Обследование больных с патологией верхних отделов желудочно- кишечного тракта. Клинико-лабораторные и инструментальные признаки хронического гастрита, пептичной язвы, опухоли желудка

Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Функциональная желудочная диспепсия Функциональная желудочная диспепсия Хронический гастрит Хронический гастрит Пептическая язва желудка, двенадцатиперстной кишки Пептическая язва желудка, двенадцатиперстной кишки Злокачественная опухоль Злокачественная опухоль

Функции желудка Секреторная Секреторная Кислотообразующая Кислотообразующая Пепсинобразующая Пепсинобразующая Моторно-эвакуаторная Моторно-эвакуаторная Инкреторная (синтез простогландинов и Инкреторная (синтез простогландинов и гастроинтестинальных гормонов) гастроинтестинальных гормонов) Слизеобразующая Слизеобразующая Всасывающая Всасывающая Экскреторная Экскреторная

Секреторная и инкреторная функция Главные ктетки – пепсиноген Главные ктетки – пепсиноген Париетальные клетки – соляная кислота, гастромукопротеин Париетальные клетки – соляная кислота, гастромукопротеин Мукоциты – мукоидный секрет Мукоциты – мукоидный секрет Клетки, продуцирующие гастрин Клетки, продуцирующие гастрин 0-1% 100% 75% 50%

Физиологические аспекты верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Патогенетические факторы заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

Причины возникновения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки Инфекция Helicobacter pylori Инфекция Helicobacter pylori Прием медикаментов (нестероидных Прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов) Патологическая гиперсекреция (гастринома, гиперкальциемия) Патологическая гиперсекреция (гастринома, гиперкальциемия) Смешанные Смешанные

Факторы риска Нарушение питания (нерегулярное питание, быстрый прием еды, ее плохое пережевывание, употребление грубой еды, маринадов, копченых продуктов, острых приправ, горячей еды и напитков) Нарушение питания (нерегулярное питание, быстрый прием еды, ее плохое пережевывание, употребление грубой еды, маринадов, копченых продуктов, острых приправ, горячей еды и напитков) Вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курение) Вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курение) Нервно-психические перенапряжения Нервно-психические перенапряжения Профессиональные факторы и способ жизни Профессиональные факторы и способ жизни Генетическая склонность Генетическая склонность Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина Возраст и пол Возраст и пол Нарушения гастродуоденальной моторики Нарушения гастродуоденальной моторики

Генетические факторы Увеличение массы обкладочных клеток Увеличение массы обкладочных клеток Повышение освобождения гастрина в ответ на употребление еды Повышение освобождения гастрина в ответ на употребление еды Повышение уровня пепсиногена І в сыворотке крови Повышение уровня пепсиногена І в сыворотке крови Дефицит ингибитора трипсина Дефицит ингибитора трипсина Расстройства моторики гастродуоденальной зоны Расстройства моторики гастродуоденальной зоны Группа крови І(0) Группа крови І(0) Положительный резус- фактор Положительный резус- фактор «Статус несекретора» «Статус несекретора» Дефицит фукомукопротеидов Дефицит фукомукопротеидов Наличие HLA-антигенов В5, В15, В35 Наличие HLA-антигенов В5, В15, В35 Нарушения выработки Ig A Нарушения выработки Ig A

Нарушение желудочной секреции Органические поражения желудочных желез (изменение числа, гипертрофия или атрофия клеток) Органические поражения желудочных желез (изменение числа, гипертрофия или атрофия клеток) Изменение функциональной активности желез Изменение функциональной активности желез

Нарушение желудочной секреции: Гиперсекреция, гиперхлоргидрия Охлаждение Прием алкоголя, горячей еды, лекарственных средств (салицилаты, глюкокортикостероиды. инсулин, нестероидные противовоспалительные препараты Пептическая язва Антральный гастрит Пилороспазм Пилоростеноз Эрозивные изменения

Нарушение желудочной секреции: Гипосекреция, гипохлоргидрия, ахлоргидрия, ахилия Гастрит Опухоль желудка Обезвоживание организма

Расстройства двигательной функции желудка Изменение перистальтики желудка: Изменение перистальтики желудка: гиперкинез гиперкинез гипокинез гипокинез Изменение мышечного тонуса: Изменение мышечного тонуса: гипертония гипертония гипотония гипотония

Изменение мышечного тонуса : гипотония нижнего пищеводного сфинктера Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь Опухоль пищевода Органическое поражение желудка Гиперхлоргидрия Гипохлоргидрия Метеоризм Асцит Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод и возникновение изжоги (pyrosis), Которая ощущается в подложечной области за грудиной

Грубая, острая едаГрубая, острая еда прием алкоголя,прием алкоголя, ХолиномиметическиеХолиномиметические лекарственные средства, тревога,тревога, гневгневГиперкинез Гастрит Пептическая язва Печеночная колика Почечная колика Гиперхлоргидрия Спастическое сокращение отдельных групп мышечных волокон Боль Рвота (vomitus) Тошнота (nausea) Отрыжка (eructatio)

Гастрит Спланхноптоз Гастроптоз Похудение жирная еда,жирная еда, неприятные вкусовыенеприятные вкусовыеощущения, страх,страх, печальпечаль Гипокинез Гипохлоргидрия Ахлоргидрия Ахилия Боль Рвота (vomitus) Тошнота (nausea) Отрыжка (eructatio)

План обследования больного Анамнез: Анамнез: жалобы жалобы anamnesis morbi, anamnesis morbi, anamnesis vitae anamnesis vitae Объективное обследование: Объективное обследование: общий осмотр общий осмотр местный осмотр местный осмотр перкуссия перкуссия аускультация аускультация пальпация пальпация Дополнительные методы обследования: Дополнительные методы обследования: общеклинические, общеклинические, лабораторные, лабораторные, эндоскопический, эндоскопический, цитологический, цитологический, гистологический, гистологический, ультразвуковой, ультразвуковой, рентгенологические рентгенологические

Субъективные признаки Болевой синдром - боль (dolor) Болевой синдром - боль (dolor) Диспепсический синдром – нарушение аппетита, изжога (pyrosis), отрыжка (eructatio), тошнота (nausea), рвота (temesis, vomitus) Диспепсический синдром – нарушение аппетита, изжога (pyrosis), отрыжка (eructatio), тошнота (nausea), рвота (temesis, vomitus) Дискенетический синдром - запор (obstipatio), понос (diarrhoea) Дискенетический синдром - запор (obstipatio), понос (diarrhoea) Астеновегетативный синдром – слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, подавленное настроение Астеновегетативный синдром – слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, подавленное настроение

Болевой синдром - висцеральная боль Признаки боли ГиперкинезГипокинез ХарактерСпастический Ноющий, ощущение тяжести ПродолжительностьКратковременнаяПродолжительная Ритмичность (связь с приемом пищи) Поздня, голодная, ночная Ранняя Уменшение или устранение боли Тепло, пища, антациды, блокаторы Н 2 - рецепторов, блокаторы протонного насоса, спазмо-, холинолитики Заместительная терапия (соляная кислота, ферменты), регуляторы моторики Связь с рвотой Уменьшение интенсивности, исчезновение

Висцеральная боль Кардиальный отдел и тело желудка Эпигастральная область слева Эпигастральная область слева Характер ноющий, ощущение тяжести, распирающий Характер ноющий, ощущение тяжести, распирающий Иррадиирует в прекардиальную область, под левую лопатку, в грудной отдел позвоночника Иррадиирует в прекардиальную область, под левую лопатку, в грудной отдел позвоночника Появление ранней боли Появление ранней боли Зависимость от характера пищи Зависимость от характера пищи Умеренная интенсивность Умеренная интенсивность Ритмичность Ритмичность Периодичность Периодичность Сопровождается ухудшением аппетита, поносами Сопровождается ухудшением аппетита, поносами Пилорический отдел желудка и дванадцатипалая кишка Эпигастральная область справа, Эпигастральная область справа, Характер жгучий, ноющий Характер жгучий, ноющий Иррадиирует в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство Иррадиирует в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство Появление голодной, поздней и ночной боли Появление голодной, поздней и ночной боли Зависимость от характера пищи Зависимость от характера пищи Умеренная интенсивность Умеренная интенсивность Ритмичность Ритмичность Периодичность Периодичность Сезонность Сезонность Сопровождается повышением аппетита, изжогой, запором Сопровождается повышением аппетита, изжогой, запором

ПризнакиГиперкинезГипокинез Рвота ТошнотаПредшествуетПредшествует Характер рвотных масс Кислое желудочное содержимое Непереваренная пища Связь с приемом пищи Утренняя, поздняя После еды Связь с болью Возникает на высоте боли Отрыжка Воздухом, кислым С запахом прогорклого масла АппетитПовышенный,ситофобия Сниженный, отсутствует, извращенный Диспептический синдром - диспепсия (от греч. dys-нарушение, peptein – переваривание)

Дискинетический синдром ГиперкинезГипокинез ЗапорПонос Ситофобия Ситофобия Строгая диета Строгая диета Пища, которая легко усваивается Пища, которая легко усваивается Малое содержание растительной клетчатки Малое содержание растительной клетчатки Постельный режим Постельный режим Рефлекторное влияние на толстый кишечник Рефлекторное влияние на толстый кишечник Конституционная слабость мышц передней брюшной стенки Конституционная слабость мышц передней брюшной стенки Применение противоязвенных препаратов Применение противоязвенных препаратов Быстрое поступление непереваренной пищи в кишечник Быстрое поступление непереваренной пищи в кишечник Развитие бродильной и гнилостной диспепсии Развитие бродильной и гнилостной диспепсии Вторичное нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы Вторичное нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Гистологическая картина органических поражений желудка, которые приводят к изменениям функционирующих желез ЛегкаяСредняя Выраженная ЛегкаяСредняя Выраженная атрофия желез антрального отдела желудка

Суточный мониторинг интрагастральной рН-метрии Характер выделения Характер выделения кислоты в желудке Проведение Проведение фармакологической пробы

Диагностика нарушений кислотообразующей функции желудка (интрагастральная рН- метрия)

Методы определения двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки Визуальные методы (гамма-сцинтиграфия – тестовые блюда, меченые 99 m Тс) Визуальные методы (гамма-сцинтиграфия – тестовые блюда, меченые 99 m Тс) Визуальные методы флюроскопия с использованием жидких рентгенконтрастных веществ) Визуальные методы флюроскопия с использованием жидких рентгенконтрастных веществ) Манометрия (24-часовая манометрия проксимального отдела тонкой кишки) Манометрия (24-часовая манометрия проксимального отдела тонкой кишки) Ультразвуковая диагностика Ультразвуковая диагностика

Форма желудка в зависимости от его мышечного тонуса а) гипертоническаяв) гипотоническая б) нормотоническаяг) атоническая

Рентгеноскопия желудка

Ультразвуковая диагностика нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка Определение периода полувыдевения содержимого желудка (норма 8-22 мин.) Определение периода полувыдевения содержимого желудка (норма 8-22 мин.) замедление ускорение Продолжительность прохождения одной перестальтической волны от субкардиальной части до дистального участка антрума (норма – сек) Продолжительность прохождения одной перестальтической волны от субкардиальной части до дистального участка антрума (норма – сек) Частота перистальтических волн, которые возникают в течение 1 мин. (норма – 1-3 волны в мин.) Частота перистальтических волн, которые возникают в течение 1 мин. (норма – 1-3 волны в мин.) Амплитуда перистальтических волн свидетельствует о глубине перистальтики (0,5-1 до 3-4 см или 50%) Амплитуда перистальтических волн свидетельствует о глубине перистальтики (0,5-1 до 3-4 см или 50%) Поверхностная перистальтика 0-25% Глубокая перистальтика 50-75%

Объективные симптомы Вынужденное положение в постели Вынужденное положение в постели Язык обложен белым налетом или чистый Язык обложен белым налетом или чистый Гиперэстезия кожи Гиперэстезия кожи Болезненность в епигастральной области (локальная или разлитая) Болезненность в епигастральной области (локальная или разлитая) Резистентность мышц передней брюшной стенки Резистентность мышц передней брюшной стенки Положительный симптом Менделя (перкуторная болезненность) Положительный симптом Менделя (перкуторная болезненность)

Язвенная болезнь Это хроническое заболевание, основным морфологическим проявлением которого является рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, что, как правило, возникает на фоне гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori. Это хроническое заболевание, основным морфологическим проявлением которого является рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, что, как правило, возникает на фоне гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori.

Симптоматические язвы Эндокриная патология Эндокриная патология Стресс Стресс Острое или хроническое нарушение кровообращения Острое или хроническое нарушение кровообращения Аллергия Аллергия Прием нестероидных противовоспалительных препаратов Прием нестероидных противовоспалительных препаратов

Пептическая язва Используется как для определения язвенной болезни так и симптоматического поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Используется как для определения язвенной болезни так и симптоматического поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Такой термин дезориентирует в выборе этиопатогенетического метода лечения Такой термин дезориентирует в выборе этиопатогенетического метода лечения

Дополнительные методы обследования Показатели общего и биохимического анализов крови при неосложненной язвенной болезни не изменяются Показатели общего и биохимического анализов крови при неосложненной язвенной болезни не изменяются Положительная реакция кала на скрытую кровь Положительная реакция кала на скрытую кровь Фиброгастродуоденоскопия Фиброгастродуоденоскопия Определение Нelicobacter pylori Определение Нelicobacter pylori Рентгеноскопия желудка и двенадцятипперстной кишки Рентгеноскопия желудка и двенадцятипперстной кишки

Фиброгастродуоденоскопия Визуализация морфологического субстрата Визуализация морфологического субстрата Осуществление контроля за заживлением язвенного дефекта Осуществление контроля за заживлением язвенного дефекта Проведение забора материала для цитологического или гистологического исследования Проведение забора материала для цитологического или гистологического исследования Лечение осложнений (эндоскопический гемостаз) Лечение осложнений (эндоскопический гемостаз)

Эндоскопические признаки пептической язвы Активная язва (дефект слизистой оболочки различных размеров, формы и глубины) Активная язва (дефект слизистой оболочки различных размеров, формы и глубины) Язва, которая рубцуется («красно-белая», «перцово- солевая» Язва, которая рубцуется («красно-белая», «перцово- солевая» Послеязвенный рубец: Послеязвенный рубец: стадия незрелого «красного рубца» стадия незрелого «красного рубца» стадия «белого рубца» стадия «белого рубца»

Методы определения Helicobacter pylori Серологическое исследование Серологическое исследование Гистологическое исследование биоптатов Гистологическое исследование биоптатов Цитологическое исследование биоптатов Цитологическое исследование биоптатов Бактериологическое исследование биоптатов Бактериологическое исследование биоптатов Быстрый уреазный тест Быстрый уреазный тест Определение фекального антигена Определение фекального антигена 13 С-мочевинный дыхательный тест 13 С-мочевинный дыхательный тест

13 С-мочевинный дыхательный тест

Серологическое исследование

Колонизация в слизистой оболочке Helicobacter pylori Степень обсеменения слизистой оболочки желудка: Степень обсеменения слизистой оболочки желудка: Слабая (до 20 микробных тел в поле зрения) Средняя (20-50 микробных тел в поле зрения) Высокая (больше 50 микробных тел в поле зрения) CLO-тест (полуколичественный метод): CLO-тест (полуколичественный метод): Слабый - + Умеренный - ++ Выраженный Значительно выраженный

Гистологическая картина

Рентгенологическая картина язвы двенадцатиперстной кишки симптом ниши

Осложнения язвенной болезни Желудочно-кишечное кровотечение Желудочно-кишечное кровотечение Перфорация Перфорация Пенетрация Пенетрация Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки Малигнизация язвы желудка Малигнизация язвы желудка

Кровотечение Рвота с содержанием ярко-красной крови или кофейной гущей Рвота с содержанием ярко-красной крови или кофейной гущей Мелена Мелена Симптомы острой кровопотери (сердцебиение, бледность, тахикардия, гипотония) Симптомы острой кровопотери (сердцебиение, бледность, тахикардия, гипотония) Постгеморрагическая железодефицитная анемия Постгеморрагическая железодефицитная анемия Частота возникновения % Частота возникновения %

Перфорация Кинжальная боль Кинжальная боль Вынужденое положение в постели с приведенными к животу ногами Вынужденое положение в постели с приведенными к животу ногами Симптом Грекова – замедление пульса в первые часы после прободения Симптом Грекова – замедление пульса в первые часы после прободения Доскообразный живот, не участвует в акте дыхания Доскообразный живот, не участвует в акте дыхания Симптомы раздражения брюшины (пневмоперитонеума, перитонита) Симптомы раздражения брюшины (пневмоперитонеума, перитонита) Симптом Кларка - исчезновение перкуторной печеночной тупости Симптом Кларка - исчезновение перкуторной печеночной тупости Лейкоцитоз Лейкоцитоз Симптом серпа на обзорной рентгенограммме органов брюшной полости (газ под правым куполом диафрагмы) Симптом серпа на обзорной рентгенограммме органов брюшной полости (газ под правым куполом диафрагмы) Частота Частотавозникновения6-20%

Пенетрация Изменение типичной ритмичности боли Изменение типичной ритмичности боли Стойкость боли к лечению Стойкость боли к лечению Появление иррадиации боли Появление иррадиации боли Лейкоцитоз Лейкоцитоз Частота возникновения 15% Частота возникновения 15%

Стеноз привратника и двенадцатипалой кишки отрыжка тухлым отрыжка тухлым рвота, в том числе пищей, употребляемой накануне рвота, в том числе пищей, употребляемой накануне Похудение Похудение Положительный симптом Василенко (шум плеска при толчкообразном надавливании на стенку живота через 7-8 часов после еды) Положительный симптом Василенко (шум плеска при толчкообразном надавливании на стенку живота через 7-8 часов после еды) Частота возникновения 6-15% Частота возникновения 6-15%

Хронический гастрит Хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, который сопровождается изменениями процессов клеточной регенерации, прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушением секреторной, моторной и инкреторной функций желудка Хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, который сопровождается изменениями процессов клеточной регенерации, прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушением секреторной, моторной и инкреторной функций желудка

Диагностика хронического гастрита Фиброгастроскопия с прицельной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов (5 биоптатов) Фиброгастроскопия с прицельной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов (5 биоптатов) Исследование наличия Helicobacter pylori Исследование наличия Helicobacter pylori Рентгенологическое исследование желудка для оценки эвакуаторно- моторной функции желудка Рентгенологическое исследование желудка для оценки эвакуаторно- моторной функции желудка Исследование желудочной секреции Исследование желудочной секреции

Структурный анализ биопсийного материала (требования Сиднейской классификации, 1990) Наличие, выраженость и степень активности воспаления Наличие, выраженость и степень активности воспаления Слабая Слабая Умерено выраженная Умерено выраженная Вираженная Вираженная Наличие атрофических изменений Наличие атрофических изменений Слабая Слабая Умерено выраженная Умерено выраженная Вираженная Вираженная Колонизация в слизистой оболочке Helicobacter pylori Колонизация в слизистой оболочке Helicobacter pylori Наличие метаплазии и дисплазии эпителия Наличие метаплазии и дисплазии эпителия

Признаки воспаления при хроническом неатрофическом гастрите Степень инфильтрации полиморфноядерных лейкоцитов Степень инфильтрации полиморфноядерных лейкоцитов Степень инфильтрации мононуклеарных клеток Степень инфильтрации мононуклеарных клеток Стадия кишечной метаплазии Стадия кишечной метаплазии

Признаки хронического атрофического гастрита Стадия атрофии антрального отдела Стадия атрофии антрального отдела Стадия атрофии фундального отдела Стадия атрофии фундального отдела

Формы рака желудка Ранний рак Ранний рак Злокачественный полип Злокачественный полип Язвенноподобная карцинома Язвенноподобная карцинома Инфильтративная карцинома Инфильтративная карцинома

Эндоскопические признаки и макропрепараты злокачественной опухоли желудка Карцинома желудка Лейомиома желудка

Гистологические признаки опухоли желудка Аденокарцинома