ГОУ ВПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии

Сепсис и септический шок Клиника, диагностика, интенсивная терапия

Сепсис - основная причина летальных исходов в ОРИТ Частота в год случ. на чел. Частота каждый год возрастает на 9%; Сепсис – 2% поступлений в стационар; Быстро переходит в тяжелый сепсис с летальностью 30-50%. Vincent JL et al. Crit Care 2002;6:S1-S18 Аnnane D et al. Lancet 2005;365:63-78

Терминология Сепсис – клиническая форма инфекционного заболевания, при котором в силу неблагоприятного преморбидного фона или качества возбудителя инфекции (вирулентность, массивность и др.) противоинфекционная резистентность организма больного оказывается сорванной и микробные очаги из мест уничтожения, подавления или хотя бы локализации возбудителей превращаются в места их бурного размножения и источники генерализации инфекции, становятся так называемыми септическими очагами. Заболевание без ликвидации септических очагов и нормализации иммунореактивности приводит больного к гибели.

Терминология Сепсис – сочетание синдрома системного воспалительного ответа и активного очага инфекции. Сепсис – форма инфекционного заболевания с характерной клиникой интоксикации и генерализации инфекции из-за несоответствия между степенью инфицирования и возможностям противоинфекционной защиты и детоксикации.

Терминология Сепсис - интернозологическое понятие, определяющее динамическое состояние, связанное с генерализацией инфекционного процесса, и используется в различных областях клинической медицины. Шок септический – сепсис с гипотензией в сочетании с нарушением перфузии, несмотря на должное возмещение ОЦК и использование вазоактивных средств.

Факторы, способствующие развитию сепсиса Резистентные к антибиотикам штаммы микробов; Катетеризация сосудов; Применение иммунодепрессантов; Сниженный иммунитет; Нарушение асептики и антисептики.

Характер инфекционного возбудителя Грам (-) – 25-30% E. coli – 9-27% Pseudomonas aeruginosa – 8-15% Klebsiella pneumonia – 2-7% Прочие энтеробактерии – 6-16% Haemophilus infl. – 2-10% Грам (+) – 30-50% Staphylococcus aureus – % Прочие стафилококки – 1- 3% Streptococcus pneumoniae – 9-12% Прочие cтрептококки – 6- 11% Смешанная бактериальная флора – 25% Грибы (Candida и др.) – 1-5% Cohen J. et al. (1999) Аnnane D. et al. (2005)

НОВЫЕ «КОШМАРЫ» ИНФЕКТОЛОГИИ Метициллинрезистентные St. Aureus Мультирезистентные Str. Epidermaticus Высокорезистентные стафилококки Мультирезистентная Гр (-) флора Микобактерии Грибковая суперинфекция Stenotrophomonas Maltophylia

Нарушение асептики и антисептики Williams R.K. et al. (2005)

Риск возникновения сепсиса комплексная АБТ, пребывании в ОРИТ более 4 суток, ИВЛ более 48 ч., Катетеризации центральной вены, Катетеризации центральной вены, Парентеральное питание. Парентеральное питание.

Концепция PIRO (Predisposition, Infection, Response, Organ dysfunction) Предрасположенность: генетические факторы, иммунный дисбаланс, сопутствующая патология, возраст, пол, социально-экономические факторы Инфекция Реакция воспаления Органная дисфункция

Сепсис: зависимость исхода от генетических факторов Оценка 960 приемных детей У тех детей, чьи родители умерли от инфекции в возрасте до 50 лет, смертность была в 5 раз выше Age (years) Родители умерли Родители живы Sorensen TI et al. NEJM 1988;318:

Летальность при сепсисе Тяжелый сепсис и септический шок – 56% 60% Летальности способствуют: Неадекватное хирургическое лечение; Неадекватность антибактериальной терапии; Полимикробная инфекция; Грибковая суперинфекция; Персистирующая эндотоксемия.

Классификация сепсиса ПризнакиФормы По темпу развитияМолниеносный, острый, подострый, хронический, септический шок По локализацииЛегочный, абдоминальный, акушерско-гинекологический, ангиогенный и т.д. По возбудителюГрамположительный Грамотрицательный По стадии компенсацииКомпенсированный, Субкомпенсированный, Декомпенсированный, Рефрактерный

Классификация сепсиса бактериемия, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром мультиорганной дисфункции. Bone RC, Sprung Ch.L, Sibbald WJ. Crit Care Med 1992;20(6):724–6

Цель создания классификации Bone RC инструмент единообразия организации, проведения и оценки результатов клинических испытаний новых лекарственных препаратов. термин сепсис д. б. использован только у больных,... относящихся по данной классификации к больным с синдромом системной воспалительной реакции и документированной (подтвержденной бактериологически) инфекцией Bone RC, Sprung Ch.L, Sibbald WJ Med 1992;20(6):724–6.

Патогенез сепсиса Центральное звено - часть оболочки грам (-) бактерий (эндотоксин или липополисахарид). биологическая активность зависит от его липидного компонента (липида А) его липидного компонента (липида А) концентрации липополисахаридсвязывающего белка. концентрации липополисахаридсвязывающего белка.

Только в виде комплекса с белком эндотоксин способен взаимодействовать со специфическим рецептором, расположенным на поверхности макрофагов.

Грам (+) бактерии основа взаимодействия с компонентами иммунной системы поверхностные структуры микробных клеток: - пептидогликаны, - пептидогликаны, - тейхоевые кислоты. - тейхоевые кислоты. более агрессивное развитие сепсиса и МОД; медленное начало; выраженный воспалительный компонент, склонность к абсцедированию; длительное течение с постепенным развитием МОД; более высокая концентрация белков острой фазы.

Сепсис и воспаление T-лимфоцит Повреждение эндотелия Активация и агрегация тромбоци- тов Адгезия и агрегация нейтрофилов, дегрануляция, выделение свободных радикалов и протеаз Противовоспали- тельные медиаторы IL-4, IL-10, IL-11, IL- 13, IL-1RA, sTNFR, TGF Провоспалительные медиаторы TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, PAF, HMG-1, MIF IL-2, IFN, G-CSF Моноцит/ макрофаг Комплекс эндотоксин - белок

Оксид азота и патогенез сепсиса Медиаторы воспаления Снижение адгезии лейкоцитов Системная вазодилатация и депрессия миокарда Другие эффекты Цитотоксические эффекты Угнетение адгезии и агрегации тромбоцитов Мультиорганная дисфункция и септический шок Угнетение функции митохондрий Оксид азота iNOS Клеточные сигналы Изменеие активности ферментов (ГЦ, ЦОГ и др.) Свободные радикалы Feihl F et al. Pharmacol Ther 2001;91:

Сепсис и воспаление TNF IL-1 Моноцит Миграция лейкоцитов к очагу воспаления Maкрофаги Повреждение Нейтрофил Эндотелий Адгезия Mикротромбоз Tромбопластин IL-6, IL-8 TNF, IL-6, IL-8, IL-10 Фактор активации тромбоцитов Свободные радикалы Протеазы Эйкозаноиды Лейкотриены Эндотелины Воспаление Гиперкоагуля- ция Угнетение фибринолиза Нарушение проницаемости

Повреждение эндотелия - краеугольный камень развития МОД

Эндотоксемия Увеличение концентрации катехоламинов. Спазм артериол. Снижение кровотока. Сладж-синдром. Увеличение концентрации кислых метаболитов. Нарушение микроциркуляции.

Токсимия Система комплимента Система коагуляции Клеточное звено Цитокины (TNF, IL-1, NO) Повреждение клеток Нарушение перфузии

Развитие синдрома ДВС Агрегаты эритроцитов + фибрин; Активация фибринолитической системы; Выделение из тромбов вазоактивных веществ, повреждающих стенку сосудов; Истощение коагуляционных протеинов. СЕПСИС В 100% СЛУЧАЕВ СОПРОВОЖДАЕТ Синдром ДВС !

Современная классификация сепсиса Бактериемия; Синдром системного воспалительного ответа; Сепсис; Тяжелый сепсис; Септический шок; Синдром мультиорганной дисфункции. Bone R C. et al., 1992

Бактериемия Наличие живых бактерий в крови Сепсис – 17% Тяжелый сепсис – 25% Септический шок – 69% Инфекция подтверждается результатами посевов лишь в 55% случаев.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS - systemic inflammatory response syndrome) Гипертермия более 38ºС или гипотермия менее 36ºС. ЧСС более 90 ударов в минуту. ЧД более 20 в минуту. Лейкоцитоз более 12 * 10 9 /л или лейкопения менее 4 * 10 9 /л (лейкоцитарной формуле более 10% незрелых форм нейтрофилов). Диагностируется при наличии 2 и более указанных признаков Летальность до 10%

Сепсис при развитии ССВО на инфекционный очаг или при наличие 4-х из указанных признаков Доказанный активный очаг инфекции. Гипертермия более 38º С или гипотермия менее 36º С. Лейкоцитоз более 12 * 10 9 /л или лейкопения менее 4 * 10 9 /л. Тромбоцитопения. Один из трех признаков – ОДН, требующая ИВЛ; – Олигурия менее 25 мл/ч.; – Уровень лактата более 4 ммоль/л. Летальность %

Тяжелый сепсис (дисфункция органов, гипоперфузия или гипотензия) Микроателектазирование и пневмонии, Кардиомиопатия и недостаточность кровообращения, Кишечная недостаточность, Неолигурическая ОПН, Прогрессирующая анемия.

Тяжелый сепсис Нарушение сознания (менее 14 баллов по шкале Глазго). Нарушение сознания (менее 14 баллов по шкале Глазго). Гипоксемия (РаО2 менее 75 мм рт.ст. при FiО2 = 0,21) Гипоксемия (РаО2 менее 75 мм рт.ст. при FiО2 = 0,21) Метаболический ацидоз (рН менее 7,3 или ВЕ менее –10). Метаболический ацидоз (рН менее 7,3 или ВЕ менее –10). Олигурия менее 30 мл/ч. Синдром ДВС (число тромбоцитов на 25% ниже нормы, увеличение ПВ или АЧТВ на 20%). Летальность – 20-40%

Септический шок (при наличии сепсиса и одного из указанных признаков) Выраженная гипотензия, несмотря высокий темп инфузионной терапии. Нормальное артериальное давление, поддерживаемое использованием вазопрессоров. Высокий СИ на фоне низкого ОПСС. Летальность – 40-60%

Синдром мультиорганной дисфункции РДС (РаО2 менее 70 мм рт.ст., билатеральные инфильтраты в легких, РаО2/FiО2 менее 175, необходимость в ИВЛ с ПДКВ). ОПН (креатинин более 175 мкмоль/л, натриурия менее 40 ммоль/л, олигурия менее 30 мл/ч). ОпечН (билирубин более 34 ммоль/л, АСТ, АЛТ, ЩФ в 2 раза выше нормы). Синдром ДВС. Нарушение сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго).

Клиника сепсиса Лихорадка - главный диагностический признак сепсиса (повышенный уровень IL - 1 и Pg Е2). Гипотермия в острой фазе заболевания - неблагоприятный признак (нарушение терморегуляции, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях). Поражение ДС Варьирует от одышки усталости дыхательных мышц до РДС. Гемодинамические нарушения концепция о переходе гипердинамической (в начале) в гиподинамическую фазу (в поздней стадии). Мониторинг ССС обязателен. концепция о переходе гипердинамической (в начале) в гиподинамическую фазу (в поздней стадии). Мониторинг ССС обязателен. ОПН - снижение диуреза или азотемия. Тромбоцитопения - ранний и прогностически неблагоприятный признак поражения эндотелия и синдрома ДВС. ЦНС - расстройства поведения и сознания.

Исследование кожных покровов и слизистых оболочек. Стафилококк - геморрагическая сыпь с некрозами на дистальных отделах конечностей. Пневмококк - мелкоточечная сыпь на поверхности грудной клетки. Менингококк - полиморфная геморрагическая сыпь на туловище, лице, конечностях.

Маркеры сепсиса Гипертермия (более 38ºС) Тахикардия (ЧСС более 90 уд./мин) Лейкоцитоз (более 12 * 109/л) Тромбоцитопения (на 25% ниже нормы)

Маркеры сепсиса Прокальцитонин (норма: менее 0,05 нг/мл) - диагностика сепсиса и тяжелых бак. инфекций - диф. диагностики инф. и неинф. заболеваний - мониторинг состояния больных с сепсисом 0,05 - 0,5 нг/мл - возможность местного воспалительного процесса 0,5 - 2,0 нг/мл - развитие SIRS (тяжелая травма, операции и т.п.) более 2 нг/мл, но менее 10 нг/мл - развитии сепсиса уровень10 нг/мл и выше - тяжелый бактериальный сепсис, МОД

Динамика концентрации в плазме крови различных маркеров сепсиса РСТ, С-реактивный белок, TNF, IL-6 и IL

Больная с МОД

Частота мультиорганной дисфункции ( Частота мультиорганной дисфункции (n = 62) Kirov MY et al. (2001)

Сепсис, мультиорганная дисфункция и прогноз Количество органных дисфункций 42 % Больные (%), поступившие в ОРИТ в течение 24 ч с момента возникновения тяжелого сепсиса Летальность (%)

Сепсис: санация очага инфекции Диагностика очага инфекции Дренирование очага инфекции Дренирование очага инфекции Некрэктомия, удаление инородного тела Хирургическое вмешательство при очаге инфекции в полом органе ( ушивание, удаление, выведение стомы и пр.) Сrit Care Med 2004;32:

Интенсивная терапия сепсиса Адекватная оксигенация (О 2, ИВЛ) Инфузионная терапия Инотропная терапия и вазоактивные препараты Антибактериальная терапия Глюкокортикоиды Эфферентные методы (плазмоферез, гемодиафильтрация)

Респираторная поддержка Цель: SрO 2 > 90%, PaO 2 > 60 Hg, FiO 2 90%, PaO 2 > 60 Hg, FiO 2 < 0,6 Приподнятый головной конец на 45° (профилактика пневмонии) ИВЛ: при ЧД > 40 в мин, энцефалопатии, SрO 2 40 в мин, энцефалопатии, SрO 2 < 90% на фоне O 2 Защита легких : Vt 6-7 мл/кг, Ppeak 0,6 – положение на животе, раннее отучение от респиратора. Сrit Care Med 2004;32:

Инфузионная терапия цели: коррекция гемодинамики; улучшение транспорта кислорода и его утилизации тканями; коррекция гиповолемии и анемии. Сrit. Care Med., 2004;32:S451-S455

Инфузионная терапия Катетеризация центральной вены. Установка мочевого катетера. Объем жидкости 40 мл/кг Темп инфузии: ЦВД менее 9 см Н2О – высокий ЦВД более 14см Н2О - нитраты

Кристаллоиды Опасности: Опасности: Гиперволемия (перегрузка миокарда); Гипергидратация малого круга кровообращения; Тканевой отек. Сrit Care Med 2004;32:S451-S455

Нарушения микроциркуляции ЖКТ на фоне инфузии кристаллоидов Норма После введения раствора Рингера лактат Отек

Коллоиды Препараты желатины - короткое действие - аллергические реакции Декстраны - (-) влияние на гемостаз - аллергические реакции., Альбумин - высокая стоимость, - клиническая эффективность (?) Гидроксиэтилкрахмалы

Гидроксиэтилкрахмалы Преимущества при сепсисе: Эффективное объемозамещение; Снижение количества побочных эффектов (гемостаз, аллергия); Улучшение микроциркуляции; Уменьшение активации эндотелия; Уменьшение капиллярной утечки.

Гемодилюция Улучшение реологических свойств крови (рост УО, МОК) Улучшение газообмена в легких (увеличение диффузии кислорода в результате снижения капиллярного сопротивления) Повышение устойчивости сурфактанта Предупреждается агрегация форменных элементов крови в микрососудах легких Способствует понижению порога пропускания токсинов почками Увеличение диуреза

Методика гемодилюции Введение растворов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и привлекающих ее из интерстиция (ГЭК)), Низкомолекулярные растворы (реополиглюкин) и кристаллоиды. Одновременно вводят препараты, улучшающие микроциркуляцию за счет уменьшения ОПСС (гепарин, курантил, трентал).

Методика гемодилюции Общий объем растворов – мл/кг. Скорость инфузии составляет мл/мин 1. ГЭК (6-7 мл/кг), реополиглюкин ( 6-8 мл/кг ), раствор Рингера % раствор альбумина ( 3 мл/кг ), реополиглюкин (6-8 мл/кг), раствор Рингера.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЕ ВАЗОДИЛЯТАТОРОВ ПРИ СЕПСИСЕ Отсутствие улучшения состояния больного на фоне массивной инфузии, Повышенная активность СНС системы (бледность, холодные кожные покровы, низкое пульсовое давление, низкий СВ, высокое ОПСС), ЦВД более 14 см Н 2 О, Снижение темпа диуреза.

ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ДОПАМИН 5-20 мкг/кг * мин ДОПАМИН 2-5 мкг/кг * мин НОРАДРЕНАЛИН 0,5-1,0 мкг/кг * мин ДОПАМИН 2-20 мкг/кг * мин НОРАДРЕНАЛИН 0,15 мкг/кг * мин ДОБУТАМИН 2,0-7,5 мкг/кг * мин СИ ДОЛЖЕН ПОДДЕРЖИВАТЬСЯ НА УРОВНЕ НЕ МЕНЕЕ 4,0 л/мин * м 2

Особенности фармакологии Альфа-адреномиметические эффекты неблагоприятны. DO2 и VО2 увеличиваются меньше, чем при использовании добутамина. Диуретический эффект более выражен, но кратковременен. Уменьшает кровоток слизистой оболочки ЖКТ, снижает рН желудочного сока. Уменьшает DO2 к внутренним органам. 6.. Обладает супрессивным действием в отношении гормонов гипофиза, функции лейкоцитов и иммунного ответа. 7. В условиях септического шока не имеет преимуществ перед добутамином Более эффективен, чем допамин, Введение избыточных доз может дать неблагоприятный результат Редко достаточен в качестве монотерапии Допамин Добутамин

Особенности применения норадреналина и адреналина при септическом шоке Улучшение функции миокарда. Изменение доставки и потребления кислорода непостоянны. Отсутствует специфический эффект в отношении почечного кровотока. Изменение кровотока внутренних органов менее выражено, чем при допамине. Часто необходимо применение дополнительных вазопрессоров Значительно увеличивается САД, ОПСС, СВ, DO2 и VО2. Снижение перфузии внутренних органов и рН желудочного сока. Увеличение уровня лактата плазмы. В условиях септического шока значение адреналина ограничено.

Эмпирическая антибактериальная терапия 3-х компонентная схема ЦС III пок. + АГ + метронидазол 2-х компонентная схема ЦС III пок. + АГ Однокомпонентная схема Карбапинемы

Aнтибиотики Грам (-) флора - β-лактам + аминогликозид - фторхинолоны - азтреонам Анаэробная флора: - метронидазол - метронидазол MRSA и катетерный сепсис: - ванкомицин, - ванкомицин, - тейкопланин, - тейкопланин, - линезолид - линезолид

Антибиотики последнего резерва Цефалоспорины Кейтен, максипим. Карбапенемы Тиенам, меронем. Фторхинолоны Раксан, левофлоксацин

Критерии смены антибиотиков Клиническая неэффективность в течение часов. Возникновение нежелательных реакций. Высокая потенциальная токсичность.

Глюкокортикоиды Ревизия обширных гнойных ран с высоко инвазивной бактериальной инфекцией (эвакуация содержимого полости матки при септическом эндометрите). Начальная стадия септического шока при одномоментном массивном поступлении инфекта в кровь (введение инфицированных трансфузионных сред). Септический шок в стадии декомпенсации ( снижение СВ, распространенной вазоконстрикции). Синдром - ДВС (стадия гипокоагуляции). ОПН (олигурия в сочетании с тяжелыми метаболическими нарушениями).

Экстракорпоральная детоксикация плазмаферез - в первые 6 ч. шока, мл/кг мл/кг. гемофильтрация – объем УФ>30 л со скоростью УФ 6-8 л/ч. продленная гемофильтрация при нестабильной гемодинамике. диализ (креатинин > 0,4 ммоль/л или диурез 0,4 ммоль/л или диурез < 200 мл за 12 ч). ГБО - при анаэробном сепсисе.

Сепсис: профилактика инфекции Обучение персонала Эпидемиологический контроль Прерывание механизмов передачи инфекции Предупреждение переноса бактерий персоналом Ограничение использования препаратов, повышающих риск инфицирования Профилактика нозокомиальных инфекций Руднов В.А., 2004

Сепсис: профилактика инфекции Использование высококачественных одноразовых расходных материалов в ОРИТ (дыхательные фильтры, контуры, эндотрахеальные и трахеостомические трубки)

Сепсис: профилактика инфекции Максимальное предупреждение передачи внутрибольничной инфекции пациенту Санация трахеи без прерывания ИВЛ Специальные катера (риск травмы слизистых)

Сепсис: профилактика инфекции Защитные фиксирующие наклейки для операционных ран, венозных, артериальных, эпидуральных катетеров Закрытые системы «катетер Фолея- мочеприемник»

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!