Септикотоксемия, ожоговый сепсис Профессор И.П.НАЗАРОВ Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

Сепсис – одно из самых грозных осложнений ожоговой болезни. Несмотря на современные, рациональные и патогенетически обоснованные схемы лечения, летальность при нем составляет 55-70%. В связи с этим, ожоговый сепсис представляет одну из наиболее значимых проблем, привлекающих к себе внимание исследователей и практических врачей.

Сепсис: определяется как патологический процесс, являющийся фазой развития любого инфекционного заболевания с различной локализацией, в основе которого лежит реакция системного воспаления. Сепсис – реакция генерализованного воспаления, инициированная инфекционным агентом

ССВО - синдром системного воспалительного ответа – SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) – системный ответ не только на инфекцию, но и на разнообразные экстремальные воздействия.

При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную защиту, что ведет к стойкой иммунодепрессии. Иммунодефицит длительно поддерживается различными токсическими субстанциями, медиаторами, антигенно-измененными и неизмененными продуктами распада. В центральных и периферических лимфоидных органах постепенно развиваются явления деструкции, перераспределения клеточных элементов. При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную защиту, что ведет к стойкой иммунодепрессии. Иммунодефицит длительно поддерживается различными токсическими субстанциями, медиаторами, антигенно-измененными и неизмененными продуктами распада. В центральных и периферических лимфоидных органах постепенно развиваются явления деструкции, перераспределения клеточных элементов.

С первых часов ОБ возникает ряд патологических процессов (гиперергическая реакция САС, ПОЛ, нарушение микроциркуляции), предотвратить которые необходимо в наиболее ранние сроки, чего не всегда удается достигнуть, используя общепринятые методы лечения.

В связи с этим, наряду с препаратами, оказывающими ноцицептивный эффект, оправдано использование средств, избирательно блокирующих эфферентное звено нервной системы (ганглиоблокаторы, - и - адренолитики), на что указывают, выполненные в нашей клинике, работы, а также 2 -агониста клофелина с целью нейровегетативной защиты у хирургических больных. С первых часов проведения интенсивной терапии целесообразно применять адаптагены типа актовегин, милдронат и нейропептид - даларгин

Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов. В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии ожоговой септиксемии. Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов. В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии ожоговой септиксемии.

Однако широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается недостатком эффективных средств иммунокоррекции, побочными реакциями, отсутствием эффекта стимуляции клеток иммунной системы вследствие ингибирующего действия продуктов метаболизма антибиотиков и других фармакологических препаратов, а также эндотоксикоза, препятствующего нормальному функционированию иммунокомпетентных клеток. В результате наступает дисбаланс регуляторных механизмов, даже в условиях воздействия иммуностимулирующих препаратов, вводимых больному.

Критерии классификации сепсиса (Vincent J.-L. et al., 2001) Сепсис – ССВО и очаг инфекции Тяжелый сепсис – сепсис + признаки органной недостаточности Септический шок – тяжелый сепсис + признаки артериальной гипотонии (АДср менее 90, не смотря на достаточное жидкостное обеспечение) Синдром полиорганной недостаточности – недостаточность 2 и более органов

Критерии органной недостаточности Сердечно- сосудистая система Систолическое АД менее 90 мм рт.ст., в течение 1 часа, не смотря на адекватное жидкостное обеспечение ПочкиДиурез менее 0,5 мл/ кг массы тела/час или уровень креатинина более 0,21 мкмоль/л ДыханиеРеспираторный индекс менее 300, билатеральная инфильтрация по рентгенографии ОГК ПеченьГипербилирубинемия более 30 мкмоль/л, увеличение Аст/АлТ в два раза выше нормы МетаболизмАцидоз декомпенсированный, лактат более 2,5ммоль/л КоагулограммаЧисло тромбоцитов менее 100, снижение на 50 % от исходного за двое суток ЦНСШКГ менее 15 баллов

Система стадий сепсиса PIRO p redisposition предрасположенность, i nsult infection инфекционное повреждение, r esponse ответ, o rgan dysfunction органная дисфункция

Патогенез тяжелого сепсиса: воспаление и гиперкоагуляция инфекция (экзо- и эндотоксин) Клеточный ответ оксидация АктивациятромбоцитовКинины,комплемент Коагулопатия/ДВС сосудистые/органные системные повреждения Полиорганная недостаточность Смерть Повреждение эндотелия 700 м 2 Повреждение эндотелия 700 м 2 Активация коагуляции Цитокины TNF, IL-1, IL-6

Основа для клинического и экспериментального сепсиса – синдром повышенной проницаемости и капиллярной утечки

Схема повреждения эндотелия активированными лейкоцитами

Нормальный эндотелий D. McDonald, 1999

Лейкоцит Burns, A.R., Physiol Rev 83: 309–336, 2003

Снижение фракции выброса и работы желудочков Медиаторы воспаления Воздействие на клетки Воздействие на микроциркуляцию Воздействие на миокард Неадекватная доставка O 2 Вазодилатация,гипотензия Изменение экстракции O 2 Увеличение проницаемости, Метаболический дисбаланс Увеличение потребления O 2

Интенсивная терапия сепсиса. В настоящее время для клинической практики могут быть рекомендованы те направления терапии сепсиса, которые были успешно испытаны в крупных клинических исследованиях: Ранняя диагностика сепсиса Раннее и эффективное лечение очага инфекции Коррекция гемодинамики Дополнительная терапия Вентиляция с низким пределом давления Контроль гликемического профиля Адекватное питание

Интенсивная терапия сепсиса – ранняя фаза (по Singh et al. Intensive Care Medicine (2006) 32: Диагностика. Мониторинг тяжести ССВО и сепсиса (увеличение сывороточной концентрации лактата, инициирующая бактериальная культура) 2. Оптимизация транспорта кислорода. Инфузионно-трансфузионная терапия 3. Антибактериальная терапия (по принципу деэскалации в зависимости от тяжести состояния больного) 4. Хирургическая санация (минимально инвазивно насколько это возможно) 5. Респираторная поддержка 6. Нутритивная поддержка

Интенсивная терапия сепсиса – поздняя фаза (по Singh et al. Intensive Care Medicine (2006) 32: Мониторинг тяжести сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности Оптимизация транспорта кислорода. Инфузионно- трансфузионная терапия (кристаллоиды или коллоиды, вазопрессоры при неэффективности инфузионной терапии и невозможности стабилизировать АД, вероятно возможно использование комбинации вазопрессорных и инотропных агентов – добутамин, адреналин, допамин)

Стероидные гормоны – гидрокортизон мг/сутки в течение 7 суток). Рекомендуется тест на кортикотропин для оценки ответа надпочечников и диагностики адреналовой недостаточности. Иммунозаместительная терапия – пентаглобин Рекомбинантный протеин С? Антибактериальная терапия Хирургическая санация Респираторная поддержка – избегать высокого пикового давления, дыхательный объем 6 мл/кг Массы тела, протективная вентиляция, профилактика вентилятор- ассоциированного повреждения легких. Нутритивная поддержка

Что необходимо для поддержания нормального тканевого гомеостаза? Нормоволемия и гемодинамическая стабильность Восполнение внешних и внутренних потерь жидкости Улучшение микроциркуляции Предотвращение/уменьшение активации каскадных систем свертывания Предотвращение реперфузионного повреждения клеток (продукция свободных радикалов) Поддержание/нормализация транспорта кислорода к тканям Поддержание мочеотделения

Качественный состав инфузии Снижение внутрисосудистого объема жидкости – основной признак сепсиса (увеличение венозной емкости, повышенная проницаемости сосудистого русла, «перспирация», синдром капиллярной утечки) Коллоиды: большая молекула, меньший объем инфузии, коагулопатия, длительность эффекта, осмотический диурез Кристаллоиды: стимуляция диуреза, меньшая длительность эффекта, периферические отеки

Инфузионная терапия при сепсисе. Инфузионная терапия при сепсисе. Препараты Кристаллоидные растворы Препараты крови Коллоидные растворы Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) Альбумин Декстраны Препараты желатина

Инфузионная терапия при сепсисе Не следует использовать только кристаллоиды Требуется больший объем для коррекции дефицита ОЦК, что приводит к следующим последствиям: отеки гиперхлоремический ацидоз Короткое действие, что требует повторной инфузии

Коллоиды Повышение внутрисосудистог о объема Гемодилюция Снижение вязкости крови Улучшение микроциркуляции Улучшение венозного возврата Повышение преднагрузки Повышение СВ Hb-Ht O 2 -транспорт Вязкость крови

Показания для коллоидов? Почти всегда, когда требуется инфузия больших объемов

Выбор коллоидного раствора Плазмозамещающая способность - коллоидно-осмотическое давление - внутрисосудистая персистенция макромолекул Модулирующий эффект на каскадные системы свертывания и SIRS Влияние на лейкоцитарно-эндотелиоцитарные взаимодействия, т.е. на микроциркуляцию Безопасность, т.е. потенциальный риск развития неблагоприятных/анафилактоидных реакций

«Идеальный» плазмозаменитель у больных с сепсисом Коррекция ОЦК Коррекция микроциркуляции и реологии крови Достаточно длительное время пребывания в сосудистом русле Улучшение доставки кислорода и нутриентов; Отсутствие кумуляции; Минимальное воздействие на иммунную систему (система мононуклеарных фагоцитов), Минимальное воздействие на систему гемостаза Профилактика и терапия синдрома капиллярной утечки

Декстраны Декстраны – «болезнь накопления», увеличение вязкости и «декстрановая почка», капиллярная утечка и потенциирование системного повреждение эндотелия, анафилаксия

Альбумин Альбумин – капиллярная утечка, фармакоэкономические эффекты (соотношение цена-стоимость), доказательное увеличение летальности в группах больных с сепсисом и сочетанной и изолированной ЧМТ и скелетной травмой Коррекция критической гипоальбуминемии (менее 25 г/л )

Альбумин Рутинное использование альбумина для коррекции гипоальбуминемии и гиповолемии не может быть рекомендовано В настоящее время альбумин следует рассматривать как средство лечения определенных критических состояний (препарат, имеющий свою нишу)

Клиническая эффективность альбумина (1) Альбумин + антибиотики в лечении спонтанного перитонита у больных циррозом снижает частоту развития ОПН и летальность Sort et al, 1999 При асците альбумин улучшает реакцию на диуретики, тормозит рецидив асцита, уменьшает риск осложнений при парацентезе Gentilini P et al, 1999, Gines P et al, 2004 MARS (молекулярная адсорбционная система) – (сорбент альбумин) при О. печеночной недостаточности

Клиническая эффективность альбумина (2) Альбумин при АКШ снижает на 25% риск летального исхода ( по сравнению с небелковыми коллоидами) (n=19 578, альбумин n=8 084) Sedrakyan A. et al, 2003 Альбумин 20-25% + фуросемид улучшает оксигенацию при гипоонкотическом состоянии у больных ОПЛ и ОРДС Martin G.S. et al, 2002, 2005; собственные данные (n=12) Альбумин повышает выживаемость при сепсисе и СШ SAFE, 2004; Reevers J.H. et al, 1999 Все данные приведены для 25% альбумина (Plasbumin, Bayer)

Эритроцитарная масса Свежезамороженная плазма Эритроцитарная масса Трансфузия эритроцитарной массы и СЗП способно вызвать ятрогенное острое повреждение легких. Определить строгие показания для трансфузионной терапии! Рекомендуемый целевой уровень поддержания гемоглобина г\л

Свежезамороженная плазма Трансфузия СЗП рекомендуется при наличии доказательств коагулопатии потребления со снижением содержания факторов свёртывания, с увеличением ПТВ или АЧТВ в сочетании с клинически манифестированным кровотечением или без такового перед инвазивными процедурами

Тромбоцитарная масса Показанием для назначения тромбоцитарной массы является снижение уровня тромбоцитов менее 30 х 10 9 \л или менее 50 х 10 9 \л перед оперативным вмешательством Показанием для назначения тромбоцитарной массы является снижение уровня тромбоцитов менее 30 х 10 9 \л или менее 50 х 10 9 \л перед оперативным вмешательством

Модифицированный желатин (на примере 4% раствор модифицированного жидкого желатина Гелофузина «B. Braun Melsungen AG), Препарат обладает выраженной волемической активностью, позволяет устранять отрицательные гемодинамические реакции, вызванные гиповолемией, в том числе при использовании регионарных методов анестезии; Гемодинамическая активность препарата снижается после двух часов с момента введения, это позволяет проводить управляемую инфузионную терапию, добиваясь необходимых гемодинамических сдвигов; В ходе исследования не было выявлено аллергических реакций на введение препарата;

Модифицированный желатин Препарат не оказывает прямого отрицательного влияния на систему гемостаза; Не выявлено отрицательного влияния препарата на функцию печени и почек; Препарат в обычных дозировках не оказывает существенного влияния на электролитный состав крови; Гемодинамическая активность препарата превышает таковую у традиционно используемых коллоидных плазмозаменителей (желатиноль, декстраны); При применении препарата отмечается меньшее количество побочных реакций в сравнении с желатинолем и декстранами;

Модифицированный желатин Модифицированный желатин – менее выраженный волемический эффект (1:0,7), по сравнению с ГЭК, доказаны преимущества ГЭК II и III поколений перед модифицированным желатином в условиях сосудистой проницаемости. Интраоперационное возмещение крови, спинальные методы анестезии.

Преимущества современных растворов ГЭК Эффективное восполнение объема Побочные эффекты связанные с влиянием на систему гемостаза редки Отсутствие неблагоприятного влияния на функцию почек Эффекты Снижение капиллярной утечки Ослабление системной воспалительной реакции

Эффекты гидроксиэтилкрахмала « Запечатывающий эффект » ? Ингибирование активации эндотелиоцитов Снижение выброса ксантин-оксидазы после ишемии- реперфузии Улучшение реологических свойств крови

Хронология номенклатуры ГЭК 450/0,7 – гетакрахмал 200/0,62 70/0, /0,5 – пентакрахмалы 130/0,4 – тетракрахмалы

Резюме 1. Инфузионно-трансфузионная терапия показана больным с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком 2. Качество инфузионных сред и фармакокинетика индивидуально подбираются для больных в зависимости от показателей гемодинамики, синдрома капиллярной утечки и объективной оценки тяжести больных 3. Основа для инфузии при тяжелом сепсисе и септическом шоке – препараты ГЭК. 4. Имеются строгие показания для трансфузии СЗП и альбумина у больных с сепсисом

Нутритивная поддержка при тяжелой ожоговой травме

Алгоритмы нутритивной поддержки Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная) состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и\или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и\или нарушения гомеостаза

Особенности метаболизма Для сепсиса характерно нарушение всех видов обмена развитие инсулинорезистентности одновременная активация липолиза и глюконеогенеза устойчивый белковый катаболизм повышенные энергетические потребности

Основные вопросы. Кто должен начинать поддержку? Когда нужно начинать? Как оценивать потребности- сколько нужно? Чем обеспечивать организм- смеси и растворы? Как оценивать эффективность поддержки? Профилактика осложнений

Показания к проведению нутритивной поддержки : Продленная ИВЛ более 24 часов Энцефалопатия менее 13 б по Глазго Нарушения глотания и жевания, не позволяющие адекватно питаться Послеоперационное или патологическое (в т.ч. химический ожог) повреждение пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, поджелудочной железы, не позволяющее питаться обычной пищей Гипопротеинемия менее 55 г\л или гипоальбуминемия менее 30 г\л при наличии синдрома (1-7) критических состояний Наличие ожоговой или инфицированной раны свыше 15 % общей площади поверхности тела

Определение метаболических потребностей 1 этап- стартовая терапия: Потребность в энергии- 35 ккал\кг или ккал\сутки; Потребность в энергии- 35 ккал\кг или ккал\сутки; Потребность в белке- 1,5 г\кг\сутки или г\сутки; 2 этап- расчет истинных потерь белка по экскреции азота с мочой. Потребность в белке (г)= экскреция азота с мочой (г) + 4 г (внепочечных потерь)+ 2-4 г на анаболические процессы Потребность в энергии (ккал\сутки )=(потребность в белке (г) : 6,25) * 130

Стандарт назначения сред для нутритивной поддержки: Возможные варианты: Энтеральное зондовое питание Энтерально-парентеральное питание Полное парентеральное питание Пероральное энтеральное питание

Парентеральное питание или энтеральное? Полное Парентеральное питание (ППП) Парентеральное питание + «Минимальное энтеральное питание» Частичное парентеральное + Частичное энтеральное Полное энтеральное питание Время ПП ЭП Рекомендации Австрийского общества клинического питания

Рекомендации по дозе одинаковы для ЭП и ПП Доля энергии, % Парентеральное питание Энтеральное питание RQМакс. доза, г/кг/сут (взросл) Белки 4 ккал/г Аминокислоты дипептиды Полипептиды олигопептиды 0,82 Углевод ы 4 ккал/г ГлюкозаПолисахариды дисахариды 1,05 (6) Жиры 9 ккал/г Триглицериды 0,71.8 (2) Ожирение расчет по идеальный весу ! Рекомендации Австрийского общества клинического питания

Полное парентеральное питание Р-р аминокислот (Аминоплазмаль % 1000 мл ) Глюкоза 20 % мл Липофундин МСТ\ЛСТ 20 % 500 мл Примечание: Проводится только при невозможности проведения какого- либо варианта энтерального питания

В норме: 0, г/кг/сут Состояние гиперкатаболизма: 1-1,5-2 г/кг/сут Реальная потребность может быть выше (например при ожогах), но максимальная доза при парентеральном/энтеральном питании – 2г/кг/сут При печеночной и почечной недостаточности – снижение дозы Новорожденные – 1,8-4 г/кг Мониторинг адекватности введения: - Трансферрин/преальбумин - Мочевина 1 г азота = 6,25 г белка = 7 г аминокислот 100 г белка = 110 г аминокислот Потребность в белке/аминокислотах

Аминокислоты в парентеральном питании 1. Для парентерального питания следует использовать только растворы кристаллических АК (содержание всех незаменимых АК) 2. Альбумин, СЗП, гидролизаты белков – не применяются для ПП 3. Максимальная суточная доза при ПП – 2 г/кг

Жировые эмульсии в парентеральном питании - Высокая энергетическая ценность – 9 ккал/г - Жировые эмульсии практически изоосмотичны крови (могут вводиться через периферические вены). - Источник незаменимых жирных кислот - Снижение дыхательного коэффициента, оптимальный источник энергии при дыхательной недостаточности - Максимальная суточная доза при ПП – 2 г/кг

Донаторы энергии -липиды Первое поколение (1957) ЛСТ-эмульсии: Интралипид, Липовеноз, Липофундин S Второе поколение (1983) МСТ\ЛСТ эмульсии: Липофундин МСТ\ЛСТ-высокая скорость утилизации Третье поколение- МСТ\ЛСТ\3 омега ЖК (Структолипид, Липоплюс, SMOF-lipid)

Преимущества жировых эмульсий II поколения (типа МСТ\ЛСТ) перед ЖЭ I поколения (ЛСТ эмульсии) Более высокая скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у больных с тяжелым сепсисом Больший протеин- сберегающий эффект Более высокая скорость утилизации триглицеридов Предотвращают липидную перегрузку Благоприятно влияют на газообмен и легочную гемодинамику в условиях ОЛП\РДС

Смешанное энтерально-парентеральное питание – получают 85 % пациентов Энтерально: Смесь типа Стандарт (Нутрикомп Стандарт, Файбер, Диабет, Ренал, Гепа) Нутризон Энергия с 500 мл капельно менее 1500 мл Парентерально: Аминоплазмаль Е 10 % 500 мл+ Липофундин 20 % мл+ Глюкоза 20 % мл Примечание: При наличии печеночной дисфункции используется Аминоплазмаль-Гепа, при наличии почечной дисфункции- Нефрамин

Преимущества энтерального питания Предотвращение атрофии слизистой Улучшение иммунокомпетенции как профилактика инфекций и сепсиса Улучшение интестинальной перфузии Стимуляция перистальтик Профилактика стрессовых язв Поддержание гепатопортальной оси Стимуляция гастроинтестинальных гормонов Дешевле чем парентеральное питание

Энтеральное питание способно обеспечивать всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвовать в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенный микроогранизмы кишечника от системной циркуляции. Такие непитательные эффекты могут быть настолько же важны, как и трофическая функция энтерального питания P.I. Marino. The ICU Book, 1998

Основные группы энтеральных сред Стандартные безлактозные изокалорические, обогащенные пищевыми волокнами - Нутрикомп Файбер. Орган-специфические спецализированные смеси Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Глюцерна) Для больных с почечной недостаточностью (Нутрикомп Ренал, Нефромин) Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре, Нутриэн Пульмо) Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн Гепа) Полуэлементные диеты (Пептамен, Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре) Энтеральные смеси для перорального приема (Нутридринк, Нутрикомп Ликвид Энергия, Нутрикомп Диабет (Файбер, Ренал) Стандартные безлактозные изо и гиперкалорические – Нутрикомп Стандарт (Интенсив), Нутризон Стандарт (Энергия), Клинутрен, Берламин, Нутриэн и др.

Нутритивная поддержка не проводится в следующих случаях: НЕТ ПОКАЗАНИЙ Рефрактерный шоковый синдром Тяжелая некупируемая гипоксия Грубая некорригированная гиповолемия При уровне сывороточного лактата более 4 ммоль/л При гипоксии рО2 менее 50 мм рт ст При ацидозе – рН менее 7,2; рСО2 более 80 мм рт ст Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки

Анализ послеоперационных болевых ощущений у пациентов хирургического профиля в Великобритании (2002) Боль средней интенсивности – 26-33% (29,7%) Боль высокой интенсивности – 8,4-13,4% (10,9%) (Dolin S., Cashman J. // Br.J.Anaesth. – – V.89.- P ) Около 50% пациентов переводится из интенсивной терапии в общие палаты с болями интенсивностью свыше 5 баллов по 10-бальной шкале (M.Verlaecki, II-й Конгресс EFIC, Барселона,1997)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !