Влияние статинов на смертность (мета-анализ 38 исследований, GREACE, 2004) Снижение общей смертности на 33% Снижение общей смертности на 33% Уменьшение сердечно-сосудистой смертности на 60-83% Уменьшение сердечно-сосудистой смертности на 60-83% Остаточный риск – 60-83% Остаточный риск – 60-83%

Частота применения статинов ИсследованиеЕвропаРоссия VALIANT, %0,6% CORONA, %15%

Московское исследование по статинам, 2005 (MSS) Советы кардиолога пациентам: Советы кардиолога пациентам: Никаких – 14% Диета – 35% Диета + статины - 31% Фибраты – 0% Пищевые добавки – 3% Затруднились ответить – 13%

Влияние статинов на уровень ЛПНП Препарат Доза, мг % снижения ЛПНП 1Аторвастатин1039 2Ловастатин4031 3Правастатин403 4Симвастатин Флювастатин Розувастатин FDA: частота рабдомиолиза (на ) за 6 месяцев: розувастатин - 0,3; аторвастатин – 0,06

Активный CYP 3A4 Симвастатин ,3 – 2,8 Неактивный Сульфатировани е Правастатин ,92,92,92,9Активный CYP 3A4 Ловастатин 906 4,74,74,74,7Неактивный CYP 2C9 Флувастатин ER ,5 – 2,3 Неактивный CYP 2C9 Флувастатин – 30 Активны й CYP 3A4 Аторвастатин Выделени е с калом Выделени е с мочой T½T½(ч)(ч)T½T½(ч)(ч) Метаболит ы Метаболиз м Параметры определялись при использовании пероральной дозы 40 мг для всех препаратов, за исключением флувастатина ER (80 мг); Т ½ - конечный период полувыведения Все статины принимаются раз в сутки

HPS: Основные заключения (I) 40мг симвастатина в день снижает риск развития инфаркта миокарда, инсульта и необходимости проведения операций по реваскуляризации миокарда на, по меньшей мере, одну треть.

Доказанная эффективность в снижении риска осложнений* 4444 пациента с ИБС (стенокардия, ИМ или стеноз коронарных артерий) принимали симвастатин (20-40 мг) или плацебо в течение 5,4 лет 4444 пациента с ИБС (стенокардия, ИМ или стеноз коронарных артерий) принимали симвастатин (20-40 мг) или плацебо в течение 5,4 лет снижение риска нефатального инфаркта снижение риска нефатального инфаркта снижение риска развития инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения снижение риска развития инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения снижение вероятности подвергнуться операциям по реваскуляризации миокарда снижение вероятности подвергнуться операциям по реваскуляризации миокарда снижения риска коронарной смертности снижения риска коронарной смертности снижения общей смертности снижения общей смертности Исследование 4S (Simvastatine Scandinavian Survival Study )

-30% -33% -20% -38% -27% Злокачественные опухоли Общая смертность Не сердечно- сосудистая смертность Сердечно- сосудистая смертность Коронарная смертность Pedersen TR et al Am J Cardiol 2000; 86; Продленный Период Наблюдения 4 S: Смертность и Причины Смерти % снижения риска p=0,00002 p=0,0001 p=0,139 p=0,0001 p=0,087

Более значительное снижение уровня ХС-ЛНП при применении 10 мг аторвастатина в сравнении с использованием симвастатина по 10 мг, правастатина по 20 мг или ловастатина по 20 мг при проведении сравнительного исследования Среднее снижение уровня ХС-ЛНП в сравнении с исходной величиной (в %) 0 правастатин флувастатин симвастатин ловастатин аторвастатин мг (по 40 мг 2 раза ) 10 мг 20 мг 40 мг 10 мг 20 мг40 мг 10 мг20 мг 40 мг 20 мг 40 мг 20 мг40 мг Hilleman DE,et al. CURVES study. Pharmacotherapy 2000; 20: 819 – пациента пациентов пациентов 16 пациентов пациентов Достоверное снижение ХС-ЛНП в сравнении с другими статинами 80мг

Статины в лечении острого коронарного синдрома Исследование MIRACLE (2001): рано начатое лечение ОКС с применением аторвастатина в дозе 80 мг/сут. снижает частоту повторных госпитализаций на 26%. PERSUIT, PRISM, PRISM- PLUS и др.: раннее назначение статинов приводило к снижению риска годичной смертности у пациентов, переживших ОКС. Статины внесены в рекомендации ВНОК по лечения ОКС без стойкого подъема сегмента ST. Исследование MIRACLE (2001): рано начатое лечение ОКС с применением аторвастатина в дозе 80 мг/сут. снижает частоту повторных госпитализаций на 26%. PERSUIT, PRISM, PRISM- PLUS и др.: раннее назначение статинов приводило к снижению риска годичной смертности у пациентов, переживших ОКС. Статины внесены в рекомендации ВНОК по лечения ОКС без стойкого подъема сегмента ST.

Комбинированая гиполипидемическая терапия Комбинации Эффекты Комбинации Эффекты Статины+ секвестранты желчных кислот ХСЛПНП Статины+ секвестранты желчных кислот ХСЛПНП Статины + никотиновая кислота ХСЛПНП Статины + никотиновая кислота ХСЛПНП ХСЛВП ХСЛВП ТГ ТГ Статины + фибраты ХСЛПНП Статины + фибраты ХСЛПНП ХСЛВП ХСЛВП ТГ ТГ Риск побочных эффектов возрастает

Комбинированные препараты статинов Статин+ ингибитор абсорбции холестерина (Эзетрол, Виторин – 10 мг симвастатина+10 мг эзетимаба) Статин+ ингибитор абсорбции холестерина (Эзетрол, Виторин – 10 мг симвастатина+10 мг эзетимаба) Статин + ингибитор белка, переносящего холестерин –СЕТР (JTT-705, Торсетрапиб) Статин + ингибитор белка, переносящего холестерин –СЕТР (JTT-705, Торсетрапиб) Статин+гипотензивный препарат (Кадуэт) Статин+гипотензивный препарат (Кадуэт) Статин+никотиновая кислота (Адвикор) Статин+никотиновая кислота (Адвикор) Попытки ингибировать микросомального переносящего белка, секреции апопротеина В и др. Попытки ингибировать микросомального переносящего белка, секреции апопротеина В и др. Пример: Эзетимиб 10 мг + Аторвастатин 10 мг = Аторвастатин 80 мг

Эффективность Виторина Снижение ХСЛПНП на 40% Снижение ХСЛПНП на 40% Уменьшение СРБ на 27% Уменьшение СРБ на 27% Снижение фибриногена на 12% Снижение фибриногена на 12%

Критерии безопасности применения гиполипидемического препарата Уровень печеночных ферментов не более, чем в 3 раза Уровень печеночных ферментов не более, чем в 3 раза Аланинаминотрансферазы (АЛТ) Аланинаминотрансферазы (АЛТ) Аспарагинаминотрансферазы (АСТ) Аспарагинаминотрансферазы (АСТ) Уровень специфичного фермента мышечной ткани не более, чем в 10 раз Уровень специфичного фермента мышечной ткани не более, чем в 10 раз Креатинфосфокиназы (КФК) Креатинфосфокиназы (КФК)

циклоспорином, антибиотиками (эритромицином, кларитромицином, квинупристином/дальфопристином) ингибиторами протеазы (ампренавиром, индинавиром, ритонавиром) антимикотиками (флуконазолом, итраконазолом, кетоконазолом) или нефазодоном Аторвастатин метаболизируется через CYP 3A4, поэтому может развиться лекарственное взаимодействие с: Malhotra HS et al. Drugs 2001; 61: 1835–81. Взаимодействия

Стабильная стенокардия Наиболее характерным проявлением является сжимающая боль за грудиной, возникающая при физической нагрузке, длительностью до 20 мин Наиболее характерным проявлением является сжимающая боль за грудиной, возникающая при физической нагрузке, длительностью до 20 мин Боль может иррадиировать в лопатку, левую руку и т.д. Боль может иррадиировать в лопатку, левую руку и т.д. Обычно купируется нитроглицерином Обычно купируется нитроглицерином

Классификация стабильной стенокардии напряжения ФК I. Приступы стенокардии возникают только при чрезмерных для данного пациента нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена. ФК I. Приступы стенокардии возникают только при чрезмерных для данного пациента нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена. ФК II. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, подъеме на несколько этажей. ФК II. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, подъеме на несколько этажей. ФК III. Приступы при ходьбе по ровному месту на м, подъеме на один этаж. ФК III. Приступы при ходьбе по ровному месту на м, подъеме на один этаж. ФК IV. Приступы при малейшей физической нагрузке. ФК IV. Приступы при малейшей физической нагрузке.

Лечение стабильной стенокардии напряжения (комплекс лечебно профилактических, лекарственных и, при необходимости, хирургических методов) Купирование приступов стенокардии Купирование приступов стенокардии Предупреждение приступов стенокардии Предупреждение приступов стенокардии Вторичная профилактика ИБС и улучшение прогноза жизни Вторичная профилактика ИБС и улучшение прогноза жизни Улучшение качества жизни Улучшение качества жизни

Купирование приступов стенокардии Некоторые лекарственные формы нитратов (нитроглицерин: сублингвальные, буккальные формы, аэрозоли; изосорбида динитрат: аэрозоли, таблетки для разжевывания; Некоторые лекарственные формы нитратов (нитроглицерин: сублингвальные, буккальные формы, аэрозоли; изосорбида динитрат: аэрозоли, таблетки для разжевывания; молсидомин : разжевать таблетку) молсидомин : разжевать таблетку)

Предупреждение приступов стенокардии Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Нитраты, молсидомин Нитраты, молсидомин Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, амлодипин, нифедипин) Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, амлодипин, нифедипин) Другие препараты: метаболического действия – триметазидин (предуктал), милдронат; антиаритмик, увеличивающий продолжительность потенциала действия - амиодарон. Другие препараты: метаболического действия – триметазидин (предуктал), милдронат; антиаритмик, увеличивающий продолжительность потенциала действия - амиодарон.

Вторичная профилактика стабильной стенокардии Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Антиагреганты (аспирин, тиклопидин, плавикс) Антиагреганты (аспирин, тиклопидин, плавикс) Статины Статины Ингибиторы АПФ (периндоприл 8 мг) Ингибиторы АПФ (периндоприл 8 мг)

Фармакотерапия различных ФК стабильной стенокардии При любом функциональном классе стенокардии показано применение антиагрегантов, статинов При любом функциональном классе стенокардии показано применение антиагрегантов, статинов При I ФК начинают с монотерапии одним из основных групп (бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция). При возможности предпочтение отдается бета- адреноблокаторам, т.к. они увеличивают продолжительность жизни. При I ФК начинают с монотерапии одним из основных групп (бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция). При возможности предпочтение отдается бета- адреноблокаторам, т.к. они увеличивают продолжительность жизни. При II-III ФК при неэффективности монотерапии прибегают к комбинированной терапии При II-III ФК при неэффективности монотерапии прибегают к комбинированной терапии При IV ФК применяют, как правило, комбинированную терапию. При IV ФК применяют, как правило, комбинированную терапию.

Сочетание нитратов, бета- адреноблокаторов и антагонистов кальция Рационально сочетание нитратов с БАБ или верапамилом, т.к. устраняется тахикардия, уменьшаются головные боли, вызываемые нитратами. Рационально сочетание нитратов с БАБ или верапамилом, т.к. устраняется тахикардия, уменьшаются головные боли, вызываемые нитратами. Комбинация нитратов с нифедипином нежелательна, т.к. приводит к тахикардии Комбинация нитратов с нифедипином нежелательна, т.к. приводит к тахикардии

Сочетания антагонистов кальция и бета- адреноблокаторов Сочетание БАБ с верапамилом повышает риск брадикардии, атриовентрикулярной блокады, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности. Сочетание БАБ с верапамилом повышает риск брадикардии, атриовентрикулярной блокады, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности. Нифедипин ретард можно сочетать с БАБ или верапамилом Нифедипин ретард можно сочетать с БАБ или верапамилом

Нестабильная стенокардия Термин, предложенный H.Fovler (1971) и C.Conty с соавт. (1973), используется для обозначения наиболее тяжелого периода течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности с высоким риском развития ИМ. Термин, предложенный H.Fovler (1971) и C.Conty с соавт. (1973), используется для обозначения наиболее тяжелого периода течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности с высоким риском развития ИМ.

Лечение вазоспастической стенокардии (стенокардии покоя) Для купирования приступов используются нитраты. При неэффективности рекомендуют разжевать одну таблетку нифедипина. Для купирования приступов используются нитраты. При неэффективности рекомендуют разжевать одну таблетку нифедипина. С целью профилактики назначают нитраты и антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин, дилтиазем, верапамил) С целью профилактики назначают нитраты и антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин, дилтиазем, верапамил) Не рекомендуют назначать неселективные БАБ (коронароспазм) и аспирин (ингибирует синтез в коронарных сосудах вазодилататора простациклина) Не рекомендуют назначать неселективные БАБ (коронароспазм) и аспирин (ингибирует синтез в коронарных сосудах вазодилататора простациклина)

Классификация нестабильной стенокардии Впервые возникшая стенокардия ( в течение 1 мес. после первого приступа) Впервые возникшая стенокардия ( в течение 1 мес. после первого приступа) Прогрессирующая стенокардия напряжения Прогрессирующая стенокардия напряжения Стенокардия покоя, тяжелые и продолжительные приступы Стенокардия покоя, тяжелые и продолжительные приступы Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после АКШ, ангиопластики и др.) стенокардия Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после АКШ, ангиопластики и др.) стенокардия

Лечение нестабильной стенокардии Должно быть начато незамедлительно Должно быть начато незамедлительно Тяжелые формы нестабильной стенокардия входят в понятие «острый коронарный синдром» Тяжелые формы нестабильной стенокардия входят в понятие «острый коронарный синдром» Основные принципы профилактики – такие же, как при стенокардии напряжения или покоя, лечения – как при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда Основные принципы профилактики – такие же, как при стенокардии напряжения или покоя, лечения – как при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда Обязательным является купирование боли с применением нитроглицерина в/в, при необходимости наркотических анальгетиков. При отсутствии противопоказаний назначаются БАБ. Используют антиагреганты, а также нефракционированные или фракционированные гепарины Обязательным является купирование боли с применением нитроглицерина в/в, при необходимости наркотических анальгетиков. При отсутствии противопоказаний назначаются БАБ. Используют антиагреганты, а также нефракционированные или фракционированные гепарины

Основные принципы лечения острого инфаркта миокарда Острый инфаркт миокарда характеризуется развитием ишемического некроза участка миокарда вследствие развития острой недостаточности коронарного кровообращения Острый инфаркт миокарда характеризуется развитием ишемического некроза участка миокарда вследствие развития острой недостаточности коронарного кровообращения Понятие «острый коронарный синдром» (ОКС) объединяет комплекс симптомов ИБС, позволяющий заподозрить развивающийся ИМ или НС, в основе которого лежит общий процесс – тромбоз коронарных сосудов различной степени тяжести. Понятие «острый коронарный синдром» (ОКС) объединяет комплекс симптомов ИБС, позволяющий заподозрить развивающийся ИМ или НС, в основе которого лежит общий процесс – тромбоз коронарных сосудов различной степени тяжести. Понятие ОКС выделено для определения тактики терапии Понятие ОКС выделено для определения тактики терапии

Клиника инфаркта миокарда Болевой синдром Болевой синдром Синдром острой сосудистой недостаточности Синдром острой сосудистой недостаточности Синдром острой сердечной недостаточности Синдром острой сердечной недостаточности Резорбционно-некротический синдром Резорбционно-некротический синдром

Классификация инфаркта миокарда Мелкоочаговый (без зубца Q) Мелкоочаговый (без зубца Q) Крупноочаговый (с зубцом Q), в т.числе трансмуральный Крупноочаговый (с зубцом Q), в т.числе трансмуральный Повторный Повторный Рецидивирующий Рецидивирующий В зависимости от участка поражения (передней стенки левого желудочка, задней стенки л.ж. и т.д.) В зависимости от участка поражения (передней стенки левого желудочка, задней стенки л.ж. и т.д.)

Алгоритм лечения ОКС (инфаркта миокарда) Подозрение на ОКС Нет стойких подъемов ST Стойкие подъемы ST

Алгоритм лечения ОКС. Нет стойких подъемов ST Аспирин Нитраты При сильной боли морфин БАБ Гепарин (НФГ или НМГ) Стабилизация. Симптоматическая и патогенетическая терапия стенокардии Повышение тропонина, высокий риск. Гепарин. Коронарография. ЧКВ или АКШ

Алгоритм лечения ОКС. Стойкие подъемы ST Тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза, ретеплаза и др.). Показания: длительность ишемии более 30 мин, подъем сегмента ST более 1 мм по крайней мере в 2 стандартных отведениях и более и более 2 мм в смежных грудных отведениях).Предпочтительней раннее начало тромболизиса ( в течениепервого часас с момента приступа) Тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза, ретеплаза и др.). Показания: длительность ишемии более 30 мин, подъем сегмента ST более 1 мм по крайней мере в 2 стандартных отведениях и более и более 2 мм в смежных грудных отведениях).Предпочтительней раннее начало тромболизиса ( в течениепервого часас с момента приступа) Тромболитическая терапия не рекомендуется больным с ОКС без стойких подъемов ST Тромболитическая терапия не рекомендуется больным с ОКС без стойких подъемов ST

Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда Применяют при переднем ИМ (в том числе в анамнезе) Применяют при переднем ИМ (в том числе в анамнезе) При наличии сердечной недостаточности При наличии сердечной недостаточности Начинают с малых доз, постепенно увеличивая дозировку Начинают с малых доз, постепенно увеличивая дозировку Улучшают прогноз. Снижают ремоделирование левого желудочка, уменьшают риск сердечной недостаточности Улучшают прогноз. Снижают ремоделирование левого желудочка, уменьшают риск сердечной недостаточности

Антиаритмические препараты при инфаркте миокарда Антиаритмическим эффектом обладают применяемые в обязательном порядке (при отсутствии противопоказаний) БАБ Антиаритмическим эффектом обладают применяемые в обязательном порядке (при отсутствии противопоказаний) БАБ При развитии аритмий возможно в/в введение кордарона При развитии аритмий возможно в/в введение кордарона

Осложнения инфаркта миокарда (ранние) Острая левожелудочковая недостаточность (кардиальная астма, отек легких) Острая левожелудочковая недостаточность (кардиальная астма, отек легких) Кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточности Кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточности Аневризма ЛЖ Аневризма ЛЖ Разрывы сердца Разрывы сердца Тромбоэмболические осложнения Тромбоэмболические осложнения

Осложнения инфаркта миокарда (поздние) Ранняя постинфарктная стенокардия Ранняя постинфарктная стенокардия Хроническая сердечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность Постинфарктный синдром Дресслера Постинфарктный синдром Дресслера

Вторичная профилактика после ИМ БАБ БАБ Статины Статины Антиагреганты Антиагреганты Среди АК только верапамил Среди АК только верапамил (у больных с мелкоочаговым ИМ и без признаков ХСН)