ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ В НИИ ОНКОЛОГИИ ИМ. Н.Н. ПЕТРОВА: где мы сейчас? Карачун Алексей Михайлович 4 хирургическое отделение абдоминальной онкологии

Преимущества эндовидеохирургии: Меньшая травматичность и лучший косметический эффект

Преимущества эндовидеохирургии: Детальная визуализация анатомических структур, возможность увеличения изображения и изменения угла обзора

Преимущества эндовидеохирургии: Снижение частоты и тяжести осложнений, сокращение сроков госпитализации и утраты трудоспособности

Преимущества эндовидеохирургии: Наглядность и возможность обучения

Эндовидеохирургия в онкологии: мифы и реальность:

Эндовидеохирургия в онкологии: мифы и реальность: Большой объем вмешательства нивелирует пре- имущества малоинвазивного доступа Для извлечения органа нужна лапаро- или торако- томия (чуть увеличив разрез, можно оперировать «открыто») Невозможна полноценная интраоперационная пальпация

Эндовидеохирургия в онкологии: мифы и реальность: Консерватизм по отношению к новым методикам Неудачные «показательные» операции Проблемы финансирования

Изменения в отношении к эндовидеохирургическим операциям в онкологии : 1.Успехи в лечении онкологических заболеваний в клиниках общехирургического профиля 2.Публикация репрезентативных данных о хороших отдаленных результатах за рубежом 3.Потенциальная готовность онкохирургов освоить технику видеохирургических вмешательств 4.Улучшение финансирования

Терминология: Лапароскопические операции Мини-лапаротомия для удаления препарата Видео- ассистированные операции Мини-лапаротомия для выполнения одного из этапов операции Конверсия Выполнение лапаротомии ранее запланированного времени

История: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии 1991г. M. Jacobs – первая лапароскопическая операция по поводу рака ободочной кишки 1990г. Dennis L. Fowler – первая лапароскопическая резекция сигмовидной кишки

Широта использования лапароскопии: «Львиная доля» или «капля в море» ? операций по поводу КРР 15 % лапароскопических

Рандомизированные исследования: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COST), с 1995 по 2011гг. (863 пациента) Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR), с 1997 по 2003 гг. (1076 пациентов) Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer (CLASICC), с 1996 по 2002гг. (794 пациента) Barcelona study, с 1993 по 1998гг.

Рандомизированные исследования: Conventional versus laparoscopic-assisted surgery in colorectal cancer CLASSIC study (794 пациента) 27 центров Великобритании 1996 – 2002 гг. Частота «положительного» края резекции Количество удаляемых лимфоузлов Не выявило различий: Непосредственные и отдаленные результаты

Рандомизированные исследования: Conventional versus Laparoscopic-ASsisted Surgery In Colorectal cancer CLASSIC study (794 пациента) 27 центров Великобритании 1996 – 2002 гг. Частота конверсий 25% Худшие результаты у пациентов с конверсией НО: Опыт хирургов, включенных в исследование – 20 операций

Выводы РКИ: 1 год опыта 6 лет опыта 38% 16% Зависимость частоты конверсий от опыта хирурга CLASSIC study (794 пациента)

Рандомизированные исследования: Сlinical Outcomes of Surgical Therapy study group COST study (863 пациента) Сроки госпитализации Лекарственная анальгезия Уменьшение: Непосредственные и отдаленные результаты Не выявило различий:

Рандомизированные исследования: COlon cancer Laparoscopic or Open Resection COLOR study (1076 пациентов) Продолжительность операции Увеличение: Непосредственные и отдаленные результаты Не выявило различий: Частота «положительного» края резекции Количество удаляемых лимфоузлов

Рандомизированные исследования: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COSTSG), с 1995 по 2011гг. Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR) с 1997 по 2003 гг. Barcelona, с 1993 по 1998гг. Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer (CLASICC), с 1996 по 2002гг.

Рандомизированные исследования: Barcelona study Barcelona study (219 пациентов) Летальности Частоты осложнений Уменьшение: Срока госпитализации

Рандомизированные исследования: Barcelona study Barcelona study (219 пациентов) Безрецидивная выживаемость Общая выживаемость Увеличение:

Barcelona study Все операции выполнены одной хирургической бригадой Открытые операции Лапароскопические операции 3% 28.7% 118 1% 10.8% 142 летальность осложнения время операции 7,9 5,2 Койко-день

Рандомизированные исследования: Barcelona study Первое исследование, демонстрирующее лучшие отдаленные результаты лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки по сравнению с «открытыми» операциями

Рандомизированные исследования:

Возможность соблюдения онкологических принципов Выводы РКИ: Эндовидеохирургия в лечении рака ободочной кишки Уменьшение выраженности болевого синдрома и доз потребляемых анальгетиков (в т.ч. наркотических) Сокращение сроков пребывания в стационаре Отсутствие различий в частоте местного рецидива и общей выживаемости по сравнению с традиционными вмешательствами

Частота конверсий от 17% до 29% Выводы РКИ: Эндовидеохирургия в лечении рака ободочной кишки Лапароскопические операции являются более продолжительными по времени NB! ….а также…

Психо-эмоциональное состояние хирурга Открытые операции Лапароскопические операции

Выводы РКИ: Схожие результаты многих рандомизированных исследований и мета-анализов привели к нецелесообразности проведения дополнительных исследований без изменения конечных точек и задач исследований The quality of research synthesis in surgery: the case of laparoscopic surgery for colorectal cancer, Systematic reviews, Martel, 2012

Лапароскопия при раке прямой кишки: Эндовидеохирургия в онкопроктологии +

Эндовидеохирургия в лечении рака прямой кишки Рандомизированные исследования: (CLASICC) Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer

Рандомизированные исследования: Conventional versus laparoscopic-assisted surgery in colorectal cancer CLASSIC study (242 случая рака прямой кишки) 27 центров Великобритании 1996 – 2002 гг. Высокий уровень конверсий- 34 % (82 случая) Частота опухолевая роста по циркулярному краю после лапароскопических операций выше чем после открытых операций (p>0,05) Техника лапароскопических операций в хирургии РПК сложнее, из-за ограниченности пространства в полости таза

Способна ли лапароскопическая хирургия являться достаточно безопасным и эффективным методом хирургического лечения больных раком прямой кишки? F. Gao (2006) N. Abraham (2004) E. Kuhru (2008) C. Anderson (2008) O. Aziz (2006) M. Huang (2011) T. Jackson (2007) ДА! Мета-анализы нерандомизированных исследований:

Эндовидеохирургия в онкопроктологии Нерандомизированные исследования: Уменьшение в послеоперационном периоде болевого синдрома Время операции, послеоперационные осложнения, летальность одинаковы при обоих методиках Снижается период пребывания в стационаре Сокращается период восстановления моторики и пищеварительной функции кишечника Отсутствие различий в частоте опухолевого роста по дистальному и циркулярному краям резекции и в количестве удаляемых регионарных лимфоузлов Отсутствие различий в безрецидивной выжи- ваемости после лапароскопических и открытых операций F. Gao O. Aziz N. Abraham E. Kuhry

Эндовидеохирургия в онкопроктологии Нерандомизированные исследования: Не нарушает онкологические принципы Послеоперационные осложнения от 11 до 37% Частота резекци и Rо % Лапароскопическая тотальная мезоректум- эктомия безопасна и эффективна Число удаляемых л/у составляет 12-22

Рандомизированные исследования: Рак прямой кишки (650 пациентов) Проверка гипотезы о безопасности и выполнимости операции Кровопотеря, койко-день, обезболивание Безрецидивная выживаемость и частота рецидивов за 2 года Август ??? Качество жизни, сексуальная функция, функция кишечника и стомы Primary objective: Secondary objectives:

Малоинвазивная хирургия

Лапароскопия: Здоровье не купишь, а платить за него приходится. Лапароскопия«Традиционные » вмешательства Инструментарий $ Продолжительность операции $ Койко-день $ Осложнения $ Итого $

Наши результаты: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии С декабря 2009 по апрель 2013 года выполнено 148 радикальных видеоассистированных вмешательств ЛГКЭ Резекций сигмовид- ной кишки БПЭ прямой кишки ПР прямой кишки ПГКЭ

Наши результаты: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии Интраоперационные осложнения (n=4) Повреждение стенки нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки при рассечении сращений в области связки Трейца при выполнении расширенной ЛГКЭ Кровотечения (1-повреждение левой общей подвздошной артерии при рассечении плотных сращений в левой подвздошной области и в 2 случаях развилось кровотечение из мелких сосудов).

Наши результаты: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии 3. Внутрибрюшное кровотечение на 5 сутки после видеоассистированной ПГКЭ после гипертонического криза 2. Некроз колостомы на 3 сутки после видеоассистированной экстралеваторной БПЭ прямой кишки. 1. Нагноение промежностной раны после видеоассистированной экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки Послеоперационные осложнения (n=5) 4. Спаечная кишечная непроходимость. Релапаротомия. Межпетельный абсцесс, перитонит.-Смерть. 5. Несостоятельность анастомоза, релапаротомия, абсцесс малого таза. Энтеростома.

Наши результаты: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии Поздние осложнения (промежностная грыжа)

Перспективы «key hole» хирургии

Где мы видим проблемы Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии Обучение: тренинг-центры, программы обучения, экспертная оценка выполненных вмешательств Техническое оснащение операционной и ее эргономика Методика оперирования и незави- симый текущий контроль качества вмешательства Нерешенные вопросы Отказ от догм в планах пред- и послеоперационного ведения больных, анестезиологическое обеспечение

Профессор Амджад Парваиз Руководитель центра малоинвазивной хирургии (Victory Institute of Minimal Access Surgery), Госпиталь Королевы Александры, Портсмут, Великобритания. Член Королевской Коллегии хирургов Великобритании. Профессор Амджад Парваиз - специалист в области колоректальной хирургии, прошедший комплексную подготовку в общей, колоректальной и лапароскопической хирургии. В настоящее время является профессором, руководителем отделения лапароскопической колопроктологии и центра малоинвазивной хирургии (VIMAS) в Портсмуте. Приглашенные лекторы

Джим Хан Колоректальный и лапароскопический хирург в Госпитале Королевы Александры, Портсмут, Великобритания. Член коллегии хирургов Пакистана и Королевской Коллегии Хирургов Великобритании. Окончил подготовку по колоректальной хирургии в Вессексе. Изучал хирургию малого таза и прямой кишки, работая с профессором Хилдом, в Бейсингстоке. Свою работу в колоректальной хирургии продолжил в Колчестере в 2005 году, где работал с профессором Роджером Мотсоном в области лапароскопической хирургии малого таза. За высокие хирургические достижения был удостоен работы в клинике Мейо (США). Приглашенные лекторы

Данило Мискович доцент отделения колопроктологии, Университет г. Лидс, консультант отделения колопроктологии Госпиталя Святого Джеймса, Лидс. Научный сотрудник Британской коллегии г. Лондон, отдел хирургии и онкологии. Член королевской коллегии хирургов Великобритании. Окончил хирургическую подготовку в клинике г. Цюрих, Швейцария. За успешную работу с молодыми хирургами отмечен почетной наградой «Gold trainer». Приглашенные лекторы

Фидель Байшев. Анестезиолог Госпиталя Королевы Александры, Портсмут, Великобритания. Дипломант Европейской академии анестезиологии, член Королевской коллегии анестезиологов, дипломант Европейского общества региональной анестезии. Приглашенные лекторы