Диабетическая энцефалопатия Проф. Мироненко Т.В.

Эпидемиология В мире более 100 млн.больных сахарным диабетом В мире более 100 млн.больных сахарным диабетом К 2025г млн. больных сахарным диабетом К 2025г млн. больных сахарным диабетом В Украине более 1млн. больных сахарным диабетом В Украине более 1млн. больных сахарным диабетом Диабетическая полиневропатия 47-88% Диабетическая полиневропатия 47-88% Диабетическая энцефалопатия 60-70% Диабетическая энцефалопатия 60-70% [ВОЗ, 2010]

Факторы риска сахарного диабета «Сахарному диабету предшествует длительное огорчение» [Thomas Willis, 1677] «Сахарный диабет- нервная болезнь» [С. Marshal, 1812 ]

Факторы риска сахарного диабета Острый и хронический стресс Острый и хронический стресс Заболевания ЦНС (травмы, нейроинфекция, опухоли, цереброваскулярные) Заболевания ЦНС (травмы, нейроинфекция, опухоли, цереброваскулярные) Наследственный (генетический) Наследственный (генетический) Соматогенный (инфекции, эндокринопатии, гепатиты, панкреатиты, нефриты) Соматогенный (инфекции, эндокринопатии, гепатиты, панкреатиты, нефриты) Ятрогенный Ятрогенный Коллагенозы, аутоиммунные заболевания Коллагенозы, аутоиммунные заболевания Беременность Беременность Алкоголизм Алкоголизм Пожилой возраст Пожилой возраст Ограничение физической активности Ограничение физической активности

Классификация диабетической невропатии I центральная форма Острые нервно-психические расстройства Острые нервно-психические расстройства на фоне декомпенсации метаболизма на фоне декомпенсации метаболизма ОНМК (ТИА, МИ) ОНМК (ТИА, МИ) Энцефалопатия Энцефалопатия Миелопатия Миелопатия Энцефаломиелополиневропатия Энцефаломиелополиневропатия

Классификация диабетической нейропатии II Периферическая форма Дистальная, проксимальная Дистальная, проксимальная С вовлечением краниальных нервов С вовлечением краниальных нервов Локальная и множественная моно-, полиневропатии Локальная и множественная моно-, полиневропатии Автономные невропатии Автономные невропатии

Диабетическая энцефалопатия - прогредиентно развивающаяся форма на фоне нарушений углеводного обмена,следствие дисметаболических изменений организма

Стадии развития ДЭ Субклиническая – дебют СД Субклиническая – дебют СД Клиническая I – >2 2 5 лет Субкомпенсации II >5 лет Выраженная II-III >10-15лет Выраженная II-III >10-15лет Декомпенсации III >15-20 лет Декомпенсации III >15-20 лет

Предикторы ДЭ Большой индекс массы тела Большой индекс массы тела Длительность СД, тип течения(при СД II типа в 5 раз чаще) Длительность СД, тип течения(при СД II типа в 5 раз чаще) Наличие артериальной гипертензии и полиневропатии Наличие артериальной гипертензии и полиневропатии Ретинопатия, катаракта Ретинопатия, катаракта Возраст больных Возраст больных Хроническая сердечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность Пиелонефрит Пиелонефрит Вечерняя гипергликемия, комы Вечерняя гипергликемия, комы Повышение холестеринов – липопротеидов низкой плотности Повышение холестеринов – липопротеидов низкой плотности Метаболический синдром Метаболический синдром Депрессии Депрессии Некорректное лечение Некорректное лечение

Патогенез Активизация полиолового и гексозаминового путей метаболизма глюкозы Активизация полиолового и гексозаминового путей метаболизма глюкозы Оксидативный стресс Оксидативный стресс Метаболические нарушения на фоне поражений почек, сердца Метаболические нарушения на фоне поражений почек, сердца Ишемические изменения в головном мозге в связи с артериальной гипертензией, церебросклерозом Ишемические изменения в головном мозге в связи с артериальной гипертензией, церебросклерозом Аутоиммунный механизм Аутоиммунный механизм Гипоталамо-гипофизарная недостаточность Гипоталамо-гипофизарная недостаточность Изменения инсулиновых рецепторов лимбических структур Изменения инсулиновых рецепторов лимбических структур

Патоморфология ДЭ Диффузная альтерация базальных мембран и эндотелия сосудов микроциркуляторного русла белого и серого вещества Диффузная альтерация базальных мембран и эндотелия сосудов микроциркуляторного русла белого и серого вещества Повышение плотности капиллярной сети в коре лобных, височных и теменных долей Повышение плотности капиллярной сети в коре лобных, височных и теменных долей Десквамация эндотелия артерий, вен мелкого калибра и венул ствола головного мозга, их спазмирование, периваскулярный отек артериол Десквамация эндотелия артерий, вен мелкого калибра и венул ствола головного мозга, их спазмирование, периваскулярный отек артериол Нарушение синтеза ДНК в ядрах эндотелиальных клеток Нарушение синтеза ДНК в ядрах эндотелиальных клеток Прогрессирование эндотелиальной дисфункции [Пашковская Н.В., 2008] Прогрессирование эндотелиальной дисфункции [Пашковская Н.В., 2008]

Микрокисты после множественных лакунарных инсультов, на фоне сахарного диабета в области зрительного бугра

Клиника ДЭ Снижение когнитивных функций (когнитивное старение, риск болезни Альцгеймера, «инсулинорезистентность мозга») Снижение когнитивных функций (когнитивное старение, риск болезни Альцгеймера, «инсулинорезистентность мозга») Психоневротические расстройства Психоневротические расстройства (депрессии, депрессивные эквиваленты- болевой синдром, психопатии, фобии, астения) (депрессии, депрессивные эквиваленты- болевой синдром, психопатии, фобии, астения) Эпизоды ОНМК (МИ в 4 раза чаще) Эпизоды ОНМК (МИ в 4 раза чаще) Эпилептиформный синдром (панические атаки, гипогликемия с вегетативной окраской, нарушением сознания) Эпилептиформный синдром (панические атаки, гипогликемия с вегетативной окраской, нарушением сознания) Полиневропатии Полиневропатии

Диабетическая депрессия Ипохондрия, депрессия, тревожность у мужчин Ипохондрия, депрессия, тревожность у мужчин Ригидность поведения и мышления, эгоцентризм у женщин Ригидность поведения и мышления, эгоцентризм у женщин «Диабетическая личность» «Диабетическая личность» [Щербак А.В., 1986] [Щербак А.В., 1986]

Диабетические психические расстройства «Диабет – это болезнь, которая часто обнаруживается в семьях, в которых бытует сумашествие: предрасполагает ли каким – либо образом одно заболевание к другому или каждое из них является самостоятельным исходом общего невроза, определенно установлено, что они идут бок обок или поочередно друг с другом значительно чаще, чем это можно объяснить случайным совпадением или выборкой [ Mandsley,1899 ]

Особенности психических расстройств при ДЭ Фазность течения: астения психастения снижение кратковременной памяти Фазность течения: астения психастения снижение кратковременной памяти Нарушение межполушарного взаимодействия: апраксия, агнозия, изменение мотивации пищевого, двигательного поведения, выраженное нарушение памяти Нарушение межполушарного взаимодействия: апраксия, агнозия, изменение мотивации пищевого, двигательного поведения, выраженное нарушение памяти Диабетические психозы, деменция Диабетические психозы, деменция

Диагностика ДЭ Уровень гликемии, гликолизированного гемоглобина Уровень гликемии, гликолизированного гемоглобина Показатели диастолического АД Показатели диастолического АД Уровень общего холестерина Уровень общего холестерина УЗДГ экстра-, интракраниальных сосудов УЗДГ экстра-, интракраниальных сосудов ЭЭГ и когнитивные ВП ЭЭГ и когнитивные ВП Нейровизуализация (КТ-, МРТ-головного мозга) Нейровизуализация (КТ-, МРТ-головного мозга) Офтальмоскопия Офтальмоскопия Психологические тесты Психологические тесты

Информативность УЗДГ Атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов МАГ (утолщение контуров сосудов) Атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов МАГ (утолщение контуров сосудов) Уменьшение просвета сосудов, уменьшение кровотока ВСА, ОСА (чаще СД II типа) Уменьшение просвета сосудов, уменьшение кровотока ВСА, ОСА (чаще СД II типа) Уменьшение систолической скорости МК в каротидном бассейне при СД Iтипа >5 лет и СД IIтипа Уменьшение систолической скорости МК в каротидном бассейне при СД Iтипа >5 лет и СД IIтипа

Диабетическая ретинопатия

Информативность ЭЭГ при ДЭ Дезорганизованный тип Дезорганизованный тип Превалирование тета- и дельта активности в передних и медиобазальных отделах мозга Превалирование тета- и дельта активности в передних и медиобазальных отделах мозга Раннее изменения когнитивных ВП (особенно СД II типа) Раннее изменения когнитивных ВП (особенно СД II типа)

КТ-маркеры ДЭ I стадия- расширение субарахноидальных пространств, асимметрия боковых желудочков, вентрикуломегалия I ст I стадия- расширение субарахноидальных пространств, асимметрия боковых желудочков, вентрикуломегалия I ст II стадия – умеренная наружная и внутренняя II стадия – умеренная наружная и внутренняягидроцефалия III стадия- выраженная наружная и внутренняя гидроцефалия, очаги размерами 2,5 см в диаметре и мелкие до 1см субкортикальные, атрофия белого вещества лобных долей III стадия- выраженная наружная и внутренняя гидроцефалия, очаги размерами 2,5 см в диаметре и мелкие до 1см субкортикальные, атрофия белого вещества лобных долей

МРТ-маркеры ДЭ Наружная гидроцефалия Наружная гидроцефалия Вентрикуломегалия Вентрикуломегалия Атрофия мозга, преимущественно лобных, височных долей Атрофия мозга, преимущественно лобных, височных долей Перивентрикулярный лейкоареоз Перивентрикулярный лейкоареоз

Мозговые инсульты на фоне сахарного диабета

Лечение Глюкозокорректоры Глюкозокорректоры Антиоксиданты (производные альфа- липоевой кислоты) Антиоксиданты (производные альфа- липоевой кислоты) Нейропротекторы (актовегин, цераксон, прамистар 1200 мг/сут, тиоцетам 5,0 в/ 10, затем 2т.х 3р. в д. 45 дн. Нейропротекторы (актовегин, цераксон, прамистар 1200 мг/сут, тиоцетам 5,0 в/ 10, затем 2т.х 3р. в д. 45 дн. Актовегин 400 мг (10 мл на 200 мл физ. р-ра 15 дней [Моргоева Ф.Э., Строков И.А.,2005г] Актовегин 400 мг (10 мл на 200 мл физ. р-ра 15 дней [Моргоева Ф.Э., Строков И.А.,2005г]

Схема применения АКТОВЕГИНА при диабетической энцефалопатии Актовегин мг в/в (капельно или струйно медленно) - 10 дней Актовегин мг в/в (капельно или струйно медленно) - 10 дней или в/м по 5 мл (200мг) 2 раза в день – 10 дней или в/м по 5 мл (200мг) 2 раза в день – 10 дней Потом, по 1-2 таблетки Актовегина (200 мг) 2-3 раза в день – 1 - 1,5месяца Потом, по 1-2 таблетки Актовегина (200 мг) 2-3 раза в день – 1 - 1,5месяца Повторный курс через полгода Повторный курс через полгода

Эффекты АКТОВЕГИНА при инсулинзависимом сахарном диабете (Saltiel A.R. et al. 1986): Снижение потребности в инсулине Снижение потребности в инсулине Замедление прогрессирования диабетической ангиопатии Замедление прогрессирования диабетической ангиопатии Улучшение транспорта глюкозы под влиянием Актовегина сохраняется и в условиях инсулинорезистентности. Улучшение транспорта глюкозы под влиянием Актовегина сохраняется и в условиях инсулинорезистентности.

Эффективность АКТОВЕГИНА при лечении диабетической энцефалопатии Увеличение позитивной неврологической симптоматики Увеличение позитивной неврологической симптоматики Уменьшение неврологического дефицита Уменьшение неврологического дефицита Улучшение мыслительного процесса, концентрации внимания, памяти Улучшение мыслительного процесса, концентрации внимания, памяти Уменьшение головной боли Уменьшение головной боли ишемически-гипоксического характера ишемически-гипоксического характера

АКТОВЕГИН улучшает качество жизни больных с сахарным диабетом За счет системного противоишемического действия АКТОВЕГИН эффективен для лечения неврологических и сосудистых осложнений сахарного диабета Высокая безопасность Минимум побочных эффектов Сочетается с любыми ЛС Обладает анаболическим действием

Лечение Метаболическая терапия (нейробион) Метаболическая терапия (нейробион) Вазоактивные препараты (мемоплант) Вазоактивные препараты (мемоплант) Холинергики (глиатилин, нейромидин) Холинергики (глиатилин, нейромидин) Стимуляторы ремиелинизации (келтикан) Стимуляторы ремиелинизации (келтикан) Венотоники (веноплант) Венотоники (веноплант)

Благодарю за внимание!