ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Выполнила студентка 453 группы Дьячкова Дарья

Понятие о «новых ишемических синдромах» В 1996 году P.W. Hochachka с коллегами высказали предположение, что жизнеспособность миокарда в условиях ишемии обеспечивается адаптацией к гипоксии, которую можно разделить на два этапа в зависимости от длительности ишемической «атаки»: кратковременную защитную реакцию фазу «выживания» - это этап самосохранения миокарда в условиях длительной ишемии. К приспособительным реакциям миокарда в ответ на ишемию относятся так называемые «новые ишемические синдромы» L.H. Opie, 1996: Гибернация - hibernating myocardium - S.H. Rahimtoola,1985г Оглушенность - Stunning myocardium - G.R. Heidrich с соавт.,1975 г Метаболическая адаптация или прекондиционирование - Murry, Jennings, ReimerB 1986 г

Гибернация адаптивный активно регулируемый процесс снижения сократительной функции миокарда пропорционально снижению кровотока, который позволяет предупреждать в клетках развитие ишемического повреждения.

Оглушенность миокарда Оглушенность миокарда – это постишемическая дисфункция миокарда - нарушение механической функции миокарда, сохраняющееся после восстановления перфузии, несмотря на отсутствие необратимых повреждений (некроза) и полное или почти полное восстановление кровотока. Варианты оглушения миокарда (Г.И. Сидоренко, 2003) предсердное оглушение – возникает в период после кардиоверсии; тахикардиомиопатия – состояние, сопровождающееся снижением функции левого желудочка вслед за восстановлением синусового ритма; микроваскулярная дисфункция – микроваскулярная некомпетентность, медленная реканализация; синдром невозобновления кровотока в микроциркуляторной системе миокарда («no-reflow») – дисфункция микрососудов, сопутствующая оглушению или гибернации миокарда.

Основные признаки оглушения и гибернации «Кардиология в ежедневной практике» Елена Киладзе

Ишемическое прекондиционирование «Ишемическое прекондиционирование (феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптации) (феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптации) - адаптивный феномен, возникающий после одного или нескольких коротких промежутков ишемии реперфузии и заключающийся в повышении устойчивости миокарда к повреждающему действию длительного периода ишемии и реперфузии» (А. В. Турин, А. И. Молош, Г. И. Сидоренко, 1997) Ишемическая метаболическая адаптация Ишемическая метаболическая адаптация впервые описана Murry, Jennings и ReimerB 1986 г. angina «second wind» феномен «разминки»; Клиническое значение: angina «second wind» - стенокардия второго дыхания или феномен «разминки»;

Ишемическая кардиомиопатия патологическое состояние миокарда, обусловленное комплексом диффузных морфофункциональных нарушений, развивающихся в результате хронической и эпизодов острой ишемии миокарда, основными проявлениями которого являются дилатация камер сердца и симптомокомплекс хронической сердечной недостаточности (ХСН). Больные ИКМП составляют около 5–8 % от общего количества пациентов, страдающих клинически выраженными формами ИБС Среди всех случаев кардиомиопатий на долю ишемической приходится 11–13 %. ИКМП встречается преимущественно в возрасте 45–55 лет, среди всех больных мужчины составляют 90 %

Эволюция термина «ишемическая кардиомиопатия» 1965 г. T. Harrison указал на феномен нарушений сегментарной сократимости нерубцовых зон при ИБС, предложил термин «асинергия миокарда» 1969 г. N. Raftery ввел понятие «ишемическая несостоятельность сердца» 1979 г.V. Bursh - «ишемическая кардиомиопатия-истинная кардиомиопатия со всеми присущими ей признаками». В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, Женева, 1992), наряду с другими вариантами хронической ИБС (шифр I 25) под рубрикой I 25.5 появляется термин «ишемическая дилатационная кардиомиопатия» В 1996 году, ишемическая кардиомиопатия как нозологическая единица появляется в классификации ВОЗ кардиомиопатий.ИКМП включена в раздел специфических кардиомиопатий кардиомиопатий, сочетающихся со специфическими сердечными или системными заболеваниями

Морфологические признаки ИКМП увеличение массы сердца (500–700 г) бивентрикулярная дилатация диспропорциональное истончение стенок левого желудочка (несмотря на увеличение массы сердца, толщина стенок в зонах отсутствия некроза и фиброза, как правило, не превышает 11 мм) выраженное атеросклеротическое поражение коронарных артерий с зонами стенозов и окклюзии выраженное атеросклеротическое поражение коронарных артерий с зонами стенозов и окклюзии типичен крупноочаговый, диффузный и заместительный фиброз миокарда типичен крупноочаговый, диффузный и заместительный фиброз миокарда часто обнаруживаются явления отложения кальция в области кольца аорты и восходящего отдела. Ультраструктурные изменения в кардиомиоците: повреждение миофибрилл, их распад, очаги непродуктивной внутриклеточной регенерации нарушение ориентации новообразованных и поврежденных миофибрилл.

Клиническая картина ИКМП характеризуется наличием трех основных синдромов: застойная ХСН (100 %), стенокардия (50–70 %), тромбоэмболии (20–50 %). синусовый ритм наблюдается у 80 % больных мерцательная аритмия у 15–20 % больных с ИКМП желудочковая экстрасистолия менее выражена, чем при дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) АВ-блокады наблюдаются редко (не более чем у 5 % больных) блокады ножек пучка Гиса у 10–15 %

Диагностика ИКМП Клинико-анамнестические данные "Коронарный анамнез" с наличием стенокардии или перенесенным ИМ Наличие факторов риска ИБС: отягощенная наследственность, АГ, гиперлипидемия Периодичность формирования лево-, правожелудочковой СН Физикальное обследование СН II–IV ФК ритм галопа митральная и митрально-трикуспидальная регургитация, нарушения ритма и проводимости, тромбоэмболии ЭКГ Гипертрофия ЛЖ, изменения интервала ST–T, прямые признаки перенесенных крупно- и мелкоочаговых повреждений,желудочковые аритмии на фоне синусового ритма, чаще постоянная форма мерцательной аритмии (42%), блокады левой и правой ножек пучка Гиса

ЭХО КГ КАГ Нагрузочные тесты Радиоизотопные исследования

Коронарография наличие окклюзионных изменений в магистральных и эндокардиальных коронарных артериях выраженное развитие коллатералей –гиперваскуляризация

ЭХО КГ умеренная дилатация полостей сердца, преимущественно желудочков, больше левого – КДР35; признаки умеренной диффузной гипокинезии относительно более сохранная систолическая функция ПЖ (коэффициент отношения значений КДО ПЖ и ЛЖ – 0,6) умеренное снижение общей глобальной сократимости миокарда и дилатации полостей сердца умеренный характер ремоделирования миокарда, умеренное увеличение размеров полости ЛЖ по мере прогрессирования СН, наличие гипертрофии стенок ЛЖ, меньшее уменьшение индекса эксцентричности при проведении активной терапии возможно увеличение ФВ и некоторое нарастание гипертрофии ЛЖ

Журнал кардиологии N , стр.6-13

Стресс-ЭХО КГ с добутамином

Диагностические критерии ишемической кардиомиопатии 1. Наличие стенокардии в настоящее время или в прошлом, или перенесенного инфаркта миокарда, которые предшествуют развитию хронической сердечной недостаточности ЭКГ ЭхоКГ 2. Кардиомегалия перкуссия сердца ЭхоКГ 3. Наличие клинических и эхокардиографических признаков сердечной недостаточности 4. Обнаружение в миокарде участков, находящихся в состоянии гибернации стресс-эхокардиография с добутамином позитронно-эмиссионная томография с фтор-флуородезоксиглюкозой сцинтиграфия миокарда с 100Т1 и 221Тс и сравнение участков нарушения накопления изотопа с участками асинергии, выявленными при эхокардиографии 5. Обнаружение при коронароангиографии выраженного атеросклеротического процесса с сужением просвета одной из главных коронарных артерий 6. Отсутствие аневризмы желудочков и органической патологии клапанного аппарата, других причин кардиомегалии

Оптимальная тактика ведения больных с ИБС

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!