Department of Anaesthetics Severe Traumatic Brain Injury: Anaesthesia and Intensive Care Dr Fidel Bayshev, MD, PhD, DEAA, FRCA Consultant Anaesthetist Queen Alexandra Hospital Portsmouth, UK

Department of Anaesthetics

Терминология Легкая степень ЧМТ (ШКГ 13-15) Средняя степень ЧМТ (ШКГ 9-12) Тяжелая степень ЧМТ (ШКГ 8-3) Проникающая/непроникающая Диффузное аксональное повреждение мозга (ускорение/торможение/ротация), контузии, эпидуральная / субдуральная гематомы, травматическое субарахноидальное кровоизлияние

Department of Anaesthetics Шкала комы Глазго (ШКГ) Открывание глаз Произвольное 4 Реакция на голос 3 Реакция на боль 2 Отсутствует 1 Речевая реакция Ориентирован 5 Дезориентирован, спутанная речь 4 Бессмысленные слова 3 Нечленораздельные звуки 2 Отсутствует 1 Двигательная реакция Выполнение команд 6 Целенаправленное отталкивание в ответ на боль 5 Отдёргивание конечности в ответ на боль 4 Патологическое сгибание в ответ на боль 3 Патологическое разгибание в ответ на боль 2 Отсутствие движений 1

Department of Anaesthetics КТ мозга (Helmy et al 2007)

Department of Anaesthetics Стадии/Механизмы повреждения мозга Первичное повреждение Механическое Возникает в момент травмы Необратимо Вторичное повреждение Ишемия мозга Снижение мозгового кровотока Вазоспазм Повышенное ВЧД Потенциально обратимо!

Department of Anaesthetics Эпидемиология Причина смерти в 15-20% у молодых (5-35 лет) Причины: аварии на дорогах, падения с высоты 1.5 миллиона ЧМТ в СК ежегодно, из них погибают, остаются инвалидами госпитализируются Смертность при ШКГ < %, при ШКГ

Department of Anaesthetics Терапия на догоспитальном этапе Критическое время для функции мозга Часто занимает длительное время Транспортировка в специализированный центр улучшает исход В 55% наблюдается гипоксия (SpO2 < 90%) В 25% наблюдается гипотония (АДсис < 90 mm Hg) Сочетание гипоксии и гипотонии увеличивает летальность (до 90%) Интубация парамедиками - не ясно, есть ли польза

Department of Anaesthetics Предвестники неблагоприятного исхода Гипоксия (SpO2 < 90%, PaO2 < 8 мм рт ст) Гипотония (даже единственный эпизод увеличивает летальность в 2 раза!) Гематома более 4 часов Гипертермия

Department of Anaesthetics Первичная оценка состояния А+Сspine – дыхательные пути + шейный отдел позвоночника В – дыхания С – кровообращение D – неврология Е – наличие других повреждений

Department of Anaesthetics История АМРLE: Аллергии Прием лекарств Медицинские проблемы Последний прием пищи Механизм травмы, к примеру авто авария: –Пациент - водитель/пассажир? –Ремни + подушки безопасности –Выброс из машины, места повреждения машины, состояние лобового стекла –Скорость –Потеря сознания после аварии –Время извлечения и транспортировки в госпиталь

Department of Anaesthetics А. Дыхательные пути + шейный отдел позвоночника Срочная интубация трахеи (ШКГ 8) В 10% сочетанная травма шейного отдела позвоночника! Мануальная линейная иммобилизация. Трансназальная интубация противопоказана Полный желудок – быстрая вводная индукция (Тиопентал+Сукцинилхолин). Сукцинилхолин повышает ВЧД, но обеспечивает более эффективную и быструю миорелаксацию В/в седация (Пропофол)

Department of Anaesthetics В. Дыхание: вентиляция и оксигенация Механическая вентиляция легких Мониторинг EtCO2 Седация + нейромышечная блокада Цели: –SpO2 > 97%; РаО2 > 13 кПа (> 97 мм рт ст) –РаСО2 4.5 – 5.0 кПа ( мм рт ст) –Выраженная гипокарбия, менее 4 кПа - снижение мозгового кровотока и ишемия мозга

Department of Anaesthetics С. Кровообращение 2 вв канюли большого диаметра Вв жидкости: изо-осмолярные жидкости: Физ р-р NaCl, коллоиды. ?Гипертонический NaCl? Противопоказаны растворы глюкозы! Артериальная + центральная линии Цель: АДср (˜ АДсис ) мм рт ст Использование инотропов / вазопрессоров при необходимости

Department of Anaesthetics D. Неврология ШКГ до начала седации Локальные симптомы Реакция зрачков КТ Стероиды не показаны при ЧМТ!

Department of Anaesthetics E. Другие повреждения У 50% наблюдаются другие опасные для жизни повреждения Гипотония редко связана с ЧМТ (кроме детей) Приоритетом является стабилизация состояния пациента (остановка кровотечения и пр) перед КТ и нейрохирургией.

Department of Anaesthetics Системные осложнения Респираторные: пневмония в 40% - прямая травма, нейрогенный отек легких, осложнения терапии. Риск ПДКВ >10 мм рт ст Сердечно-сосудистые: аритмии, брадикардия, блокада, в 50% ишемия миокарда

Department of Anaesthetics Анестезия Принципы АВС Оксигенация, нормотензия, нормовентиляция, венозный дренаж, маннитол Быстрая вводная индукция тиопентал (пропофол) + суксаметониум (рокурониум). Этомидат при гипотензии. Поддержание Изофлюран (

Department of Anaesthetics Анестезия Нейромышечная блокада: векурониум, атракуриум Местная анестезия – инфильтация разреза и мест пенетрации иголок фиксирующей рамки – бупивакаин 0.5% Вентиляция Орогастральный дренаж

Department of Anaesthetics Интенсивная терапия Цель: оптимизация перфузии и оксигенации мозга, предотвращение, диагностика и быстрая коррекция вторичного повреждения мозга

Department of Anaesthetics

Системные факторы вторичного повреждения Гипоксемия Гипотония Гипертермия Анемия Гиперкарбия или избыточная гипокарбия Гипергликемия (> 11 ммоль/л > 200 мг/дл) /Гипогликемия Выраженная гипертензия

Department of Anaesthetics Внутричерепные факторы вторичного повреждения Гематома Венозный застой Отек мозга Судороги Вазоспазм Инфекция Гидроцефалия

Department of Anaesthetics Интенсивная терапия АВС PaO2 > 11, PaCO мм рт ст Седация +\- миорелаксация: пропофол 2-5 мг/кг/час, фентанил 1-2 мкг/кг/час, атракуриум 0.5 мг/кг/час. Используют мидазолам, ремифентанил) Синдром инфузии пропофола (коллапс, метаболический ацидоз, рабдомиолиз) Мониторинг Венозный дренаж градусов, нейтральное положение головы, пластырь вокруг ЭТТ

Department of Anaesthetics Интенсивная терапия Противосудорожная терапия – фенитоин 15 мг/кг (судороги, вдавленный перелом) Раннее энтеральное питание (25-30 ккал/кг/сут из них 15% за счет белков), антациды - ранитидин 50 мг х 3 вв Мониторинг и коррекция tС более 37С, спорным остается использование гипотермии, опасно быстрое согревание Коррекция гипер и гипогликемии (цель глюкоза крови = 4-7 ммоль/л, мг/дл) Профилактика ТГВ: динамическая компрессия голеней, антиэмболические чулки, гепарин 72 часа после травмы Антибиотики по показаниям (микробиолог)

Department of Anaesthetics Базисный нейро-мониторинг Инвазивное АД, ЧСС, Темп Неврология: зрачки, ШКГ, движение конечностей КЩС, электролиты, SpO2, EtCO2 Баланс жидкости

Department of Anaesthetics Нейро-мониторинг Повторные КТ ВЧД – ранняя идентификация гематомы, отрицательный прогностический фактор если > мм рт ст, расчет церебральнго перфузионного давления (ЦПД) ЦПД = АДср – ВЧД Цель: мм рт ст (Rosner 1996) риск респираторных осложнений, > 50 мм рт ст (Lund 1998) Консенсус 2003 ЦПД > 60 мм рт ст SjO2 (

Department of Anaesthetics Внутричерепное давление Уровень наружного слухового отверстия В норме 7-10 мм рт ст, > 15 мм рт ст – патология, > 20 требуется коррекция Относительный вклад: –Мозг 80% –Кровь 12% –Ликвор 8% Гипотеза Монро-Келли –Фиксированный объем

Department of Anaesthetics Показания для мониторинга ВЧД ЧМТ с ШКГ 3-8, патология на КТ (гематома, контузии, отек, сдавление базальных цистерн) ЧМТ с ШКГ 3-8, нормальная КТ плюс два или более фактора: возраст более 40, патологическое сгибание/разгибанее конечностей, систолическое АД < 90 мм рт ст При легкой и средней т. ЧМТ рутинный мониторинг ВЧД не показан

Department of Anaesthetics Противопоказания для мониторинга ВЧД Отсутствие трейнинга в установке и последующем ведении Относительные противопоказания: –Нарушения свертывания –Инфекция

Department of Anaesthetics Способы измерения ВЧД Золотой стандарт – внутрижелудочковый катетер (также дренаж ликвора) : риск инфекции++ В настоящее время – внутримозговые датчики, можно устанавливать в ОИТ Недостатки: измеряется локальное, а не глобальное ВЧД

Department of Anaesthetics Мониторинг ВЧД

Department of Anaesthetics Коррекция ВЧД и поддержание ЦПД Поддержание ВЧД менее 25 мм рт ст Поддержание церебрального перфузионного давления более 60 мм рт ст = АДср – ВЧД Повышение АДср : Инфузионная терапия: физ р-р, коллоиды, норадреналин Снижение ВЧД

Department of Anaesthetics Причины повышенного ВЧД Ткань мозга –Отек Кровь –Гематома/Контузия –Венозный застой Ликвор –Гидроцефалия

Department of Anaesthetics 1. Терапия повышенного ВЧД АВС Отсутствие нарушения венозного оттока Усиление седации, контроль судорог Коррекция электролитных нарушений Коррекция гипертермии

Department of Anaesthetics 2. Терапия повышенного ВЧД Динамическая КТ Гематома/Гидроцефалия – операция Контузия/Отек –Маннитол 20% г/кг 15 мин: улучшает реологию, создает осмотический градиент между мозгом и плазмой (осмолярность плазмы не более 320) –Вентрикулярный ликвородренаж –Первичная терапия

Department of Anaesthetics 3. Терапия повышенного ВЧД Если 1 и 2 неэффективны Барбитураты – тиопентал 250 мг болюсы до 3-5 гр, затем 3-8мг/кг/час burst suppression на ЭЭГ. Риск СС депрессии и инфекции. Гипервентиляция кПа Гипотермия 35 – 33С Декомпрессивная краниэктомия

Department of Anaesthetics Декомпрессивная краниэктомия Kjelberg, Parieto 1971

Department of Anaesthetics Weaning Стабильные ССС параметры Нормальное ВЧД более 24 часов Нормализованное РаСО2 Прекращение нейромышечной блокады Медленное прекращение седации Как исключить травму позвоночника?

Department of Anaesthetics Вопросы?