Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии, медицины неотложных состояний, лабораторной диагностики и клинической физиологии ФИПО Донецкое областное клиническое териториальное медицинское объединение Нерешенные проблемы патогенеза полиэтиологического поражения центральной нервной системы у новорожденных В.И. Черний, А.Н. Колесников, Т.А. Мустафин, Е.М. Дутов, О.А. Гайдаренко, С.Н. Кузнецов

На сегодняшний день проблема смертности в период новорожденности является одной из самых актуальных в данной сфере, и не потому, что количество смертей новорожденных большое, а потому, что с каждым годом это число увеличивается

Актуальность Тяжело представить истинную картину заболеваемости, приведшей к летальности, учитывая, что реальная статистика далека от декларируемой В среднем за год в Донецке от перинатальных геморрагических поражений ЦНС умирает детей. За 2008 год умерло 22 ребенка с ВЖК. В 75% случаев диагноз массивного внуртижелудочкового кровоизлияния диагностирован только на аутопсии.

По литературы, в качестве основного патофизиологического звена выступает полиэтиологическое поражение ЦНС (ПЭП ЦНС). По данным некоторых авторов, частота перинатальных повреждений мозга встречается в следующем соотношении Авдеева Р. А., Старых Э. Ф., Прокопцева Н. Л., Нейман Е.Г. Актуальные вопросы патологии у новорожденных детей Красноярск, 2002 Cоотношение перинатального поражения ЦНС 47% 28% 19% 4% 2% ГИП ЦНСаномалии и дисплазии мозга TORCH-инфекци я родовая травма наследственные болезни обмена

Патогенез повреждения мозговой ткани у новорожденного Асфиксия Ацидоз Гипогликемия Нарушение мозговой сосудистой ауторегуляции Гипоперфузия головного мозга Цитотоксический отек Пороки развития нейротравма Активация ПОЛ Протеолиз Активация Са ++ каскада Активация глутаматного каскада ИШЕМИЯ

Неповрежденная ткань мозга Аноксическая деполяризация мембран, смерть клетки Лактат-ацидоз цитотоксический отек, Снижение белкового синтеза, селективная экспрессия генов Энергетический дефицит, глутаматная эксайтотоксичность, увеличение содержания внутриклеточного Са 2+ Формирование инфаркта мозга на фоне снижения церебрального кровотока Мозговой кровоток, мл/100 г в мин Время от начала ишемии до необратимого повреждения дней ч Ишемическая полутень 6-8 мин Ядро ишемии (пенумбра) K.A. Hossmann, 1989, 1994

Виды нейрохирургической патологии в неонатальном периоде Родовая травма, внутримозговая гематома (слева); Поднадкостнично-эпидуральная гематома (экстра- интракраниальная кефалогематома, справа).

Виды нейрохирургической патологии в неонатальном периоде Кефалогематома с вдавленным переломом (слева); Внутрижелудочков-внутримозговая гематома (ВЖК 3 ст., справа).

Виды нейрохирургической патологии в неонатальном периоде Стеноз водопровода среднего мозга; Хроническая двусторонняя субдуральная гематома

Виды нейрохирургической патологии в неонатальном периоде Опухоль мозжечка; Агенезия мозолистого тела, эпидермальная срединная киста;

Виды нейрохирургической патологии в неонатальном периоде Разрыв намета мозжечка (слева); Острая субдуральная гематома;

Виды нейрохирургической патологии в неонатальном периоде Общирная постинфарктная киста (слева); Острая супрасубтенториальная гематома (справа);

Виды нейрохирургической патологии в неонатальном периоде Гигантское двустороннее субдуральное скопление, атрофия головного мозга Внутримозговая гематома

Основные проболемы неонатальной нейрохирургии Общие проблемы (отношения к участию нейрохирурга к оказанию помощи новорожденным, желание и опыт самого нейрохирурга); Основы диагностики; Особенности анестезиологического обеспечения и хирургического лечения;

Варианты решения: Ничего не менять; Переводить новорожденных в нейрохирургические центры («пациент к аппарату»); Создать неонатологическо- нейрохирургические центры («аппарат к пациенту», «внутрикювезные технологии»).

Задачи Голова новорожденного должна стать «всегда прозрачной» для клинициста (необходимо внедрить доступные в любых условиях методы нейровизуализации в режиме реального времени) Методы нейрохирургического воздействия должны превратиться из недоступных в обязательные для широкой неонатальной практики

Основа неонатальной нейрохирургии – скрининг, экспресс-диагностика и мониторинг

Наиболее перспективынм способом диагносики на настоящий момент – сочетание нейрососнографии и МРТ

Аппараты МРТ для новорожденных

Традиционная ультрасонография Это метод УЗИ головного мозга новорожденного и младенца с открытым родничком (высокий риск фатальной ошибки). Альтернативный способ транскраниальная ультрасонография

Неонатальный нейроскрининг – это массовые обследования новорожденных с целью: Выявления опасных внутричерепных изменений (дислокация головного мозга, отек головного мозга, острая гидроцефалия, ВЖК); Планирования мероприятий для обеспечения высокого качества жизни в дальнейшем Иова А.С. Санкт-Петербург, 2008 г

Понятие родовая травма включает механические повреждение плода и его тканевых структур в виде разрыва или перелома, растяжения, размозжения и т.д. Наиболее типично для родовой травмы кровоизлияние вследствие разрыва сосуда По литературным данным родовые травмы позвоночника и спинного мозга обнаруживаются от 3 до 30% Родовая травма причина смерти у 10-33% всех умерших Скоромец А.П. Санкт-Петербург, 2008 г.

Доказано, что в силу ряда причин максимальная нагрузка падает на шейный отдел позвоночника и спинного мозга, так как ставшая в процессе эволюции более крупная голова ребенка должна быть протиснута через воронкообразный сильно изогнутый родовой тракт Скоромец А.П. Санкт-Петербург, 2008 г.

В 1893 году профессор Говере, член королевского общества врачей писал, что «когда он смотрит детей с родовыми повреждениями, то думает, по всей вероятности повреждение зависело не от инструментов, а от условий, в силу которых к ним пришлось прибегнуть, между тем родители весьма склонны видеть причину болезни своих детей именно в этом, и готовы свалить все на акушера» Скоромец А.П. Санкт-Петербург, 2008 г.

Синдром чрезмерного сдавления головы в родах

Острая интранатальная аксиальная дислокация (височно-мозжечковая)

Показания к нейроскринингу новорожденных Недоношенные: Срок гестации менее 30 недель масса тела менее 1500 г.; Асфиксия; Сепсис; Респираторные нарушения; Неврорлогические нарушения; Родовая травма; Доношенные: Родовая травма; Неврологические нарушения; Асфиксия; Сепсис; Респираторные нарушения; Сердечно-сосудистые нарушения; Идеален сплошной нейроскрининг новорожденных Иова А.С. Санкт-Петербург, 2008 г.

В течении вторых-третьих суток, согласно классификации J. J. Volpe, нами выделяется 3 группы новорожденных согласно наиболее выраженному признаку повреждения ЦНС: пара- интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК); гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС) без ПИВК; гипоксически-ишемическое поражение ЦНС без признаков выраженного гипертензионно- гидроцефального синдрома. Volpe J.J. Neyrology of the Newborn.– Philadelhia, Saunders, 1995.

Новорожденный гестация нед. Наблюдения в течение первых 12 часов часов для доношенных: мониторинг (соматический, неврологический статусы, клинико- лабораторные исследования) Актовегин 0,4-0,8 мг/кг/час, нейромедин 0,1 мг/кг, тиоцетам 0,3-0,5мг/кг латрен Тяжелая асфиксия Протокол гемолитическая болезнь новорожденных, пороки развития, несовместимые с жизнью ИВЛ часов для недоношенных: мониторинг (соматический, неврологический статус, клинико-лабораторные исследования) ПИВК ГГС ГИП ЦНС Раннее хирургическое лечение нимотоп в начальной дозе 0,1 мг/кг в сочетании с актовегином 0,4-0,8 мг/кг/час Раннее хирургическое лечение реосорбилакт 3-10 мл/кг, -лизина эсцинат 0,15- 0,2 мг/кг, тиоцетам 0,3- 0,5мг/кг в сочетании латреном Реализация ПЭП ЦНС Факторы риска: ятрогенные повреждения перинатального периода; оценка ОАА Оценка на 5-7 сутки

Варианты хирургического лечения ВЖК Повторные люмбальные пункции Повторные вентрикулярные пункции Длительное дренирование желудочков головного мозга наружными или внутренними системами Пункционное удаление свертков крови Комбинированные методы лечения

Показания к хирургическому лечению внутримозговых гематом Большие размеры Отрицательная динамика по данным клинико-интраскопического мониторинга Отсутствие нарушений гемостаза

Способы длительного дренирования желудочков головного мозга наружными системами Вентрикулярное дренирование по А.А Арендту (слева); Длинноканальные вентрикулярные дренажные системы (справа);

Способы длительного дренирования желудочков головного мозга внутренними системами Имплантация подкожных резервуар-катеторов (слева); Имплантация вентрикулосубгалеального резервуар-катетера (справа)

Результаты лечения ВЖК с помощью вентрикулосубгалельного дренирования (данные по РФ) Иова А.С. Санкт-Петербург, 2008 г.

Гидроцефалия Гипорезобтивная (сообщающаяся); Окклюзионная. Показания к операции: Клинические признаки внутричерепной гипертензии Нарастающее расширение желудочков мозга Давление в желудочках более 160 см.вод ст. Ликвор без патологии.

Виды операци при гипертензионно- гидроцефальном синдроме Эндоскопические операции Импланатация клапанных систем - Вентрикулоперитониальное шунтирование - Кистоперитонеальное шунтирование

Вентрикулоперитонеальное шунтирование Показания Прогрессирующее увеличение желудочков головного мозга; Один уровень окклюзии; Ликворное давление выше 160 см. вод.ст.; Нормальный ликвор; Невозможность проведения эндоскопической операции.

Перспективы нейрохирургии новорожденных Создание нейронеонатальных групп (анестезиолог, нейрохирург, неонатолог); Обязательное применение в неонатологии нейрохирургических методик на этапах профилактики, диагностики и хиругического лечения

Выводы На современном этапе отсутствует адекватная дифференцированная интенсивная терапия полиэтиологического поражения центральной нервной системы у новорожденных. Необходимо использование групп препаратов, созданных для ИТ острого церебрального повреждения (нимодипин, актовегин, тиоцетам, L-лизина эсцинат, латрен (пентоксифиллин), нейромедин и др.) Отсутствует взаимосвязь между анестезиологами- неонатологами и нейрохирургами, что приводит к поздней установке правильного диагноза и выбора верной тактики лечения. Ранняя хирургическая коррекция как ПИВК, так ГГС позволяет снизить смертность и инвалидизацию у детей.

Благодарю за внимание

На основании собственного опыта лечения ОЦН, а также фармакодинамики препаратов, мы предлагаем новые направления интенсивной терапии ПЭП ЦНС

1. При оценке по шкале Глазго от 4 до 8 баллов необходима аналгоседация использованием антигипоксантов. препарат выбора натрия оксибутират в дозе мг/кг. 2. Обеспечение адекватного перфузионного давления мозга - инфузионная терапия по методу Tripple H Therapy (гемодиллюция, гиперволемия и гипертония)

В случае развития ПИВК или внутримозгового кровоизлияния: к стандартной интенсивной терапии целесообразно добавить инфузию нимотопа в начальной дозировке 0,1 мг/кг, совместно с актовегином в дозировке 0,3-0,4 мг/кг/ч.

При ГГС без ПИВК: реосорбилакта в дозе 3-10 мл/кг, L-лизина эсцината 0,15-0,2 мг/кг,тиоцетама 0,3-0,5 мг/кг При ГИП ЦНС (гипоксически-ишемическое поражение ЦНС) обосновано применение актовегина 0,4-0,8 мг/кг/час, тиоцетама 0,3- 0,5 мг/кг, латрен (пентоксифиллин), нейромедина 0,1 мг/кг.