Лечение ОКС с подъёмом сегмента ST на догоспитальном этапе Член-корреспондент АН РТ, Внештатный главный специалист- кардиолог МЗ РТ, профессор А.С. Галявич

Больной: симптомы и вызов Цепочка выживания при ИМ с подъёмом сегмента ST Скорая помощь: диагноз и лечение Приёмный покой: диагноз и лечение Реваскуляризация миокарда

Прегоспитальный период Вызов больным СП «Доезд» бригады СП Раннее лечение и стабилизация состояния больного Доставка больного в стационар

Больной Т., 60 лет (адрес: ул. Ямашева) 23 ноября 2009 около появилось чувство сдавления за грудиной. В вызвал «скорую помощь». Записана ЭКГ. Доставлен в БСМП -1 в В доставлен в МКДЦ.

В начало КАГ : окклюзия медиального сегмента ПМЖА, стеноз ВТК 50%, огибающая ветвь - 30%, ПКА – 50 %. В завершена установка стента в ПМЖА. Утром нормализация ЭКГ.

«Время - миокард» Доезд бригады и оказание помощи – 25 мин. Транспортировка в центр ЧКВ – 40 мин. Время «дверь - баллон» в МКДЦ – 40 мин. Итого: от момента приезда СП до восстановления кровотока – 105 минут.

Мероприятия «скорой помощи» Гепарин 4000 Трамадол 100 мг Изокет - спрей

Оценка тактики лечения Прямая доставка в МКДЦ (укорочение времени). Плавикс 300 – 600 мг (так как не проводился тромболизис и планировалось ЧКВ). Гепарин?

У ССМП г. Казани есть возможности для дальнейшего совершенствования помощи больным с ОКС!

Slide 29. Pathological studies have shown that rupture of atherosclerotic plaques and subsequent luminal thrombosis underlies the aetiology of acute ischaemic coronary syndromes, including myocardial infarction and unstable angina. A lipid-rich core (particularly in the shoulder regions of lesions), abundance of inflammatory cells, a thin fibrous cap and dysfunctional overlying endothelium characterise morphological features of lesions prone to rupture. Dysfunctional endothelium may contribute to the propensity of plaque rupture owing to its proinflammatory, prothrombotic and vasoconstrictive properties that modulate lesion composition, growth responses, vascular tone and local shear stress. Adapted from Dobroski DR, Rabbani LE, Loscalzo J. The relationship between thrombosis and atherosclerosis. In: Thrombosis and Hemorrhage. Edited by J Loscalzo and AI Shafer. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1998; © Science Press Ltd Разрыв атеросклеротической бляшки + тромбоз тромбоз Увеличение тромба липиды Тромб внутри бляшки

АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ

ЭКГ проявления ИМ (при отсутствии ГЛЖ и БЛНПГ) Элевация сегмента ST Новая элевация 1 мм в точке J в двух соседних отведениях и\или в отведениях V2-V3 2 мм у мужчин и 1,5 мм у женщин.

Цели лечения острого коронарного синдрома боль СН аритмии … Улучшить прогноз Устранить симптомы смертности частоты ИМ осложнений

Основные задачи, стоящие при первом осмотре Оказание неотложной помощи Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая) Оценка ближайшего риска развития жизнеугрожающих состояний Определение показания и места госпитализации.

Диагностика ОКС на догоспитальном этапе 1. Клиника 2. ЭКГ

Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе Дифференциальный диагноз.

Основные принципы лечения больных ОКС на догоспитальном этапе Адекватное обезболивание.

Купирование болевого синдрома 1. Наркотические анальгетики в вену. 2. Нитраты. 3. ББ.

Оказание неотложной помощи Обезболивание (ВНОК, 2007) Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при САД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин ( особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при САД >90 При неэффективности «03»

Нитраты: противопоказания Артериальная гипотензия (САД < 90 мм рт.ст.). Закрытоугольная глаукома. Повышеннная чувствительность.

Возможные осложнения при использовании морфина Выраженная гипотензия – горизонтальное положении в сочетании с поднятием ног (если нет отека легких). При неэффективности, в/в - 0,9% раствор NaCl или другие плазмоэкспандеры. В редких случаях – прессоры. Выраженная брадикардия - атропин (в/в 0,5-1,0 мг). Тошнота, рвота - метоклопрамид (внутривенно 5-10 мг). Выраженное угнетение дыхания - налоксон (в/в 0,1-0,2 мг)

Бета-адреноблокаторы Снижение потребления миокардом О 2 Увеличение коронарного кровотока 1. ЧСС 2. САД и постнагрузка 3. сократимость 1. Диаст. перфузия 2. Дистальная корон. перфузия 3. Благоприятный эпи-эндо сдвиг

Предпосылки для назначения ББ в остром периоде инфаркта миокарда Уменьшают потребность миокарда в кислороде Защищают миокард от избытка катехоламинов Перераспределяют кровоток от эпикардиальных к субэндокардиальным отделам

Снижают частоту развития желудочковых аритмий, возможно повышают порог фибрилляции Снижают частоту возникновения разрывов миокарда Снижают частоту развития повторной ишемии и распространение зоны некроза Предпосылки для назначения ББ в остром периоде инфаркта миокарда

ББ внутрь следует дать в первые 24 часа, если у пациента нет 1)Признаков ХСН 2)Низкого СВ 3)Риска кардиогенного шока 4)Противопоказаний для ББ (PR >0.24 s, АВ блок 2-3, активная БА, ХОБЛ).

Факторы риска кардиогенного шока Возраст более 70 САД менее 120 mmHg ЧСС более 110 или менее 60 Большое время от начала ИМ Chen ZM, et al. Lancet 2005;366:1622–32

* * Инструкция по медицинскому применению Беталока для внутривенного введения

Фармакокинетика внутривенного метопролола При инфузии в течение 10 мин максимальное действие на 20-й минуте Эквивалентные дозы при пероральном приеме и внутривенном введении составляют 2,5:1 Почечная недостаточность не требует коррекции дозы

Рекомендуемый режим введения метопролола при ОКС ДОЗИРОВКА: 5 мг в/в со скоростью 1-2 мг/мин, затем с 5-минутными интервалами по 5 мг в/в до суммарной дозы 15 мг, через 15 мин после последней инфузии назначают метопролол внутрь 50 мг (Беталок) каждые 6 часов, через 48 часов – перевод на метопролол СR|XL – мг в сутки В СЛУЧАЕ, КОГДА НЕОБХОДИМО БОЛЕЕ ОСТОРОЖНОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА, ВОЗМОЖНО СНИЖЕНИЕ НАСЫЩАЮЩЕЙ ДОЗЫ С 5 ДО 1-2 МГ

C первых часов/суток Для устранения симптомов Всем без противопоказаний сохранение ишемии тахикардия без СН тахиаритмия АД целесообразность в/в введения дискутируется если нет противопоказаний В\в введение ББ при остром инфаркте миокарда

7. Дать разжевать АСК от 100 до 300 мг. Противопоказания для однократного приема АСК аспириновая астма, желудочно-кишечное или иное кровотечение, индивидуальная непереносимость, болезни крови.

Механизм действия клопидогреля и АСК Агрегация тромбоцитов Фибриноген TxA 2 Место присоединения фибриногена АДФ Тромбоцит Клопидогрел (Плавикс) АСК

Механизм действия гепаринов X Xa II IIa AT III Гепарин Гепарин Антитромботическая активность Антикоагуляционная активность

Рекомендации АСС/АНА, 2005 Применение гепаринов рекомендовано по прибытии в стационар, но не на догоспитальном этапе.

Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе (ВНОК, 2007) Базовая терапия. 1. Устранить болевой синдром. 2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК. 3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела. 4. в/в НГ - при сохраняющейся стенокардии, АГ, ОСН. 5. ББ - при ишемии, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, при АГ, тахикардии или тахиаритмии без СН. Предполагается выполнение первичной ТБА. Нагрузочная доза клопидогрела мг.

Кислородотерапия При насыщении артериальной крови O 2

Определение высокого риска (рекомендации АСС/АНА, 2009) Элевация сегмента ST >2 мм в 2 передних отведениях или не менее 1 мм в нижних отведениях и один из следующих показателей: –Систолическое АД 100 в минуту –Класс СН по Killip II-III –Депрессия сегмента ST >2 мм в передних отведениях –Элевация сегмента ST >1 мм в отведении V4R как признак вовлечения ПЖ. Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.

Ты можешь задерживаться, но время – не может. Бенджамин Франклин