Актуальные проблемы детского инсульта ПРОФЕССОР В.П.ЗЫКОВ СОПРЕДСЕДАТЕЛЬ ДЕТСКОЙ СЕКЦИИ ОБЩЕСТВА НЕВРОЛОГОВ РОССИИ ЧЛЕН МЕЖДУНАРОДНОЙ АССОЦИАЦИИ ДЕТСКИХ НЕВРОЛОГОВ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА РМАПО, Москва, 2008

Онтогенетическая классификация детского инсульта Перинатальный- с 28 недели по 28 день жизни Антенатальный- до родов Неонатальный- с рождения по 28 день жизни Постнатальный – старше 28 дня жизни до 18 лет

Распространенность церебральных инсультов у детей до 30 дней Перинатальный артериальный инсульт 25: новорожденных, основная причина гемипаретических форм детских церебральных параличей, 1/3 детей с тетрапарезами- последствия перинатального инсульта. Wu Y.,J.Neuropediatrics v

Актуальность проблемы Распространенность церебральных инсультов у детей старше 30 дней страна На детского населения США Parikh S, Narayanan V., : Великобритания Kirkham FJ, Hogan AM., : Россия (ЮАО Москва) В.П.Зыков с соавт ,5 :

Эмпирический подсчет больных инсультом в Москве Ежегодно в Москве 80 новых случаев ИИ+ГИ За последние 5 лет около 400 больных! В России ежегодно 1320 новых случаев За 5 лет около 6580 больных!

Патогенетическая классификация инсультов I. Ишемический Артериальный Венозный II. Геморрагический Перфорация сосуда(мальформации) Пропитывание крови (perdiapedesum)

Заболеваемость церебральным инсультом у детей разных возрастных групп (Россия, Москва, 2005)

Частота инсульта, % До 6 месяцев месяцев 1 – 1,5 года 1,5 - 2 года года 4 – 5 лет5 - 6 лет лет7 - 8 лет лет лет 10 – 11 лет лет лет лет 16,6% 10% 3,3% 0% 13,3% 3,3% 10% 6,67% 0% 3,3% 0% распределение больных ИИ по возрасту, n=30 (2008)

Канадский регистр детского инсульта, случая ишемического инсульта 402 артериальные инфаркты, 160 венозные тромбозы

Актуальность проблемы Риск повторных инсультов и смертность Частота повторных инсультов Летальность Канада, %22%12% (ИИ), 29% (ГИ) Россия %13,5%(ГИ)

Этиологические факторы перинатального артериального инсульта Преэклампсия Преждевременное излитие околоплодных вод хориоамнионит Wu.Y, Un of California,2006 Тромбофилии матери Антифосфолипидный синдром, ГИПОКСИЯ

У детей рожденных от матерей с антифосфолипидным синдромом Высокий риск 11% двигательных нарушений Причины: неонатальные ишемические инфаркты Венозные тромбозы Neurological outcome of children born to antiphospholipid antibody-positive mothers B.M. Tabarki, S. Boudhir, N. Salem, T. Mahjoub, A. Trabeisi, M. Yacoub, H. Selmi, A.S. Essoussi Farhat Hacked Hospital, Sousse, Tunisia, 2002

МРА венограмма Ребенок 14 дней Частичный тромбоз сагитального синуса

Клиника перинатальных инсультов Судороги Летаргия Парезы Клинически немые с поздней диагностикой К 3-6 мес парезы эпилепсия, нарушение моторного, речевого развития, ДЦП

Антенатальный инсульт

Лентикулостриарный неонатальный инфаркт СМА слева.НСГ 2.10, 30 день жизни, МРТ в 7лет. ДЦП гемипаретическая форма, у матери тромбофилия -дефект фактора Лейдена

Этиология артериальных ишемических инсультов Болезни крови Тромбофилии до 40-50% Нарушение обмена гомоцистеина Системные аутоиммунные заболевания серповидно-клеточная анемия и др. лейкемия

Этиология артериальных ишемических инсультов Повреждения сосудов Артериальная диссекция до 40% фибромускулярная дисплазия, Нарушение обмена гомоцистеина кинкиг и гипоплазии магистральных сосудов болезнь Моя-Моя, васкулопатии изолированный ангиит ЦНС, волчаночная васкулопатия

Кардиальные расстройства кардиальная хирургия, врожденные заболевания сердца нарушения ритма сердца Приобретенная сердечная недостаточность миокардиотоксические препараты (адриамицин, доксорубицин), вирусный миокардит, эндокардит Этиология ишемических инсультов в детском возрасте

Другие причины неспецифическая инфекция, внешнее сдавление артерии, гиповолемический шок, пневмония (септическая эмболия)

Сосудистые аномалии -артериовенозная мальформация, разрыв интракраниальной аневризмы, кавернозная ангиома, венозная мальформация Гематологические и метаболические расстройства - коагулопатия, гипофибриногенемия, печеночная недостаточность Другие причины (интракраниальное кровотечение из опухоли) Этиология геморрагических инсультов в детском возрасте

Этиология венозных инфарктов Менингит Антифосфолипидный синдром Сепсис тромбофилии Энцефалит Черепно-мозговая травма

ТРОМБОФИЛИИ ПЕРВИЧНЫЕ -генетически обусловленная склонность к тромбообразованию: мутации (полиморфизмы) в генах факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови; ВТОРИЧНЫЕ -склонность к тромбообразованию при: беременности; родах сепсисе; диссеминированном внутрисосудистом свертывании; злокачественных новообразованиях; полицитемии вследствие «синих» пороков сердца; лейкемии; приеме оральных контрацептивов хирургических операциях

СМА s СМА d Лентикуло- стриарные артерии: N=6 Лентикуло- стриарные артерии: N=5 Ствол СМАs: N=3 Лентикулостриарные артерии + ствол ЛСМА: N= человек Лентикулостриарные артерии + ствол СМАd: N=2 ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ОЧАГА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОМ ИНСУЛЬТЕ У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ, n=17

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВРОЖДЕННОЙ ТРОМБОФИЛИИ ПРИ ГЕТЕРОЗИГОТНОМ НОСИТЕЛЬСТВЕ МУТАНТНОГО ГЕНА 1.Повышение риска тромбоза в среднем в 3 – 7 раз 2.Реализация тромбообразования через механизм «двойного удара» (Козловская Н.Л., Клиническая фармакология и терапия. 2003, 12, стр.74 – 79) 1 удар Один или несколько тромбофилических факторов 2 удар Один или несколько других факторов ИНФЕКЦИЯ ТРАВМА БЕРЕМЕННОСТЬ КОНТРАЦЕПТИВЫ АНТИФОСФОЛИПИД НЫЙ СИНДРОМ Тромбообразование любой локализации

Клинический случай Ишемический инсульт В качестве примера (медикаментозной) профилактики приводим клинический случай : Ребенок Ч. 3 года.Диагноз: Повторные ишемические инсульты в бассейне средних мозговых артерий. Первый ИИ в возрасте 9 месяцев, после легкой травмы головы. Клинико-КТ картина интерпретировалась какУшиб мозга. Полное восстановление наступило через 1 месяц., через 12 мес повторный инсульт. Найдены гетерозиготная мутация Лейдена и МТФР, фенотип геперкоагуляции. Назначен варфарин, фолиевая кислота. По настоящее время повторных инсультов не было. Наблюдается гематологом

Новый гиподенсивный очаг Старый гиподенсивный очаг (постинсультная киста) ПОВТОРНЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ У РЕБЕНКА 1г.9 мес. МУТАЦИЯ ЛЕЙДЕНА

factor V Leiden PFR glycoprotein IIb/IIIA fibrinogen PAI MTHFR MTRR integrin Alfa-2 coagulation factor VII glycoprotein 1b alpha SELPLG heterozygous homozygous Number of patients, n factor V Leiden SELPLG stroke patients, n=20 control group patients, n=20 Number of patients, n PFR glycoprotein IIb/IIIA fibrinogen PAI MTHFR MTRR integrin Alfa-2 coagulation factor VII glycoprotein 1b alpha

Лейдена Тромбоцитарного рецептора фибриногена Фибриногена Ингибитора активатора плазминогена МТГФР МСР Ингибитора альфа-2 Коагуляционного фактора VII Тромбоцитарного гликопротеина 1В SELPLG ПОЛИМОРФИЗМЫ ГЕНОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ТРОМБОЗАМИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТАХ У ДЕТЕЙ, (n=18) Зыков В.П.,соавт,2008 Гетерозиготная мутация Гомозиготная мутация Число больных, %

ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ Распространенность: 5 – 10 % в общей популяции - уровня гомоцистеина в крови более 15 мкмоль/л - для взрослых - уровня гомоцистеина в крови более 5 мкмоль/л – для детей до 10 лет - уровня гомоцистеина в крови более 7 мкмоль/л – для детей лет Большая часть случаев – слабая и умеренная гипергомоцистеинемия (до 100 мкмоль/л) Меньшая часть случаев (0,5% популяции) – выраженная гипергомоцистеинемия (более 100 мкмоль/л)

МЕХАНИЗМЫ ТРОМБОФИЛИИ ПРИ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ повреждение сосудистой стенки активизация коагуляционного каскада; модификация V фактора свертывания крови повышение агрегационной способности тромбоцитов

Тромбофилии Резюме: 1. Для ишемических инсультов, ассоциированных с врожденными тромбофилиями, характерно поражение мелких сосудов мозга и наличие немых инсультов по данным КТ, МРТ 2. Вероятно экспрессия генов тромбофилии может меняться от внешних факторов, включая изменения генотипа функции эндотелия в отдельно взятых сосудах

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ: ЭТИОЛОГИЯ 1.Травма или повышенная физическая нагрузка ( 70% случаев): 35% больных – тривиальная травма; 20% больных - повышенная физическая активность; 15% больных – тяжелая травма 2. Спонтанная диссекция ( 30% случаев) - у ряда больных: синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, фибромышечная дисплазия, синдром Моя-моя, волчаночный васкулит; - у большинства -? 70% больных имеют дефект коллагена 1. Fullerton HJ, Johnston SC, Smith WS. Neurology 2001, 56: Brandt T, Hausser I, Orbeck E. Ann Neurol 1998, 44:

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОКНО Диссекция сосуда Признаки ишемии мозга Несколько минут 1 – 7 дней Несколько часов Недели - месяцы Годы 15%30%45%15% 5% Fullerton HJ, Johnston SC, Smith WS. Neurology 2001, 56:

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА Головная боль Боль в шее, напряжение шейных мышц Фокальные неврологические симптомы Судороги ДЕТИ ВЗРОСЛЫЕ 53 – 54% 1 – 11% 97% 9 – 21% 60 – 94% 50 – 80% Fullerton HJ, Johnston SC, Smith WS. Neurology 2001, 56:

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ КРИТЕРИИ 1. Признаки диссекции на стандартных ангиограммах или МР-ангиограммах: -наличие крови в «кармане» сосудистой стенки – феномен «двойного просвета»; - неравномерное сужение артерии; - сужение артерии с последующей дилатацией; - наличие псевдоаневризмы. Fullerton HJ, Johnston SC, Smith WS. Neurology 2001, 56:

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ Признаки диссекции на МРТ 3. на аксиальных срезах : знак «полумесяца» или круговое утолщение стенки сосуда; на продольных срезах - усиленный сигнал от сосудистой стенки 4. Окклюзия артерии на МР -ангиограммах (или стандартных) при наличии факта травмы

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ: ЛОКАЛИЗАЦИЯ (1) Перикаллозальная артерия Передняя мозговая артерия Средняя мозговая артерия Передняя хориоидальная артерия Офтальмическая артерия Внутренняя сонная артерия При поражении сосудов бассейна внутренней сонной артерии преобладает внутричерепная локализация диссекции (60% случаев) >50% случаев >40% случаев Fullerton HJ, Johnston SC, Smith WS. Neurology 2001, 56:

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ Mann C. I., Dietnich R. B., Schrader M. T.et al.: AJR 1993;160:i34-i36 Мальчик 10 лет. Падение и повреждение левой части шеи Правосторонний гемипарез и афазия, минимальный дефект через 2 месяца; Нейровизуализация: ишемический инсульт в бассейне СМА, интракраниальные сосуды б/о Повторный правосторонний гемипарез. Нейровизуализация: свежий инфаркт в бассейне СМА; неравномерное сужение левой СМА, отсутствие визуализации внутренней сонной артерии, не визуализируется левая общая сонная артерия. УЗДГ сонной артерии: тромб в левой сонной артерии 6 недель 2,5 месяца

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ Mann C. I., Dietnich R. B., Schrader M. T.et al.: AJR 1993;160:i34-i36 Мальчик 10 лет. Повторный ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии вследствие диссекции левой общей сонной артерии.

ПРОГНОЗ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ 1.Смерть: 2% при диссекции в бассейне вертебральных артерий 33% при диссекции в бассейне сонных артерий. 2. У выживших 37% - полное восстановление 33% - минимальный дефект 8% - умеренный дефект 6% - тяжелый дефект

диагностика Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография МАГ артериальной и венозной фазы Дуплексное УЗДГ сосудов мозга УЗИ сердца

МРТ –ангиография, Б-ная,10 лет. Малый ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии, аплазия ЗСА, гипоплазия СМА

диагностика Коагулограмма, Тесты на тромбофилии гомоцистеин Антитела к фосфолипидам- кардиолипины

Терапия острого периода ИИ Доказан эффект от аспирина 0,125-0,8 тромболизис у взрослых больных Госпитализация в инсультное отделение: Профилактика пневмонии, тромбэмболии легочной артерии

Терапия антиоксиданты и нейропротекторы В России и страны СНГ - ограничение зоны инфаркта, за счет подавления окислительного стресса и активности генов апоптоза. Актовегин 4–8мг/кг в/в физ.р-р 10 (Зыков В.П., с соавт., 2006)

000Каталаза 000 Глутатион- пероксидаза 21,8 5,42,9 3,0 72,8 7,1 Супероксид- дисмутаза Билобил, Ед/мг Церебролизат, Ед/мл Актовегин, Ед/мл Активность фермента Фермент Сравнительная активность антиоксидантных ферментов О.А.Громова с сотр., ИГМА, 1999 г.

Состав Актовегина: Промежуточ ные продукты Углеводного и жирового обмена Элект ро литы Микро- Элемен ты Продукты белкового обмена и фрагменты нуклеиновы х кислот СОД Аминокис- лоты, Олигопеп- тиды, нуклеозиды олигосахариды Гликоли пиды Na – % K – % P – 4.89 % Mg – 0.21 % Si, Ca, Сu

Участие гликолипидов в действии инсулина

Судороги Изолированные Диазепам, реланиум 0,5 мг/кг в/м каждые 6 часов Статусные – ИВЛ, наркоз

1.АСПИРИН в дозе 5 мг/кг/день должен быть назначен сразу после нейровизуализационного подтверждения ИИ, кроме больных с интракраниальным кровоизлиянием и больных серповидно-клеточной анемией (СКА). 2. У больных СКА, осложнившейся ИИ: должно быть предпринято ургентное обменное переливание крови для уменьшения HbS до уровня менее 30% и повышения уровня гемоглобина до 10 – 12,5 г/дл Рекомендации по ведению ишемического инсульта у детей (Paediatric Stroke Working Group London, 2004 СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ Ишемического инсульта У ДЕТЕЙ.

Терапия острого периода ИИ 3. АНТИКОАГУЛЯНТЫ назначаются при артериальной диссекции или тромбозе церебральных венозных синусов при отсутствии признаков внутричерепного кровоизлияния Рекомендации по ведению ишемического инсульта у детей (Paediatric Stroke Working Group London, 2004

Лечение острого периода ИИ 4. Решение об использовании антикоагулянтов вследствие кардиальной эмболии должно приниматься совместно: детским неврологом и детским кардиологом. ).

Гипокоагуляция и ангиомикропротекция Гепарин 70 МЕ/кг болюсом в течение 10 минут, затем для детей старше 12 мес 20МЕ/кг/час в/в капельно в мл изотон. р-ра, < 12 мес 28 МЕ/кг/час первые 7-8 суток Реополиглюкин 5-10 мл/кг минут 1-2 раза в сутки

Лечение острого периода ИИ 5. Нейрохирургическое лечение с целью декомпрессии при наличии признаков повышения внутричерепного давления и нарушения сознания.

Восстановительный период Кинезотерапия, ЛФК Занятия с логопедом Транскраниальная магнитная стимуляция (Brodbeck V. et al.2006) Медикаментозная терапия двигательных и когнитивных нарушений ( мидокалм, баклофен, ЭНЦЕФАБОЛ,церебролизин) Вторичная профилактика инсульта

Профилактика тромбоза ВЕНОЗНЫХ СИНУСОВ Варфарин по схеме под контролем МНО ( целевой уровень 2,0-3,0) пример МНО 1-1,3 0,2мг/кг 2-3 0,1 мг/кг Фолиевая кислота ПРИ гомоцистенемии Детям старше 3 лет: 200мкг/сут

Вторичная профилактика Рекомендации по ведению ишемического инсульта у детей (Paediatric Stroke Working Group London, 2004). 1. АСПИРИН 1 – 3 мг/кг/день. Пациентам с церебральной артериопатией (за исключением диссекции, синдрома Моя-моя, Серповидно- клеточной анемии.

2. АНТИКОАГУЛЯНТЫ рекомендованы при артериальной диссекции на 6 месяцев после ИИ; при церебральном венозном тромбозе (ЦВТ) до появления признаков реканализации сосуда или 6 месяцев после ЦВТ. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Рекомендации по ведению ишемического инсульта у детей (Paediatric Stroke Working Group London, 2004).

кинезотерапия Терапия движением у больных гемипарезом и ДЦП –занятия ежедневные по 6 часов 21, Педиатрия февраля; 113 (2): Эффективность терапии движения Taub E, Ramey SL,DeLuca S, Echols

Эффективность вмешательства у больного ДЦП, 12 лет оценена при помощи функциональной МРТ до и после тренажера беговая дорожка

THE EFFECT OF THERAPY ON MEMORY AND ATTENTION STATES IN PEDIATRIC STROKE PATIENTS The test of 10 wordsShultes test 7,2 7,4 7,2 8,28 =0,2 =1,08 112,7 106,5 112,7 88,4 =-6,2 =-24,3 Group 1: NPTGroup 2: NPT+ EncephabolGroup 1: NPTGroup 2: NPT+ Encephabol Number of words Duration of Shultes test, sec Cognitive finctions have not been changed after 2 months of treatment in Gr1. In Gr2 number of reproduced words increased by 1,08 0.2, duration of Shultes test decresed by 24,3 4.25sec.

заключение Создание регистра инсульта у детей в России - основа профилактики детской инвалидности от цереброваскулярной патологии

Целесообразна междисциплинарная программа борьбы с инсультом у детей ! Благодарю за помощь в подготовке доклада И.Б.Комарову В.Г.Черкасова Л.В. Ушакову И.Л.Степанищева Спасибо за внимание !