ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СИНДРОМ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО (МЕСЯЦЫ) НАРАСТАНИЯ АЗОТЕМИИ И РАЗВИТИЯ УРЕМИИ ПРИ СНИЖЕНИИ МАССЫ ДЕЙСТВУЮЩИХ НЕФРОНОВ ОПН -стремительное прекращение экскреторной функции почек (часы, нед.), всегда сопровождающееся азотемией, часто олиго- анурией и редко уремией

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ ПЕРВИЧНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ХПН = ЧЕЛ/МЛН/ГОД СПб и С-З РФ = 100 ЧЕЛ/МЛН/ГОД (активная терапия - 30% больных) ПЕРВИЧНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ОПН = ЧЕЛ/МЛН/ГОД ДИАЛИЗ ПРОЦЕДУР / ГОД

Причины ТХПН ( )

ПРИЧИНЫ ТХПН в РФ (1999) >Хронический гломерулонефрит - 60,2% > ХПН неясной этиологии - 10,5% > Поликистоз почек - 9,0% > Диабетический нефросклероз - 5,5% > Пиелонефрит - 4,3% > Артериальная гипертензия - 1,2% > Амилоидоз почек - 1,0% > Системные заболевания - 0,8% > Другие заболевания - 5,8%

Причины ОПН (%)

Паттерн адаптации при ХПН (Bricker 1976)

ПАТОГЕНЕЗ ХПН 1. ГИПЕРТРОФИЯ И ПЕРЕСТРОЙКА ОСТАВШИХСЯ НЕФРОНОВ: полиурия, активное удаление Na 2. ЗАДЕРЖКА УРЕМИЧЕСКИХ ТОКСИНОВ: (Cr, Ur, ПТГ, Al, КПГБ, КПЛБ) 3. НАРУШЕНИЕ (ПЕРЕСТРОЙКА) ТРАНСПОРТА ИОНОВ В КЛЕТКАХ (Na, K, Ca, P) - развитие АГ, остеопатии - активности Na +,K + - АТФазы Na и K в клетках - Ca ++ и P активности ПТГ 4. НАРУШЕНИЕ (ПЕРЕСТРОЙКА) БЕЛКОВОГО, ЖИРОВОГО И УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И ДРУГИХ ВИДОВ (вит., Fe) ОБМЕНА - кахексия, -холестерина, триглицеридов, псевдодиабет, кровоточивость, анемия, полинейропатия, кардиомиопатия

ПАТОГЕНЕЗ ХПН --- ТЕНДЕНЦИЯ К СРЫВУ БАЛАНСА РАВНО- ВЕСИЯ НА ЛЮБОЙ СТАДИИ ХПН И ПРОГ- РЕССИРОВАНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОЙ УРЕМИИ, ИЗ-ЗА АКТИВАЦИИ СИНТЕЗА ТЕПЛОВЫХ ШОКОВЫХ ПРОТЕИНОВ (ТШП 47) И УСКОРЕ- НИЯ ПРОЦЕССОВ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА --- ПЕРЕСТРОЙКА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ВСЕХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ С ЦЕЛЬЮ ПОД- ДЕРЖАНИЯ РАВНОВЕСИЯ В ПАТОЛОГИЧЕС- КИХ УСЛОВИЯХ СУЩЕСТВОВАНИЯ

Уремические токсины -I 1. Ферментный путь накопления продуктов белкового обмена а) мочевина (80% общего экскретируемого азота) б) гуанидиновые производные креатинин (мышцы) гуанидин метил(диметил)гуанидин в) ураты и гиппураты конечные продукты метаболизма нуклеиновых кислот конечные продукты метаболизма ароматических и алифатических аминокислот

Уремические токсины -II г) другие азотистые вещества - полиамины - фенолы - индолы - миоинозитол д) ингибиторы белков, инсулина, соматомедина е) «средние молекулы»

Уремические токсины -III 2. Не ферментный путь накопления продуктов белкового обмена - конечные продукты гликирования белков - конечные продукты липоксилирования белков 3. Накопление металлов (металлопротеинов) - Алюминий - Хром - Fe (III) - ферропротеины

Симптомы ХПН - I (с учетом частоты выявления) анорексия тошнота рвота усталость слабость кожный зуд сонливость периферические отеки одышка бессонница склонность к кровотечениям отек легких апатия мышечные судороги феномен Рейно метаболические расстройства никтурия полиурия головные боли перикардит лихорадка кашель диарея запоры потеря сознания икота беспокойство ног

Симптомы ХПН - II Нейропатия, расстройства мыслительных функций, кома и пароксизмальная миопатия в настоящее время встречаются очень редко и свидетельствуют о чрезвычайной ситуации (например, приз- нак неблагополучия в здравоохранении) Сексуальные расстройства (встречаются исключительно часто) У детей - задержка роста

Признаки ХПН при обследовании -I пигментация и расчесы кожи анемия артериальная гипертензия постуральная гипотензия отеки гипертрофия левого желудочка поражения периферических сосудов шум над артериями влажные хрипы в легких, шум трения плевры

Признаки ХПН при обследовании -II гидроторакс увеличение почек и (или) печени стрии на животе (после асцита) периферическая нейропатия проксимальная миопатия корнеальная кальцификация изменения глазного дна изменения в моче (зависят от болезни)

Дополнительные признаки ОПН микрогематурия боль в боку кровохарканье сыпь нейропатия инфекция предсуществующие факторы (гипотония, прием лекарств, гиповолемия)

Факторы прогрессирования ХПН (1) Плохо контролируемая АГ Не сбалансированное по белку питание (в т.ч. голодание, избыточное потребление) Водно–электролитные нарушения (недостаток и избыток воды и соли) Метаболические расстройства (Ca X P, липиды, гиперурикемия) Ситуации, сопровождающиеся гиперкатаболизмом Травмы, операции

Факторы прогрессирования ХПН (2) Физические и эмоциональные перегрузки Перепады температуры (в т. ч. бальнеотерапия, активная инсоляция) Работа в условиях вредных производств Прием лекарственных препаратов, не разре- шенных к употреблению фармакопеей Течение основного заболевания почек Инструментальные исследования мочевыде- лительной системы (урография, цистоскопия, восходящая пиелография) Ухудшение течения сопутствующих болезней (болезни сердечнососудистой и пищева- рительной системы, диабет, инфекции)

Обратимость ПН обструкция мочевого пузыря или мочеточника анти-ГБМ болезнь васкулит (особенно ANCA-ассоциированный) другие причины БПГН (СКВ, первичный экстракапиллярный гломерулонефрит) прогрессирующая гипертензия ОИН (особенно у больных СД ) ПН, вызванная лекарствами острый канальцевый некроз рабдомиолиз миеломная нефропатия

Лабораторная диагностика ПН Концентрация в сыворотке (Cr,Ur) Клиренс веществ (Ccr, Cur) ( проба Реберга, формула Коккрофта) Клубочковая фильтрация (специальные исследования и расчеты) Масса действующих нефронов (специальные расчеты)

Методы определения КФ Изотопные методы: b ЭДТА - 51 Cr b ДТПА - 99m Te b йотамалат J цистатин С КФ/1,72 м 2 = 170 х Cr p(мг%) -0,999 х возраст 0,176 х Np -0,17 х альбумин 0,318 х [0,762 ж] х [1,18 н]

Скорость образования Cr величина постоянная и строго индивидуальна. Она составляет: мг/кг/сут -м мг/кг/сут - ж Этапы изменения метаболизма Cr при ХПН: нарастание секреции Cr канальцами (Cr мкмоль/л) (уменьшает циметидин) потеря массы тела при < потребления белка снижение генерации Cr при уремии СКОРОСТЬ СИНТЕЗА Ur ЗАВИСИТ ОТ ПОТРЕБ- ЛЕНИЯ БЕЛКОВ И ИХ КАТАБОЛИЗМА

Факторы, влияющие на уровень креатинина сыворотки суточное потребление белка (мяса) прием лекарств, ингибирующих секрецию Cr канальцами (цимитидин, триамтерен и др.) вещества, изменяющие колориметрические показатели (кетоны, цефалоспорины, мочевая кислота, глюкоза) пол, возраст и др., влияющие на мышечную массу и скорость генерации Cr

КФ(мл/мин) = (С Cr +C Ur )/2 [С Cr = 15 мл/мин; C Ur = 7 мл/мин; КФ 10 мл/мин.] KT/V Ur (нед.) = 7 х [U/P Ur х V(мл/мин)]/0,6 х вес (кг) = 2,0 Ccr = (140 - возраст) х вес (кг) (мл/мин) 0,81 х Crр мкмоль/л (ж = х 0,85)

Классификация ХПН (С. И. Рябов, 1997) Ст.ФазаНазвание стадии Cr (мM/л)К Ф (%)Лечение IАЛатентная Норма Норма 0 Б до 0,18 До 50 0 IIААзотемическая 0,19 – 0, Б 0,45 – 0, IIIАУремическая 0,72 – 1,24 10 – 5 2 Б выше 1,250 ниже 5 2, 3 Модификация классификации Oken (1970)

Стадии ХПН с учетом тактики лечения (за рубежом стадии ХПН не выделяют)

Тактика лечения больных с ХПН (доазотемическая стадия) Наблюдение участкового (семейного) врача Консультация нефролога, уролога Лечение основного заболевания почек Коррекция артериальной гипертензии Рациональная диетотерапия (потребление белка 1,1 – 1,3 г/кг/сут) Социальная защита (исключить все противопоказанные виды и условия труда)

Тактика лечения больных с ХПН (начальная азотемическая стадия) Наблюдение участкового (семейного) врача Консультация и диспансерное наблюдение неф- ролога для определения темпа прогрессирова- ния ХПН Лечение основного заболевания почек Коррекция АГ, анемии, Са-Р нарушений Малобелковая диета (0,8 г/кг/сут) Социальная защита (исключить все противо- показанные виды и условия труда)

Тактика лечения больных с ХПН (терминальная азотемическая стадия) Наблюдение участкового (семейного) врача Консультация нефролога и обсуждение тактики лечения на отборочной комиссии Консультация и диспансерное наблюдение врача отделения диализа с цель своевременного начала плановой заместительной терапии или ее обоснованной отсрочки Лечение основного заболевания почек Коррекция АГ, анемии, Са-Р нарушений Малобелковая диета (0,8 – 0,4 г/кг/сут) при отказе от диализа Социальная защита (определение II - I группы инвалидности)

ДИЕТА Малобелковая диета (0,8 - 0,6 г/кг/сут) не должна вести к снижению Cr сыворотки Используют яично-картофельную диету (кало- рийность ккал/кг/сут), соевые добавки Исключают: мясные, овощные, фруктовые, рас- тительные отвары, грибы, сухари, ржаной хлеб, шоколад, маринады, копчености, консервы Приготовление пищи: все овощи, по возмож- ности, вымачивают и отваривают

Зависимость спонтанного потребления белка от клиренса Cr

Взаимосвязь концентрации альбумина с показателями риска смерти Альбумин Риск смерти < 25 г/л 1,8 26,0 - 35,01,2 36,0 - 40,01,0 > 40 г/л0,8

Расчетное потребление белка nPNA = 6,25 х (N ur + 0,03 М) N ur - сут. экскреция азота мочевины М - вес больного (кг) диализ следует начинать при спонтанном падении nPNA< 0,8 г/кг/день (nPNA – нормализован. суточная потеря азота)

МЕТОДИКИ ОЦЕНКИ БЭН Преморбидный вес (кг) Индекс Кетле [вес (кг) / рост (м2)] = Калиперометрия (мышцы, жировые складки) Альбумин > г/л Трансферрин > 2,0 г/л Холестерин > 4,0 ммоль/л Лимфоциты > 1800 кл/мкл

Вода и соль Поддерживать диурез на уровне ~ 2 л/сут Потребление воды = диурез + 0,5 л/сут NaCl: г/сут (1 - 2 ч. л.) Контроль диуреза и АД При гипергидратации, повышении АД: фуросемид (лазикс) мг/сут., (исключить верошпирон) Сорбит (ксилит) 70% - 2 мл/кг перорально

К О С Поддерживать нормальные показатели КОС, либо легкий метаболический ацидоз Гидрокарбонат Na 2,5% мл/сут в/в Гидрокарбонат Са 3,0 - 12,0 г/сут «Боржоми» до 0,5 л/сут (дегазация) Противопоказана быстрая нормализация выра- женного метаболического ацидоза Алкалоз опасен (особенно при сепсисе)

Са, Р 1. Са - в рационе мг/сут При гипокальциемии: глюконат Са 10% мл в/в карбонат Са г/сут 2. Р - в рационе мг/сут При тяжелой гиперфосфатемии - альмагель 15 мл х 3-4 р/сут, реногель Избегать Ca Х Р > 6,0 (ммоль/л) [ > 4,0 ]

Г П Т 1. Высокий показатель Са х Р 2. МКБ 3. Зуд кожи 4. Метастатические кальцификаты (сосуды, мягкие ткани, легкие) 5. Высокий уровень ПТГ 6. Rn-логическая картина фиброзного остеита 7. Патологические переломы костей - 1,25 (OH) 2 витамин D 3 - в/в или перорально мкг х 3 р/нед - паратиреоидэктомия

Артериальная гипертензия 1. У % больных «объемзависимая» АГ 2. Поддерживать АД в пределах-150/90мм Hg 3. Коррекция водно- электролитного баланса Медикаментозные препараты ( мг/сут) пропранолол атенолол лабеталол ά-метилдопа клонидин - 0,15-0,45 празозин миноксидил - 2, каптоприл эналаприл нифедипин дильтиазем

С Н 1. Причины: анемия, повышение АД, инфекция, ИБС, кардиомиопатия (уремические токсины), аритмии, гипергидратация 2. Лечение: своевременный адекватный диализ (!) устранение гипергидратации лечение основной причины СН дигоксин 1/2 - 1/3 обычной дозы контроль калия сыворотки

АНЕМИЯ -метаболическая теория развития (дефицит ЭПО, БЭН, уремические токсины, кровопотери, нарушения обмена Fe) Препараты Fe, витамины B, фолиевая кислота Андрогены (200 мг/нед в/м) Рекомбинантный ЭПО ( ме/кг х 3 р) Гемотрансфузии при Hb < 50 г/л

ИНФЕКЦИЯ Противотуберкулезные (Д) - 50% Аминогликозиды (Д, И) % Цефалоспорины (Д, И) % Пенициллин (Д, И) % Эритромицин (Д) - 100% Доксициклин (И) - 50% Нитрофураны - избегать !! Примечание: Д - доза (оставить от обычной) И - интервал ( увеличить пропорционально)

Активные методы лечения ТПН 1. ПД - дети, работающие, затруднение сосудистого доступа (сохранный диурез, малый вес, высокий уровень личной гигиены) 2. ГД (бикарбонатный, управляемый, 3-5 р/нед) - основа заместительной терапии ТПН (70% больных) - срок жизни больных лет - полная или частичная реабилитация – % 3. Нефротрансплантация (умерший, живой донор) - 25% всех больных ТПН - 10-летняя выживаемость трансплантата - 45% - полная или частичная реабилитация %

СОСТОЯНИЕ ЗТ ХПН в РФ (1999) Количество центров центра гемодиализа 66 - отделений реанимации, детоксикации, гравитационной хирургии крови 205 центров - проводят только ГД 24 центра - ГД + ПД 22 центра - детские отделения 19 центров - выполняют трансплантацию Колич. б-ых на ЗТ (41,7 чел/млн.) Колич. б-ых с функционир. трансплант (15,4 чел/млн.)

СОСТОЯНИЕ ЗТ ХПН в РФ (1999) СЗ СПб М Население (млн) 14,6 4,7 8,6 К-во центров ГД (чел/ млн) 59,9 97,3 129,3 ПД 7,9 23,9 27,1 Трансплант. 15,4 25,4 68,7

Текущая практика начала диализа

В заимосвязь показателей выживаемости больных со степенью выраженности ХПН

Частота выявления выраженных ограничений жизнедеятельности у больных с ХПН при начале ГД

В пользу раннего начала диализа говорит повышение показателей выживаемости больных с ХПН улучшение реабилитации больных (больные остаются работоспособными) исключение нарушений нутриционного статуса уменьшение числа осложнений вводного периода диализа уменьшение осложнений при отсроченном диализе, обусловленных формированием не- адекватного доступа

Остаточная функция почек Наличие остаточной функции почек дает определенные преимущества для пациента: вносит существенный вклад в суммарный клиренс уремических токсинов облегчает поддержание водного баланса делает более свободной диету и уменьшает ограничение потребления жидкости снижает риск диализного амилоидоза способствует улучшению качества жизни пациента обеспечивает улучшение показателей выжи- ваемости больных

Плановое начало диализа КФ = 10 мл/мин KT/V (нед.) = 2,0 Появление признаков БЭН Потребление белка 0,8 г/кг/сут (nPCR) Альбумин сыворотки 40 г/л Трансферрин 2,0 г/л Холестерин 3,9 ммоль/л АГ III ст. (АД / мм рт.ст.) Неконтролируемый водно-электролитный баланс

1.Инкурабельные сопутствующие болезни - Тяжелая патология сердца и сосудов (СН 3-4 ф.кл по NYHA) -Выраженная гипотензия -Констриктивный перикардит -Инкурабельные злокач. новообразования -Инкурабельные б-ни легких, ЖКТ, крови -Поражения ЦНС, душевные болезни 2.Незаинтересованность больного и его родственников в социальной реабилитации ДИАЛИЗ НЕ ПЕРСПЕКТИВЕН

ПЛАНОВОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА 1.При благоприятном течение ТХПН Cr сыворотки 0,70 мкмоль/л С Сr = 15 мл/мин 2. При отягощающих факторах Cr сыворотки 0,45 мкмоль/л КФ 20% должной Формирование доступа проводят за 4 –6 нед до начала диализа

НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНОЕ НАЧАЛО ДИАЛИЗА Прогрессирующая инкурабельная гипертензия Гипергидратация рефрактерная к диуретикам Прогрессирующая энцефало-, полинейропатия Выраженные анемия и геморрагический диатез Нарастание БЭН Тяжелая кардиомиопатия, перикардит Доступ временный - шунт, катетер

При KT/V= 2 диализ можно отсрочить при условии nPNA > 0,8 г/кг/сут Отсутствуют клинические симптомов уремии (тошнота, рвота, судороги, анемия, нейропатия, астериксис и т.д.) Не снижается вес тела и нет отеков тощая масса тела > 63% адекватное питание Уровень альбумина, превышает нижний предел нормы и не снижается

Лист назначения больного с ТХПН (Англия, 2001) 1. Планирование диализа Определить мед. показания к ГД/ПД Направить б-го к сестре, обучающей диализу Направить б-го к соц.работнику (нефрологу) ГД: запланировать AV фистулу (за 3-6 мес.) ПД: запланировать катетер (за 3-6 нед.) Исследовать: HBs АГ, анти HBs АГ, АТ, анти HCV АТ; повторно АТ через 6-8 мес.после вакцинации Получить согласие на исследование ВИЧ и протестировать больного

Лист назначения больного с ТХПН (Англия, 2001) 2. Биохимия Спланировать исследования и коррекцию диеты (особенно, если К > 5,0 ммоль/л, Р >моль/л, гипер-липидемия, ожирение, истощение) Назначить карбонат/ацетат Са, чтобы Р снизился до 1,3 - 1,8 ммоль/л Назначить кальцидиол/кальцитриол, чтобы Са = 2,2 - 2,6 ммоль/л, ПТГ=в 2-3 раза > N Назначить бикарбонат per os при BE< 24 ммоль/л (контроль АД и отеков!)

Лист назначения больного с ТХПН (Англия, 2001) 3. Анемия: Per os Fe, чтобы достичь ферритина > 200 мкг/л (в/в, если нет эффекта) Исследовать В 12 и Ф.К. и назначить препараты Назначить рЭПО, если уровень Hb< 90 г/л (контроль АД и Fe)