Тема 3. Обеспечение некардиохирургических операций у больного с сердечно-сосудистой патологией 3.1. Предоперационная оценка 3.2. Ишемическая болезнь сердца 3.3. Гипертоническая болезнь

«Джентльменский набор» для хирургического больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ИБС ГБ Нарушение ритма Что превалирует ?

Что объединяет ИБС, ГБ и нарушение ритма с точки зрения анестезиолога ? Являются факторами риска при проведении операции и анестезии, высокая степень ОАР; Большинство пациентов с ИБС и ГБ принимают в домашних условиях идентичные коронаролитические и вазодилатирующие препараты, диуретики, дезагреганты и др., что определяет особенность их взаимодействия с анестетиками; 1

Что объединяет ИБС, ГБ и нарушение ритма с точки зрения анестезиолога ? Стандартный набор средств для проведения общей, регионарной и сочетанной анестезии; Повышение абсолютного числа пациентов пожилого и старческого возраста; Применение малотоксичных методов анестезиологического обеспечения с минимальным кардиодепрессивным действием; 2

Тема: 3.1. Предоперационная оценка

Причины послеоперационной летальности Ишемическая болезнь сердца ( Thomassen A.R., Kjoller E., Sigard B., Gothgen I., Johannsen G., Padersen T., Nielsen- Kudsk J.E., Thomsen P.E. Cardiac risk in surgery. A review and guidelines for risk evalution and reduction of cardiac risk in general surgery//Ugeskr.Laeger Vol p ) Застойная сердечная недостаточность; Критический аортальный или митральный стеноз (List W.F., Kroll W., Filzwieser G. Perioperative risk in critically ill surgical patients // Anaesthesist Vol p ) ; 1

Причины послеоперационной летальности Аритмии; Сахарный диабет (Eagle K.A. Surgical patients with heart disease: summary of the ACC/AHA guidelines. American College of Cardiology / American Heart Association// Am.Fam.Physician Vol p ) Инсульт в анамнезе; Неуправляемая артериальная гипертензия ; 2

Ш кала Голдмана ( Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845-50) Факторы рискаБалл Третий тон/ритм галопа ИМ в последние 6 месяцев > 5 желудочковых экстрасистол/мин Любой несинусовый ритм Возраст > 70 лет Срочная операция Стеноз аортального клапана Абдоминальная или торакальная операция Плохое общее состояние Сумма баллов на уровне 13 означает плохой прогноз (11% жизненно опасных осложнений), а выше 26 сопровождается летальностью до 50% и в этих случаях можно выполнять только самые неотложные вмешательства.

Классификация АSA определения физического статуса больного Класс 1. Практически здоровый пациент Класс 2. Больной с легким системным заболеванием Класс 3. Больной с тяжелым системным заболеванием Класс 4. Больной с инвалидизирующим системным заболеванием и постоянной угрозой жизни Класс 5. Умирающий больной, который может погибнуть в ближайшие 24 часа независимо от того, будет он оперирован или нет. При экстренной операции к цифре, обозначающей класс физического состояния по классификации ASA, добавляют букву Э.

Стандартные рекомендации по обследованию сердечно-сосудистой системы Выявление сердечных заболеваний АНАМНЕЗ Объективное обследование Интерпретация ЭКГ

Факторы, определяющие кардиальный риск: Функциональные резервы Возраст Сопутствующие заболевания ( сахарный диабет,хр. заболевания почек и др.) Инвазивность планируемого хирургического вмешательства

А Н А М Н Е З Симптомы (стенокардия, нарушения сердечного ритма, одышка, отеки, утомляемость, снижение физической работоспособности, обморочные состояния и др. ); Причины заболевания сердца (пороки, коронарная болезнь сердца и др. ); Давность заболевания; Проведенные ранее или запланированные кардиохирургические вмешательства ; Прием медикаментов (антиаритмические препараты, гипотензивные средства, диуретики, антикоагулянты и др.);

Оценка физической работоспособности ( по данным анамнеза) Толерантность к физической нагрузке является одним из критериев определения операционного риска и одним из самых важных факторов при решении вопроса об инвазивном мониторинге;

Оценка физической работоспособности ( по данным анамнеза) Сколько лестничных пролетов может пройти ? Какую домашнюю работу выполняет? От каких видов деятельности пришлось отказаться ? Что происходит, если слишком нагружаете себя ?

Стандартные рекомендации по обследованию сердечно-сосудистой системы Если заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы установлены Тяжесть заболевания Стабильность течения Предшествующее лечение

ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Возраст; Данные антропометрии (рост, вес и др. ); Величина артериального давления ; Частота сердечных сокращений и ритм сердца; Данные аускультации сердца и легких; Отеки; Тип дыхания;

В О З Р А С Т : более 70 лет – прогностически неблагоприятный в плане развития осложнений со стороны сердца у оперируемого больного;

Клинические прогностические факторы повышенного периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений Главные Промежуточные Малые

Главные прогностические факторы сердечно-сосудистых осложнений Нестабильные коронарные синдромы: --- Недавний инфаркт миокарда ( 30 дней); --- Нестабильная или тяжелая стенокардия ( класс III или IY по Канадской классификации); Декомпенсированная застойная сердечно- сосудистая недостаточность; Выраженные аритмии: --- Предсердно-желудочковая блокада тяжелой степени; --- Симптоматические желудочковые аритмии на фоне заболеваний сердца; --- Тяжелое заболевание клапанного аппарата;

Промежуточные прогностические факторы сердечно-сосудистых осложнений Стенокардия средней степени тяжести ( класс I или II по Канадской классификации); Наличие в анамнезе инфаркта миокарда или патологического зубца Q по ЭКГ ; Компенсированная или имевшаяся ранее застойная сердечно-сосудистая недостаточность; Сахарный диабет;

Малые прогностические факторы сердечно- сосудистых осложнений Преклонный возраст ; Патологическая ЭКГ ( гипертрофия ЛЖ, блокада левой ножки пучка Гиса, патология ST-T ) ; Несинусовый ритм ( например, фибрилляция предсердий); Низкая функциональная емкость ( например, неспособность подняться по лестнице с продуктовой сумкой на 1 этаж); Инсульт в анамнезе; Неуправляемая системная гипертензия;

Считается, что пациенты с низким по набору основных клинических прогностических факторов могут быть сразу направлены на любую операцию, если не имеют низкой функциональной емкости и за исключением операций с высоким хирургическим риском ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1

Определение риска развития ССО при несердечных операциях Специфический риск пациента низкийумеренный высокий Риск операции низкий высокий Направление на операцию Направление на операцию Направление на операцию Функциональные исследования Функциональные исследования Коронарная ангиография Низкий риск Высокий риск

ПАРАМЕТРЫ ЦГД Изменение положения «сидя-лежа» Изменение положения «лежа-сидя» % % % % % % ЧСС, уд. в 1 мин--100%71,4%19,8%9,6% МО, л/мин100%---- ОПСС,дин/с см--100% -- ДНЛЖ, мм.рт.ст.57,1%-42,9%28,7%14,2%57,1% УО, мл100%---- ИМРЛЖ, Кгм/мин/ м 2 90,1%-9,6%--100% АДсист.,мм.рт.ст.4,9%28,5%66,6%42,9% 14,2% АДдиаст.,мм.рт.ст-14,3%85,7%66,6%9,5%21,9%

ПАРАМЕТРЫ ЦГД Изменение положения «сидя-лежа» Изменение положения «лежа-сидя» % % % % % % ЧСС, уд. в 1 мин-40%60% 30%10% МО, л/мин10%-90%60%10%30% ОПСС,дин/с см100%--10%-90% ИУРЛЖ,гм/м-240%-60% -40% ДНЛЖ, мм.рт.ст.60%-40%50%- УО, мл40%-60% -40% Адсист.,мм.рт.ст.30% 40% -60% Аддиаст.,мм.рт.ст10%40%50%40%30% Ортостатические пробы у пациентов с АГ и ИБС

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с постоянным ЭКС перед проведением внекардиальных операций

Искусственный водитель ритма – это не искусственное сердце Пациенты с ЭКС должны рассматриваться, как больные с тяжелыми нарушениями ПСС, не способными самостоятельно (без ЭКС) обеспечить адекватное кровообращение; Отягчающим аспектом является наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, существенно изменяющих сократимость миокарда и чувствительность к ЭКС;

История и статистика Возможность внешней электической стимуляции сердца появилась в конце 20-х годов ХХ века; В 50-е годы ХХ века выполнена первая имплатация постоянного ЭКС; В 1962 г под м/а выполнена первая трансвенозная установка ЭКС; В мире насчитывается свыше миллиона людей-носителей кардиостимулятора

История и статистика Ежегодно количество первичных имплантаций ЭКС в развитых странах Европы составляет на 1 млн. населения. В Германии около 200 тыс. человек с ЭКС. Предположительно, для г. Москвы необходимо ежегодно имплантировать ЭКС у 3,5 - 4 тыс. человек.

Возраст больных с ЭКС при внекардиальных операциях (абдоминальная хирургическая патология)

Продолжительность ПЭКС до операции От 2-х недель до 1 месяца - 24% До 1 года - 43% Свыше 1 года - 33%

Характеристика материала ( тип водителя ритма) Pacesetter Affinity SR имплантируемый, частото- адаптируемый, мультипрограммируемый, многофункциональный кардиостимулятор для однокамерной стимуляции % ЭКС-530 для однокамерной стимуляции 26.5 % Pacesetter Affinity DR имплантируемый, частото- адаптируемый, мультипрограммируемый, многофункциональный, с большим спектром режимов стимуляции кардиостимулятор, для двухкамерной стимуляции 19 % Regency SCX 9.5 % ЭКС-3000, 511,532 15,5 %

Результаты ЭХОКАРДИОГРАФИИ (n=46) Признаки гипертрофии ЛЖ --- у 60% пациентов; Дилатация полостей сердца --- у 30% пациентов; Признаки диастолической дисфункции I типа (нарушение расслабления)--- у 70% пациентов; Сократительная способность миокарда удовлетворительна у 98% обследованных пациентов. Фракция выброса ( ФВ) не снижена (55 -72%).

Гемодинамические типы кровообращения по данным импедансометрии. Нормо кинетический 20% СИ=2,4 ± 0,1 ОПСС=1794 ± 246,0 ДНЛЖ=15,1 ± 0,09 Гипо кинетический 35% СИ=1,8 ± 0,15 ОПСС=2754 ± 243,3 ДНЛЖ=19,1 ± 0,2 Гипо кинетический- гипозастойный 45% СИ=1.5 ± 0,1 ОПСС=2923,2 ±321,1 ДНЛЖ=25,2 ± 1,3 Исходный тип гемодинамики у больных ПЭКС

Направления предоперационной подготовки Подготовка к внекардиальным операциям больных с ЭКС осуществляется по общим требованиям, предъявляемым к пациентам с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом

Направления предоперационной подготовки Обязательный совместный осмотр с кардиохирургом/аритмологом при необходимости перепрограммирование ЭКС, что позволяет изменить тип регуляции кровообращения

Послеоперационный период у больных с ЭКС Клиника, в которой пациенту имплантировался ЭКС, должна быть оповещена о проведенной операции с использованием диатермии, и ее соответствующий персонал обязан проверить работу водителя ритма. ( Т.М.Craft,1993)

Благодарю за внимание !