КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ПЕРВЫМ И ПОВТОРНЫМ МОЗГОВЫМИ ИНСУЛЬТАМИ Проф. Гафуров Б.Г. РНЦЭМП, ТашИУВ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ИНСУЛЬТА ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ И БОРЬБА С НИМИ ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ИНСУЛЬТОВ

ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ИНСУЛЬТОВ: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПРИНЦИПЫ: – ДИЕТА, ИСКЛЮЧЕНИЕ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК, ОГРАНИЧЕНИЕ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ – СНИЖЕНИЕ ВЕСА, ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА (ИМТ) СНИЗИТЬ ДО 25 КГ/М2 ; ИМТ=ВЕС:КВАДРАТ РОСТА В МЕТРАХ – РЕГУЛЯРНАЯ ДОЗИРОВАННАЯ ЛФК МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПРИНЦИПЫ: – АНТИГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ – ИНГИБИТОРЫ АПФ И БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II – АНТИАГРЕГАНТЫ – ВАРФАРИН ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ – ГИПОЛИПЕДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ АНГИОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

РИСК ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА (ДАННЫЕ ЛИТЕРАТУРЫ) ПОВТОРНЫЙ МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ РАЗВИВАЕТСЯ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО МЕСЯЦА ПОСЛЕ ПЕРВОГО У 3-5% БОЛЬНЫХ ПОВТОРНЫЙ МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ПОСЛЕ ПЕРВОГО РАЗВИВАЕТСЯ У 30% БОЛЬНЫХ СО ВТОРОГО ГОДА – ПЛЮС 5-6% КАЖДЫЙ ПОСЛЕДУЮЩИЙ ГОД ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ПОВТОРНОМ ИНСУЛЬТЕ В 1,5-2 РАЗА ВЫШЕ, ЧЕМ ПРИ ПЕРВОМ ИНСУЛЬТЕ

ОСНОВНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ПРОВЕДЕНИЮ ДАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА НЕОБХОДИМА РАЗРАБОТКА ВОПРОСОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЕГО РАЗВИТИЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕС- КОГО ВАРИАНТА РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНСУЛЬТА ЕСТЬ МНЕНИЕ, ЧТО ПАТОГЕНЕЗ ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА АНАЛОГИЧЕН ПЕРВОМУ, НО ПРАКТИКА НЕ ВСЕГДА ПОДТВЕРЖДАЕТ ЭТО ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – ПРОАНАЛИЗИРОВАТЬ ВОЗМОЖНЫЕ РИСКИ ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА С ПОЗИЦИЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ТИПА РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНСУЛЬТА, ЛОКАЛИЗАЦИИ, РАЗМЕРОВ И ПОЛУШАРНОЙ ЛАТЕРАЛИЗАЦИИ ПЕРВОГО ОЧАГА, РАЗРАБОТКА ТАКТИКИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ, В ТОМ ЧИСЛЕ И АНГИОХИРУРГИЧЕСОЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ ПО ПАТОГЕНЕЗУ TOAST – (Trail of Org in Acute Stroke Treatment) Атеротромботический Кардиоэмболический Лакунарный Гемодинамический Гемореологический Инсульт неуточнённого генеза

Атеротромбо- тический инсульт

Кардиоэмболи- ческий инсульт (артерио- артериальная эмболия включительно)

Гемодинамический инсульт А Д сердечная недостаточность аритмия ортостатическая гипотензия шок гиповолемия

Лакунарный инсульт Гипертония Артериосклероз мелких пенетрирующих артерий СТЕНОЗ МАГ НА СТОРОНЕ ИНСУЛЬТА В 80%

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 181 БОЛЬНОЙ С ПОВТОРНЫМ ИНСУЛЬТОМ; У ПЕРВЫЙ ИНСУЛЬТ ИШЕМИЧЕСКИЙ ; У 39 – ПЕРВЫЙ ИНСУЛЬТ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР, ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОЧАГОВ И ПАТОГЕНЕЗ ПЕРВОГО И ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТОВ ТШАТЕЛЬНО ВЕРИФИЦИ- РОВАНЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КТ, МРТ, УЗДГ, И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ – 3 ГОДА (РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ И ПРОСПЕКТИВНЫЙ МАТЕРИАЛ)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ВЫВОДЫ

СТРУКТУРА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ПЕРВОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ – (47) - 33,1% КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ – (41) - 28,9% ЛАКУНАРНЫЙ – (28) – 19,7% ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ – (19) - 13,4% ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ – (7) - 4,9% * клиническая и параклиническая верификация: КТ, УЗДГ, ангиография, ЭКГ,ЭХО-КГ, лабораторные данные, данные аутопсий

ТРЁХЛЕТНИЙ РИСК ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО РИСК ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА: – ПРИ ТОТАЛЬНОМ ИНФАРКТЕ В КАРОТИДНОМ БАССЕЙНЕ – 9% – ПРИ ЧАСТИЧНОМ – 35% – ПРИ ЛАКУНАРНОМ –37% – ПРИ ИНСУЛЬТЕ В ВЕРТ.-БАЗ. БАССЕЙНЕ – 19% В ЦЕЛЯХ АНГИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ «КАНДИДАТЫ» НА ОПЕРАЦИЮ КЭАЭ – БОЛЬНЫЕ С ОТНОСИТЕЛЬНО НЕТЯЖЁЛЫМИ ФОРМАМИ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНСУЛЬТА

СРОКИ РАЗВИТИЯ ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ПЕРВОГО ТИП ИНСУЛЬТАПЕРВЫЙ ГОД ВТОРОЙ ГОД ТРЕТИЙ ГОД АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ n= (30%)18 (38,3%)13 (31,7%) КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ n= (48,8%)17 (41,5%)4 (9,7%) ЛАКУНАРНЫЙ n=2821 (75%)7 (25%)- ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ n=19 15 (78,9%)4 (21,1%)- ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ n=7 7 (100%)--

Показатели ПИИПГИ Средний возраст в годах68,9*61,3* Средние сроки после первого инсульта в годах1.8*2.4* Уровень САД выше 120 мм рт ст 28,6%*88,9%* ниже 120 мм рт ст 71,4%*11,1%* Недельная летальность19%*77,8%* Некоторые клинические особенности повторного ишемического (ПИИ) и повторного геморрагического (ПГИ) инсультов

ИИ ПГИ (72,2%) ГИ ПИИ (27,8%) ПГИ (12,7%) ПИИ (87,3%) Клиническая форма повторного инсульта по отношению к первому (ИИ ГИ) меняется редко при геморрагическом и очень редко при ишемическом инсультах (ГИ – 2,6 раз реже; ИИ – 6,9 раз реже) КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА ПЕРВОГО И ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТОВ

ПОЛУШАРНАЯ ЛАТЕРАЛИЗАЦИЯ ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ И ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ВАРИАНТАХ Выявлена достоверная тенденция к латерализации очага повторного инсуль- та в том же полушарии в случае неиз- менности его клинической формы по сравнению с первым инсультом и лате- рализации очага в другом полушарии при изменении клинической формы (ишемический на геморрагический и наоборот)

Ли Атр Кэ Гмд Гмр 50% 25% 63,6% 18,2% 87,5% 18,2% 100% 12,5% 100% ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ТИП ПЕРВОГО И ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТОВ Среди патоге- нетических типов ишемического инсульта наиболее стабильными при повторном инсульте (по сравнению с первым инсультом) оказались лакунар- ный и гемореологи- ческий типы, при остальных ва- риантах патогенез повторного инсульта меняется чаще 12,5%

ВЫВОДЫ РИСК ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА ВЫШЕ ПРИ ОТНОСИТЕЛЬНО НЕБОЛЬШИХ РАЗМЕРАХ ОЧАГА ПЕРВОГО ИНСУЛЬТА РИСК ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА ВЫШЕ ПРИ ЛАКУНАРНЫХ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТАХ ПЕРВОГО ИНСУЛЬТА ЕСЛИ ПОВТОРНЫЙ ИНСУЛЬТ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ПЕРВОГО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ (ИШЕМИЧЕСКИЙ - ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ) ОЧАГ ДОСТОВЕРНО ЧАЩЕ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ В ДРУГОМ ПОЛУШАРИИ ПРИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ ТРАНСФОРМАЦИИ ПАТОГЕНЕЗА ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА ПО ОТНОШЕНИЮ К ПЕРВОМУ ПРИ НАЛИЧИИ ПОКАЗАНИЙ К КЭАЭК И ОПРЕДЕЛЕНИИ ПЕРВООЧЕРЕДНЫХ «КАНДИДАТОВ» НА ОПЕРАЦИЮ СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ КЛИНИЧЕСКУЮ ТЯЖЕСТЬ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНСУЛЬТА. ТАКИМИ ПАЦИЕНТАМИ МОГУТ БЫТЬ БОЛЬНЫЕ ПЕРЕНЕСШИЕ ЛЕГКИЙ ИНСУЛЬТ, А ТАКЖЕ ЛАКУНАРНЫЙ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ И ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ ЕГО ВАРИАНТЫ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!