Перфузионная сцинтиграфия миокарда : основы патофизиологии и РФП применяемые для сцинтиграфии миокарда. Gated SPECT Одновременная оценка перфузии и функции миокарда НИИТ и ИО Д.м.н., профессор Остроумов Е.Н

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КАРДИОЛОГИИ Радионуклидная вентрикулография Первое прохождение индикатора (first pass) Пул крови(синхронизированная с ЭКГ, равновесная) Изображения перфузии миокарда ОЭКТ(SPECT): 201 TL, 99m Tc- sestamibi, 99m Tc-tetrofosmin ПТ(PET): 15 O-water, 82 Rb, 13 N-ammonia Изображения очага острого инфаркта миокарда 99m Tc-pyrophosphate, 111 In-amtimyosin Изображения метаболизма Жирные кислоты 123 I-BMIPP или IPPA, 11 C-palmitat Глюкоза 13 F-fluorodeoxyglucosae Метаболизм окисления 11 C - acetate Гипоксия 13 F-misonidazol, 99m Tc-HL-91 Изображения иннервации миокарда пресинаптические симпатические нервные окончания bn 123 I -MIBG, 11 C-hydroxyephedrine β-адренорецепторы CGP12177 Визуализация атеросклеротических поражений 111 I-моноклональные антитела,Z2D3 Изображения тромбов 99m Tc-RGD-пептиды для GpIIb/IIIa рецепторов Апоптоз- 99m Tc-аннексин L.H. Opie, B. Hesse Eur J Nucl Med (1997)

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ПРОТОКОЛОВ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА (для Tl- 201, а затем для агентов -меченных Tc 99m ) 1-2 недели 3-4 часа нагрузка покой перераспределение повторное введение отложенное изображение Исходный вариант Pohort 1977 Kiat 1988 Dilsizian 1990 Manniina часа 4-8 час.

Развитие SPECT Планарная камера Перфузионная Однофотонная Эмиссионая Компьютерная Томография (ОЭКТ или SPECT) с количественной оценкой Синхронизированная с ЭКГ SPECT самостоятельно или в дополнение к предыдущим

При gated SPECT 1 SPECT как правило выполняется в горизонтальном положении болного, находящегося внутри вращающихся датчиков 2При gated SPECT требуется синхронизация с зубцом R на ЭКГ в течение всего периода сбора информации 3Необходимость 360 o SPECT обзора для целостного сердечного цикла 4Это приводит к удовлетворению качества сотен получаемых изображений

При gated SPECT Электроды не должны заслонять область сердца Необходим регулярный ритм Желательно определиться с гистограммой синхронизации до начала записи

Чем больше кадров в репрезентативном цикле, тем точнее ФВ ЛЖ Оптимально 16 кадров/цикл Однако низкая скорость счета (например с использованием таллия 201) заставляет регистрировать 8 кадров/цикл, что занижает ФВ ЛЖ При gated SPECT

Некоторые авторы пользуют все 3 агента Многие используют Tl-201 в дозе 4mCi (150 mBq) Чаще всего используют агенты меченные Tc-99m (в США часто используют введение до 1000mBq ) Какие радиофармпрепараты используют при gated SPECT?

1После стресс-теста 2В покое 3После введения радиофармпрепарата высокой активности Когда выполняют gated SPECT?

1Всем больным 2Только больным с низкой ФВ ЛЖ 3Только для идентификации жизнеспособного миокарда 4В диагностике кардиомиопатий 52, 3 and 4 6Никогда Кому выполняют gated SPECT?

Часще выполняют однодневные протоколы После исследования в покое gated images повышает прогностическое значениеSPECT gated SPECT можно выполнять и при небольших уровнях нагрузки Как выполняют gated SPECT?

«БЫЧИЙ ГЛАЗ» - плоскостное изображение суммарной информации всех срезов по длинной оси сердца ОЭКТ-SPECT ВЫДЕЛЕНИЕ ЗОН КРОВОСНАБЖЕНИЯ ОСНОВНЫХ К.А. ПМЖВ ЛКА ОВ ЛКА ПКА

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ SPECT 20 - сегментная 5 - бальная модель

Синхронизированный с ЭГК сбор суммарного «репрезентативного» сердечного цикла (Gating)

Gated SPECT клинические вопросы Какой функциональный тест? Какой радиофармпрепарат? Какой протокол исследования?

Gated SPECT количественная оценка Фракция выброса ЛЖ КДО и КСО Региональное утолщение и движение Диастолическая функция

Перфузия Систоличческое утолщение Движение стенки ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Gated SPECT

РЕГИОНЫ 221 ДО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НОРМАЛЬНОЕ 121 СНИЖЕНО 100 РЕГИОНАЛЬНЫ Е ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРФУЗИИ C 201- TL ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ СИСТОЛИЧЕСКОЕ УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ НОРМАЛЬНЫЕ 11 ОБРАТИМЫЕ ДЕФЕКТЫ 56 НЕОБРАТИМЫЕ ДЕФЕКТЫ 33 ЧАСТИЧНО 30 ЧАСТИЧНО 20 ПОЛНОСТЬЮ 26 ПОЛНОСТЬЮ ВОССТАНОВЛЕНИЕ УСТОЙЧИВАЯ ДИСФУНКЦИЯ Arrighi J.A., Dilsizian V 2000 ОБРАТИМОСТЬ ДЕФЕКТОВ ПЕРФУЗИИ ЯВЛЯЕТСЯ ДОСТОВЕРНЫМ ПРЕДИКТОРОМ ВОССТАНОВЛЕНИ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ 91%96%63%30%

169 ГИПОКИНЕТИЧЕСКИХ СЕГМЕНТОВ ТОЛЩИНА В К.Д. 0,6 РЕЗЕРВ СОКРАЩЕНИЯ (- ) 47 ТОЛЩИНА В ДИАСТОЛУ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА ПОСЛЕ ЕГО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ РЕЗЕРВ СОКРАЩЕНИЯ (+) 11 РЕЗЕРВ СОКРАЩЕНИЯ (-) 35 РЕЗЕРВ СОКРАЩЕНИЯ (+) 76 ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ВОССТАНОВИЛОСЬ 7% 66% Jucylea M. Cwajg, et al. 2000

Gated SPECT « частично объемный» эффект Для размеров меньших, чем разрешение изображающей системы плотность воспроизводимого счета прямо связана с размерами этого объекта Изменения плотности счета прямо пропорциональны изменению толщины стенки Вывод - изображения систолического утолщения при Gated SPECT повышают чувствительность других методов (МРТ) в оценке жизнеспособного миокарда Толщина стенки в мм отсчет в единице матрицы

Gated SPECT Получение 3-хмерных изображений с возможностями движения и вращения

Возможные проблемы Поскольку количество регистрируемых сцинтиграмм резко увеличивается, при низкой скорости счета возможны проблемы с реконструкцией изображений При высокой активности в перени возможны ошибки в изображении диафрагмальной стенки Вариабельность ослабления счета

Gated SPECT Помехи изображению Движения больного Ослабление излучения мягкими тканями Активность под диафрагмой Активность новообразований Искусственные водители ритма Патологическая активность в легких

Gated SPECT ограничение в измерении объемов «Преувеличенная» ФВ у пациентов с маленьким ЛЖ Снижение ФВ при 8 кадровом Gated SPECT Вероятность «обрезания» аневризмы ЛЖ Вероятность снижения ФВ при гипертрофии ЛЖ

Gated SPECT у больного ИБС с обширной передневерхушечной аневризмой, потребовавшей пластики по Dor

? ? В покое С нитро- глицерином Gated SPECT с тетрофосмином - 99м Тс у больного с подозрением на аневризму верхушки ЛЖ

С нитроглицериномВ покое Gated SPECT с тетрофосмином - 99м Тс у больного с подозрением на аневризму верхушки ЛЖ

Gated SPECT в норме функция миокарда неоднородна Подвижность межжелудочковой перегородки меньше, чем свободной боковой стенки ЛЖ Утолщение в систолу верхушки выше, чем утолщение базальных отделов ЛЖ

Gated SPECT интерпретация стабильных дефектов перфузии Стабильный дефект перфузии с нормальной, сохранной функцией - вероятно артефакт, результат ослабления счета (либо экран, либо высокая амплитуда движения стенки) Стабильный дефект перфузии со снижением функции - вероятно зона перенесенного инфаркта миокарда

СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ с ЭКГ ПЕРФУЗИОННАЯ ТОМОСЦИНТИГРАФИЯ с тетрофосмином - 99м Тс у больного Ишемической Кардиомиопатией Перфузия Утолщение Движение В ПОКОЕС НИТРОГЛИЦЕРИНОМ

СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ с ЭКГ ПЕРФУЗИОННАЯ ТОМОСЦИНТИГРАФИЯ с тетрофосмином - 99м Тс у больного Ишемической Кардиомиопатией до и после множественного АКШ и аневризморафии задней стенки ЛЖ ДО ОПЕРАЦИИПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ перфузия улолщение движение

нормальный «обратимый» «необратимый» ПМЖВОВПКАВсего До АКШ После АКШ В покое С нитроглицерином «Обратимость» СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ с ЭКГ ПЕРФУЗИОННАЯ ТОМОСЦИНТИГРАФИЯ с тетрофосмином - 99м Тс у больного Ишемической Кардиомиопатией до и после множественного АКШ и аневризморафии задней стенки ЛЖ МИОКАРД ПМЖВ ОВ ПКА ПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА Л.Ж.

Gated SPECT диагностика тяжелого, многососудистого поражения коронарного русла У пациентов со стенозом ствола ЛКА и/или 3- сосудистым поражением коронарного русла высокий риск осложнений и высока эффективность реваскуляризации миокарда При оценке изображений перфузии только у 18-50% пациентов со стенозом ствола ЛКА и/или 3-сосудистым поражением находят множественные дефекты перфузии При Gated SPECT тяжелая ишемия часто проявляется нарушениями функции на изображениях движения миокарда после стресс-теста (оглушение - stunning)

Gated SPECT у больного ИБС с протяженным стенозом ствола ЛКА и многососудистым поражением коронарного русла В ПОКОЕ С сублингвальным нитроглицерином

Gated SPECT у больного ИБС с протяженным стенозом ствола ЛКА и многососудистым поражением коронарного русла Не синхронизированный, статический вариант Проба с сублингвальным нитроглицерином перфузияутолщениедвижение перфузияутолщениедвижение

Влияние Gated SPECT на диагностическую точность изображений перфузии миокарда Повышение специфичности снижение влияния ослабления счета исключение влияния БЛНПГ Повышение чувствительности изображения перфузии в конечную диастолу при маленьком сердце постстрессовое оглушение миокарда (многососудистое поражение и стеноз ствола) микроангиопатии Рост воспроизводимости более точное определение границ

Gated SPECT Ключевые моменты интерпретации Контроль качества ротация исходных изображений: статистика,подобие, сдвиг,кривая активность/время Изображения плоскостные карты из 5 срезов по длинной оси, количественная оценка по цветовой шкале Общая функция ФВ ЛЖ, КДО, КСО, масса миокарда Анализ движения стенки движение эндокарда Анализ утолщения стенки повышение яркости - частично объемный эффект