ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России ГБ 40 РАДИКАЛЬНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО. - презентация

1 ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России ГБ 40 РАДИКАЛЬНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Хирургическое отделение абдоминальной онкологии

2 Преимущества эндовидеохирургии: 1.Меньшая травматичность 2.Детальная визуализация анатомических структур и возможность увеличения изображения 3.Снижение частоты и тяжести осложнений 4.Сокращение сроков госпитализации 5.Сокращение сроков утраты трудоспособности 6.Снижение потребности в медикаментах 7. Лучший косметический эффект 8. Наглядность и возможность обучения

3 Эндовидеохирургия в онкологии: 1.Большой объем вмешательства нивелирует пре- имущества малоинвазивного доступа 2.Для извлечения органа нужна лапаро- или торако- томия (чуть увеличив разрез, можно оперировать «открыто») 3.Невозможна полноценная интраоперационная пальпация 4.Консерватизм по отношению к новым методикам 5.Неудачные «показательные» операции 6.Проблемы финансирования

4 Изменения в отношении к эндовидеохирургическим операциям в онкологии : 1.Успехи в лечении онкологических заболеваний в клиниках общехирургического профиля 2.Публикация репрезентативных данных о хороших отдаленных результатах за рубежом 3.Потенциальная готовность онкохирургов освоить технику видеохирургических вмешательств 4.Улучшение финансирования

5 Терминология: 1.Под лапароскопическим принято понимать вмешательство, в ходе которого мобилизация резецируемого органа и удаление операционного препарата производятся с применением малоинвазивных технологий (через троакар или дополнительный минилапаротомный разрез) с формированием интракорпорального анастомоза. 2.В случаях, когда минилапаротомия выполняется не только для удаления операционного препарата, но и для завершения вмешательства (пересечения кишки, формирования анастомоза), операция часто носит название лапароскопически ассистированой (либо видеоассистированой). 3.Под термином «конверсия» принято понимать переход от лапароскопического вмешательства к открытому, осуществленный ранее запланированного времени. ВАЖНО: решение о выполнении конверсии должно рассматриваться как грамотный хирургический выбор при конкретных обстоятельствах, а не как сбой в ходе операции.

6 История: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии 1991г. M. Jacobs – первая лапароскопическая операция по поводу рака ободочной кишки 1990г. Dennis L. Fowler – первая лапароскопическая резекция сигмовидной кишки

7 Рандомизированные исследования: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии Barcelona, 2002 г. Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR), 2005 г. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COSTSG), 2004 г. Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer (CLASICC), 2005г. РКИ

8 Выводы РКИ: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии Уменьшение выраженности болевого синдрома и доз потребляемых анальгетиков (в т.ч. наркотических) Сокращение сроков пребывания в стационаре Быстрое восстановление пищеварительной функции и моторики кишки после лапароскопической колэктомии 4 Отсутствие различий в частоте местного рецидива и общей выживаемости после лапароскопическихи традиционных вмешательств (Barcelona и COSTSG)

9 Выводы РКИ: NB! Рак прямой кишки Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии Только одно из четырех упомянутых рандомизированных исследований (CLASICC) сообщило о результатах лапароскопических вмешательств, выполненных 242 больным раком прямой кишки. 1. Частота конверсии – 34 % 2. Частота обнаружения опухолевого роста по циркулярному краю резекции оказалась выше после лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки, чем после открытых вмешательств аналогичного объема (статистически не достоверно).

10 Способна ли лапароскопическая хирургия являться достаточно безопасным и эффективным методом хирургического лечения больных раком прямой кишки? F. Gao (2006) N. Abraham (2004) E. Kuhru (2008) C. Anderson (2008) O. Aziz (2006) M. Huang (2011) T. Jackson (2007) ДА! Мета-анализы нерандомизированных исследований: NB! 2008 год – старт РПКИ American College of Surgery Oncology Group (Laparoscopic-Assisted Resection or Open Resection in Treating Patients With Stage IIA, Stage IIIA, or Stage IIIB Rectal Cancer)

11 Наши результаты: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии С декабря 2009 по октябрь 2012 года выполнено 112 радикальных видеоассистированных вмешательств ЛГКЭ Резекций сигмовид- ной кишки БПЭ прямой кишки ПР прямой кишки ПГКЭ

12 Наши результаты: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии Интраоперационные осложнения (n=4) Повреждение стенки нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки при рассечении сращений в области связки Трейца при выполнении расширенной ЛГКЭ Кровотечения (1-повреждение левой общей подвздошной артерии при рассечении плотных сращений в левой подвздошной области и в 2 случаях развилось кровотечение из мелких сосудов).

13 Наши результаты: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии 3. Внутрибрюшное кровотечение на 5 сутки после видеоассистированной ПГКЭ после гипертонического криза 2. Некроз колостомы на 3 сутки после видеоассистированной экстралеваторной БПЭ прямой кишки. 1. Нагноение промежностной раны после видеоассистированной экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки Послеоперационные осложнения (n=5) 4. Спаечная кишечная непроходимость. Релапаротомия. Межпетельный абсцесс, перитонит.-Смерть. 5. Несостоятельность анастомоза, релапаротомия, абсцесс малого таза. Энтеростома.

14 Наши результаты: Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии Поздние осложнения (промежностная грыжа)

15 Наши результаты Эндовидеохирургия в онкоколопроктологии радикальные лапароскопические операции у больных раком ободочной кишки являются безопасными обеспечивают адекватный объем лимфодиссекции должны рассматриваться как операции выбора Выводы обоснованнсть лапароскопической хирургии рака прямой кишки требует дальнейшего изучения

16 История: Эндовидеохирургия при раке желудка в 1991 году Seigo Kitano выполнил первую лапароскопическую дистальную резекцию желудка по поводу РЖ

17 Рандомизированные исследования: Эндовидеохирургия при раке желудка АвторГодСтранаLADGODGЛД Kitano S. et al.2002Япония14 D1+α Fujii K. et al.2003Япония10 D1 Lee J.H. et al.2005Корея2423D2 Hayashi H. et al.2005Япония14 D1+α Huscher C.G. et al. 2005Италия3029D1, D2 Varela J.E. et al2006США1521D1, D2 РКИ LADG vs ODG :

18 Эндовидеохирургия при раке желудка Выводы РКИ: Раннее восстановление Менее выраженный послеоперационный болевой синдром Менее выраженные респираторные расстройства 4 Отсутствие значимых различий в уровне послеоперационной летальности и частоте послеоперационных осложнений Преимущества LADG

19 Многоцентровое исследование JLSSG Эндовидеохирургия при раке желудка

20 Многоцентровое исследование KLASS Эндовидеохирургия при раке желудка

21 Многоцентровые проспективные исследования: Эндовидеохирургия при раке желудка Кол-во больных П/о осложнения Летальность 5-летняя выживаемость OХOХЛХОХ (%) ЛХ (%) ОХ (%) ЛХ (%) ОХ (%) ЛХ (%) JLSSG *** 1294 *** 14,8 ** * 0 99,8 98,7 85,7 KLASS ,7 10,5 01,1n/d

22 Эндовидеохирургия при раке желудка LADG в структуре радикальных вмешательств

23 Структура лапароскопических вмешательств Эндовидеохирургия при раке желудка

24 Наши результаты: С декабря 2009 года по октябрь 2012 года выполнено 35 видеоассистированных вмешательства резекции желудка гастрэктомии

25 Наши результаты: Эндовидеохирургия при раке желудка Причины конверсии (5) Кровотечения из крупных сосудов-3 Проблемы технического плана при формировании анастомозов-2

26 Наши результаты: Эндовидеохирургия при раке желудка Критерии отбора: cT1b-T3 локализация cN0 опухоли дистальнее кардии и проксимальнее пилорического жома Гистологически верифицированная аденокарцинома желудка

27 Наши результаты: Эндовидеохирургия при раке желудка Интраоперационные осложнения (n=4) 3. Профузное кровотечение из линии степлерного шва 2. Кровотечение из левой желудочной артерии после ее ненадежного клипи- рования 1. Пункция аорты иглой Вереша 3. Кровотечение из правой желудочно-сальниковой артерии 4. Непрошивание культи 12п кишки

28 Наши результаты: Послеоперационные осложнения (n=3) 3. Профузное кровотечение из линии степлерного шва 2. Несостоятельность швов культи ДПК 1. Послеоперационный панкреатит Эндовидеохирургия при раке желудка

29 Наши результаты Эндовидеохирургия при раке желудка радикальные лапароскопические операции в хирургии рака желудка являются безопасными обеспечивают адекватный объем лимфодиссекции технически сложны, требуют специфических навыков и дорогостоящего оборудования Выводы

30 История: Эндовидеохирургия при раке пищевода в 1995 году DePaul и соавторами была выполнена первая лапароскопическая резекция пищевода в 1998 году Luketich и соавторами был опубликован первый опыт MIE (minimally invasive esophagectomy- резекция пищевода выполнена лапаро и торокоскопически) В 1991 году Dallemagne была выполнена первая резекцию пищевода торакоскопически

31 Терминология: Эндовидеохирургия при раке пищевода Лапароскопические методики принято делить на MIE (minimally invasive esophagectomy)- когда резекция пищевода выполненна лапаро и торокоскопически, если же один из этапов был выполнен при помощи «традиционной» методики- HMIE (hybrid minimally invasive esophagectomy)

32 Рандомизированные исследования: Эндовидеохирургия при раке пищевода Time trial (Traditional Invasive vs. Minimally invasive Esophagectomy) РКИ Time trial проводилось с июня 2009 года по март 2011 года. В исследование были включены 115 пациентов из пяти европейских центров: VUmc University Medical Centre and the Academic Medical Center both in Amsterdam, the Netherlands; the Canisius Willehmina Ziekenhuis in Nijmegen, the Netherlands; Hospital Universitari Josep Trueta in Girona, Spain; and IRRCS Policlinico San Donato in Milan, Italy

33 Эндовидеохирургия при раке пищевода Выводы РКИ: В течение первых двух недель значительно снижается процент легочных осложнений Сокращение сроков пребывания в стационаре MIE позволяют выполнять вмешательства с соблюдением онкологических принципов 4 После MIE психосоматический статус пациентов лучше

34 Наши результаты: Эндовидеохирургия при раке пищевода Лапароскопическая мобилизация желудка +торакотомия (8 пациентов)

35 Наши результаты: Эндовидеохирургия при раке пищевода Лапароскопическая мобилизация желудка +торакотомия (8 пациентов)

36 Наши результаты: Эндовидеохирургия при раке пищевода Видеоассистированная субтотальная резекция пищевода (лапароскопия +торакоскопия) (2 пациента)

37 Наши результаты: Эндовидеохирургия при раке пищевода Видеоассистированная субтотальная резекция пищевода (лапароскопия +торакоскопия) (2 пациента)

38 Наши результаты: Эндовидеохирургия при раке пищевода Лапароскопия + торакотомия Лапароскопия + торакоскопия Количество больных (чел.) 82 Длительность нахождения в ОХР (сут.) 21 Послеоперационный период (сут.) 1410 Послеоперационные осложнения 1- Послеоперационная летальность --

39 Выводы: Эндовидеохирургия при раке пищевода Использование лапароскопических (торакоскопических) этапов в хирургическом лечении рака пищевода снижает длительность и травматичность операции, что способствует ранней активизации больных и уменьшает продолжительность послеоперационного периода Применение эндовидеохирургических технологий позволяет выполнять онкологически радикальный объем оперативного вмешательства Эффективность видеоассистированных операций в комплексном лечении рака пищевода требует дальнейшего изучения.

40

41 А.М.Карачун, Д.В. Гладышев, Ю.В. Пелипась, И.И. Алиев, П.А. Сапронов, М.Е. Моисеев

42