ACC Рекомендации по лечению ХСН Основано на обновлённых Рекомендациях ACC/AHA 2005 по диагностике и лечению ХСН у взрослых Январь 2006

William T. Abraham, MD, FACC, FAHA Marshall H. Chin, MD, MPH, FACP Arthur M. Feldman, MD, PhD, FACC, FAHA Gary S. Francis, MD, FACC, FAHA Theodore G. Ganiats, MD Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA Marvin A. Konstam, MD, FACC Sharon Ann Hunt, MD, FACC, FAHA, Chair Donna M. Mancini, MD Keith Michl, MD, FACP John A. Oates, MD, FAHA Peter S. Rahko, MD, FACC, FAHA Marc A. Silver, MD, FACC, FAHA Lynne Warner Stevenson, MD, FACC, FAHA Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA Обновлённые Рекомендации ACC/AHA 2005 по диагностике и лечению ХСН у взрослых Члены Комитета

Класс I Польза >>> Риск Процедура/ Лечение должна выполняться Класс IIa Польза >> Риск Требуются специальные доп. исследования Разумно выполнить данную процедуру/лечение Класс IIb Польза Риск Требуются доп. исследования ; новые регистры данных могут быть полезны Процедура/ Лечение могут быть выполнены Класс III Риск Польза No additional studies needed Процедура/ Лечение НЕ должна выполняться, т.к. она не полезна и может быть ВРЕДНА Должны рекомендоваться Показаны Полезны/эффективны Целесообразны Возможно полезны/эффективны Возможно показаны Могут рассматриваться Возможно целесообразны Польза/эффект не ясны, не известны или не достаточно изучены НЕ рекомендуются НЕ Показаны НЕ Полезны/эффективны Могут быть вредны Классы Рекомендаций и Уровни доказательства

Уровень A Оценены множество (3-5) критериев риска Стойкое направление и величина эффекта Класс I Процедура эффективна/ полезна достаточные док-ва из множества ранд. трайлов или мета- анализов Класс IIa процедура скорее всего полезна\эфф ективна противоречи вые сведения из множества ранд. трайлов или мета- анализов Класс IIb Польза\ эффект не установлены серьёзные противоречи я из множества ранд. трайлов или мета- анализов Класс III Процедура НЕ полезна и НЕ эффективна достаточные док-ва из множества ранд. трайлов или мета- анализов Классы Рекомендаций и Уровни доказательства

Уровень В Ограничение 2-3 степенями риска Класс I Процедура эффективна/ полезна док-ва из 1 ранд. трайла или нескольких неранд. трайлов Класс IIa процедура скорее всего полезна\эфф ективна противоречи вые сведения из 1 ранд. трайла или нескольких неранд. трайлов Класс IIb Польза\ эффект не установлены серьёзные противоречи я из 1 ранд. трайла или нескольких неранд. трайлов Класс III Процедура НЕ полезна и НЕ эффективна достаточные док-ва из 1 ранд. трайла или нескольких неранд. трайлов Классы Рекомендаций и Уровни доказательства

Уровень С Ограничение 1-2 степенями риска Класс I Процедура эффективна/ полезна только мнения экспертов, анализ случаев или стандарты лечения Класс IIa процедура скорее всего полезна\эфф ективна только противоречи вые мнения экспертов, анализ случаев или стандарты лечения Класс IIb Польза\ эффект не установлены серьёзные противоречи я мнений экспертов, анализа случаев или стандартов лечения Класс III Процедура НЕ полезна и НЕ эффективна только мнения экспертов, анализ случаев или стандарты лечения Классы Рекомендаций и Уровни доказательства

ХСН – главная и прогрессирующая проблема в США Примерно 5 млн жителей США страдают ХСН Более 550,000 пац впервые приобретают это заболевание ежегодно Причина млн визитов к врачу и 6.5 млн койко-дней ежегодно В 2001 от ХСН умерли пациетов

ХСН – основная проблема старшей возрастной группы Частота ХСН приближается к 10: 1000 в популяции старше 65 лет ХСН – наиболее частая причина погашения мед. страховок Наиболее затратный диагноз по регистру мед. страхования Medicare

Размах Рекомендаций Фокус на : Профилактика ХСН Диагностика и лечение хронической СН у взрослых

Определение ХСН ХСН – сложный клинический синдром, который формируется в результате любых нарушений анатомии и функции сердца, что делает невозможным адекватное наполнение и опорожнение желудочков

ХСН или ЗСН Поскольку не все пациенты (особенно на начальных стадиях) имеют объёмную перегрузку термин «сердечная недостаточность» предпочтителен перед прежним термином «застойная сердечная недостаточность»

Причины ХСН в Западных странах В убывающем порядке: 1. ИБС 2. АГТ 3. ДКМП

Стадии ХСН Риск ХСН: Стадия A Высокий риск развития ХСН Стадия В Асимптомная дисфункция ЛЖ ХСН: Стадия C Симптомы ХСН (сейчас или ранее) Стадия D Терминальная стадия

Стадии ХСН Акцент на распознавание доклинических форм ХСН Акцент на распознавание прогрессирования дисфункции ЛЖ

Стадии ХСН Дополняют, НО НЕ ЗАМЕНЯЮТ классы NYHA Классы NYHA – индивидуальная возможность перемещения пациента из одного класса в другой Стадии – прогрессирование в oдном направлении вследствие ремоделирования сердца

Стадия A Высокий риск развития ХСН

Стадия А: Терапия Терапия для снижения риска включаeт: Устранение известных факторов риска (АГТ, с\д и др.) Коррекция образа жизни (курение, алкоголь, наркотики) Динамическая оценка симптомов ХСН восстановление ритма или контроль ЧСС при ФП Неинвазивная оценка функции ЛЖ Мед. терапия – Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов Ангиотензина

Стадия А: Терапия Систолическую и диастолическую АГТ необходимо контролировать согласно действующим рекомендациям Высокий уровень липидов крови необходимо контролировать согласно действующим рекомендациям

Стадия А: Терапия При наличии АТС необходимо контролировать его прогрессирование согласно действующим рекомендациям У пациентов с сахарным диабетом необходимо контролировать уровень сахара согласно действующим рекомендациям

Стадия А: Терапия У пациентов с дисфункцией щитовидной железы необходимо контролировать уровень её гормонов согласно действующим рекомендациям

Стадия А: Терапия У пациентов с риском развития ХСН необходимо рассмотреть вопрос о коррекции образа жизни (курение, алкоголь, наркотики) Коррекция образа жизни

Стадия А: Терапия Периодическая оценка симптомов ХСН

Стадия А: Терапия У пациентов с ФП и высоким риском развития ХСН необходимо восстановление синусового ритма или полноценный контроль ЧСС Восстановление ритма или контроль ЧСС I I I IIa IIb III I I I IIa IIb III I I I IIa IIb III IIa IIb IIa IIb III IIb III

Стадия А: Терапия Необходимо контролировать функцию ЛЖ по ЭХОКГ (главным образом, ФВ) у пациентов с семейным анамнезом кардиомиопатий или принимающих кардиотоксическую терапию Неинвазивная оценка функции ЛЖ

Стадия А: Терапия ИАПФ полезны для профилактики ХСН у пациентов с АТС, с\д или АГТ при сочетании с другими факторами риска ХСН Ингибиторы АПФ

Стадия А: Терапия Полезны для профилактики ХСН у пациентов с АТС, с\д или АГТ при сочетании с другими факторами риска ХСН Блокаторы рецепторов Ангиотензина

Стадия А: Терапия Рутинное использование пищевых добавок для проф-ки ХСН у пациентов с факторами риска. Лечение НЕ рекомендуется

Стадия В Асимптомная дисфункция ЛЖ

Стадия В: Терапия Рекомендованная терапия: Общие рекомендации как в Стадии A Мед. терапия для всех пациентов ИАПФ или блокаторы рецепторов АТ Бета-блокаторы ИКД по показаниям АКШ по показаниям Клапанная хирургия по показаниям

Стадия В: Терапия Все рекомендации ступени А применимы также для ступени В (уровень доказательства A, B и С) Лечение после ИМ согласно действующим рекомендациям Общие рекомендации

Стадия В: Терапия ВАБ и ИАПФ показаны всем пациентам после ИМ независимо от его давности и ФВ ИАПФ показаны всем пациентам со сниженной ФВ даже без ИМ в анамнезе ИАПФ и блокаторы рецепторов АТ полезны у пациентов с АГТ и гипертрофией ЛЖ Ингибиторы АПФ

Стадия В: Терапия Должны назначаться после ИМ, если снижена ФВ при интолерантности к ИАПФ ИАПФ и блокаторы рецепторов АТ полезны у пациентов с АГТ и гипертрофией ЛЖ Полезны при сниженной ФВ любой этиологии при интолерантности к ИАПФ Блокаторы рецепторов Ангиотензина

Стадия В: Терапия ВАБ и ИАПФ показаны всем пациентам после ИМ независимо от его давности и ФВ Показаны всем пациентам со сниженной ФВ без ИМ в анамнезе Бета-блокаторы

Стадия В: Терапия Показано при ишемической КМП после 40 дней от ИМ при ФВ ниже 30%, ФК NYHA- I на оптимальной мед. терапии при ожидаемой выживаемости в хорошем функциональном состоянии более 1 года Показано при неишемической КМП при ФВ ниже 30%, ФК NYHA- I на оптимальной мед. терапии при ожидаемой выживаемости в хорошем функциональном состоянии более 1 года Имлантируемый кардиовертер- дефибриллятор (ИКД)

Стадия В: Терапия АКШ показано по показаниям даже при отсутствии признаков ХСН в соответствии с действующими рекомендациями Коронарная реваскуляризация

Стадия В: Терапия Показана у пациентов с гемодинамически значимым клапанным стенозом или недостаточностью даже без признаков ХСН в соответствии с действующими рекомендациями Клапанная хирургия

Стадия В: Терапия Дигоксин не следует использовать у пациентов с низкой ФВ, синусовым ритмом без признаков ХСН, поскольку у таких пациентов риск вреда не компенсируется возможной пользой Использование пищевых добавок для лечения орг. патологии сердца или для профилактики возникновения симптомов ХСН Антагонисты кальция благодаря отр. инотропному эффекту у пациентов с постинфарктной ДЛЖ с низкой ФВ но без симптомов ХСН могут быть вредны Терапия НЕ рекомендуется

Стадия С Симптомы ХСН

Рекомендованная терапия: Общие рекомендации как на стадиях А и В Мед. терапия для всех пациентов Диуретики при задержке жидкости ИАПФ Бета-блокаторы Мед. терапия для отдельных пациентов Антагонисты альдостерона Блокаторы рецепторов ангиотензина Дигоксин Гидралазин/нитраты ИКД по показаниям Ресинхронизирующая терапия по показаниям Нагрузочные тесты и Тренировки Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Все рекомендации ступени А и В применимы также для ступени С (уровень доказательства A, B и С) Препараты, оказывающие неблагоприятный эффект на клинический статус, необходимо отменить (НПВС, большинство антиаритми- ческих препаратов, антагонисты кальция) Общая рекомендация Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Диуретики и ограничение соли показано при условии задержки жидкости Диуретики Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Показаны всем пациентам с признаками ХСН и сниженной ФВ если нет противопоказаний Рутинная комбинация ИАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина и антагонистов альдостерона у этих пациентов не показана ИАПФ Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

При интолерантности к ИАПФ Могут рассматриваться как альтернатива ИАПФ, особенно если пациент уже принимал их ранее по другим показаниям Блокаторы рецепторов ангиотензина Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Добавление к стандартной терапии, если упорно сохраняется симптоматика Рутинная комбинация ИАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина и антагонистов альдостерона у этих пациентов не показана Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Блокаторы рецепторов ангиотензина

Добавление антагонистов альдостерона при выраженных симптомах ХСН, если есть возможность мониторировать почечную функцию и уровень калия. Креатинин должен быть менее 2.5 mg/dL у мужчин и менее 2.0 mg/dL у женщин, а уровень калия в крови – менее 5.0 mEq/L. Если невозможно мониторирование гиперК-емии почечной дисфункции, риск этих препаратов превышает их пользу. Рутинная комбинация ИАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина и антагонистов альдостерона у этих пациентов не показана Антагонисты альдостерона Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

ВАБ ( только 3: bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate) показаны у всех пациентов, если нет противопоказаний Бета-блокаторы Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Может быть полезен для снижения госпитализаций по поводу ХСН. Дигоксин Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Добавление комбинации гидралазин+нитраты целесообразно, если сохраняются симптомы на фоне приёма ИАПФ + ВАБ. Добавление комбинации гидралазин+нитраты целесообразно, если пациент не может принимать ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина по причине интолерантности, гипотензии или ХПН. Гидралазин/Изосорбида динитрат Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Показаны для вторичной профилактики ВСС у пациентов с клиникой ХСН (сейчас или ранее) + сниженной ФВ при наличии в анамнезе остановки сердца, ФЖ или гемодинамически нестабильной ЖТ. Показаны для первичной профилактики ВСС для снижения общей смертности у пациентов с ИБС позже 40 дней после ИМ с ФВ 30%, ФК NYHA = II - III в условиях оптимальной мед. терапии; ожидаемое выживание более 1 года в условиях хорошего функционального статуса. ИКД Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Показаны для первичной профилактики ВСС для снижения общей смертности у пациентов с неишемической ДКМП при ФВ 30%, ФК NYHA = II - III в условиях оптимальной мед. терапии; ожидаемое выживание более 1 года в условиях хорошего функционального статуса. Показаны у пациентов с ФВ= 30-35% любой этиологии при ФК NYHA = II - III в условиях оптимальной мед. терапии; ожидаемое выживание более 1 года в условиях хорошего функционального статуса. ИКД Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Пациентам с ФВ 35%, синусовым ритмом, ФК NYHA от III до амбулаторного IV класса на фоне оптимальной мед. терапии с признаками сердечной диссинхронии (QRS > 120 ms) следует имплантировать ресинхронизирующее устройство Сердечная ресинхронизация Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Нагрузочное тестирование с/без мониторирования дыхательных функций возможно в качестве помощи для разработки программы физической реабилитации при ХСН Физические тренировки полезны в качестве доп. меры для улучшения клинического состояния у амбулаторных пациентов с ХСН и сниженной ФВ Нагрузочные тесты и тренировки Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Недоказанные/НЕрекомендованные препараты и технологии Пищевые добавки Гормональная терапия Пульс-курсы инотропных препаратов внутривенно Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Длительное использование инфузии инотропных агентов может быть вредно и не рекомендуется на стадии С (только на стадии D) Использование пищевых добавок для лечения ХСН не показано НЕдоказанные/НЕрекомендованные препараты и технологии Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы)

Антагонисты кальция не рекомендуются для рутинного использования Гормональная терапия (за исключением заместительной) не рекомендуется на стадии С и может быть вредна Рутинная комбинация ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина и антагонистов альдостерона не рекомендуется на стадии С Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) НЕдоказанные/НЕрекомендованные препараты и технологии

Рекомендуемая терапия для рутинного использования: Устранение факторов риска (например, АГТ) Контроль ЧСС Диуретики для всех пациентов Препараты по показаниям – ИАПФ Блокаторы рецепторов ангиотензина Бета-блокаторы дигоксин АКШ по показаниям Восстановление и удержание синусового ритма по показаниям Стадия С: Терапия (нормальная ФВ + симптомы)

Нормальная ФВ с симптомами ХСН Некорректный диагноз ХСН Неточное измерение ФВ Клапанная патология Рестриктивная КМП Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз Костриктивный перикардит Эпизодическая дисфункция ЛЖ Значимая АГТ, ишемия ХСН, связанная с метабол. гиперпотребностями Анемия, тиреотоксикоз, АВ фистула ХОБЛ с нагрузкой на ПЖ ЛГТ в результате патологии лёгочного клапана Миксома Диаст. дисфункция ЛЖ любой природы ожирение

Необходимо контролировать САД и ДАД в соответствии с действующими рекомендациями Устранение известных факторов- АГТ Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы)

Необходимо контролировать ЧСС при ФП Контроль ЧСС Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы)

Необходимо использовать диуретики для контроля застоя в малом круге и для профилактики периферических отёков Диуретики Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы)

АКШ показано у пациентов с ХСН и ИБС, если доказано, что ишемия оказывает неблагоприятный эффект на сердечную функцию АКШ Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы)

Восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН может быть полезным для улучшения самочувствия Восстановление/Удержание синусового ритма Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы)

Использование ВАБ, ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина или антагонистов кальция может быть эффективно для уменьшения симптомов ХСН ИАПФ Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы)

Использование ВАБ, ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина или антагонистов кальция может быть эффективно для уменьшения симптомов ХСН Блокаторы рецепторов ангиотензина Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы)

Использование ВАБ, ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина или антагонистов кальция может быть эффективно для уменьшения симптомов ХСН Бета-блокаторы Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы)

Польза дигоксина у пациентов с ХСН но нормальной ФВ не до конца изучена Дигоксин Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы)

Стадия D Конечная (End-Stage)

Стадия D: Терапия Рекомендованная терапия включает: Контроль задержки жидкости Направление на программы по ХСН Обсуждение «end-of-life» терапии Обсуждение вопроса об отключении ИКД Хирургия – Трансплантация сердца Пластика или протезирование митрального клапана Другое Мед. терапия – Инфузия инотропных агентов по показаниям

Тщательная идентификация и контроль задержки жидкости Контроль задержки жидкости Стадия D: Терапия

Направление на программу по ХСН Стадия D: Терапия Направление на программу по ХСН

Необходимо обсудить с пациентом и его семьёй стратегию «end-of-life» терапии если все предпринимаемые шаги не дают успеха Обсуждение «End-of-Life» Терапии Стадия D: Терапия

Пациент с рефрактерной ХСН должен обладать информацией о возможности инактивации ИКД. Инактивация ИКД Стадия D: Терапия

Трансплантация сердца по показаниям Эффективность протезирования митрального клапана по поводу вторичной митральной регургитации при рефрактерной ХСН не полностью установлена. Хирургия Стадия D: Терапия

Рассматривается у очень узкого круга пациентов при вероятности 1-годичной выживаемости 50% на фоне мед. терапии Установка катетера в лёгочную артерию полезна для выбора и оценки терапии. Использование механических устройств Стадия D: Терапия

Продлённая в\в инфузия инотропных агентов предлагается как временная паллиативная мера. Рутинная инфузия инотропных агентов не рекомендуется на стадии D. Медикаментозная терапия Стадия D: Терапия

Парциальная вентрикуло-эктомия не рекомендуется при ДКМП на стадии D Рутинная инфузия инотропных агентов не рекомендуется на стадии D. Лечение НЕ рекомендуется Стадия D: Терапия