ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ БАГРИЙ А.Э РЕКОМЕНДАЦИИ ACC/AHA/ESC:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, НОМЕНКЛАТУРА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АМИОДАРОНА И СОТАЛОЛА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, НОМЕНКЛАТУРА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ФП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p СВТ с нерегулярной беспорядочной (некоор- динированной) активностью предсердий на ЭКГ отсутствует зубец Р изолиния: нерегулярные волны, постоянно изменяющиеся по форме, продолжительности, амплитуде и направлению при отсутствии полного AV блока желудочковый ответ нерегулярный это отражается на ЭКГ беспорядочной продолжительностью интервала R-R

ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ ФП ПАРОКСИЗМАЛЬН ФП * (купирующаяся самостоятельно) – эпизоды обычно длятся до 7 суток, большая часть – до 1 суток. ПОСТОЯННАЯ ФП – кардиоверсия не приводит к устойчивому восстановлению и сохранению СР ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ФП * (не купирующаяся самостоятельно) – эпизоды длятся обычно более 7 суток ФП: НОМЕНКЛАТУРА ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p * - могут быть рекуррентными

Наиболее частая аритмия в клинической практике (0,4-1,0 % в общей популяции) «Высокозатратная» аритмия: в Евросоюзе стоимость лечения 1 б-го с ФП - ~ 3000 /год Рост числа госпитализаций по поводу ФП на 66% за последние 20 лет (старение, диагностики) ФП: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ У ЛИЦ РАЗНОГО ВОЗРАСТА Gronefeld GC, 2004 ФП: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ У ЛИЦ С СН Gronefeld GC, 2004 ФП: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ Развитие эпизода ФП / персистирование ФП: При СН: застоя в малом круге, в большом круге, сист и диаст ф-ции ЛЖ, дилатации, гипотензия, головокружение, синкопы При ИБС: ангинального с-ма, риска ОКС ФП: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ У лиц с ФП по сравнению с лицами с СР: С/с летальность в раза выше Риск системных тромбоэмболий в 5-7 раз выше (1 из каждых 6 инфарктов мозга связан с ФП – «кардиоэмболический» инсульт) При ревм пороках + ФП риск инсульта в 17 раз в сравнении с такими же б-ми с СР ФП: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

ЗАБОЛЕВАНИЯ С/С СИСТЕМЫ: Хр. ИБС, ОКС, АГ, СН Приобр.пороки сердца (особенно митральные) Вр.пороки сердца (особенно ДМПП) КМП (ДКМП, ГКМП) Миокардиты СССУ (синдром бради-тахи) Дополнительные пути проведения (WPW и др. ) Операции на сердце (особенно АКШ, на клапанах) Инфильтративные поражения миокарда (амилоидоз, саркоидоз) Перикардиты («сухие», экссудативные, констриктивные) Миксомы, др.опухоли сердца, метастатич.поражения сердца ФП: ЭТИОЛОГИЯ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

РАЗЛИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ, ТОКСИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: Гипер-, гипотиреоз (реже), СД, ХОЗЛ, ТЭЛА Алкоголь, курение, наркотики Злоупотребление чаем, кофе симп. тонуса (психоэмоц.стрессы, феохромоцитома, инфекц.заб-я) парасимп.тонуса (ФП, развивающаяся в ночное время с предшествующей брадикардией – вагусная ФП; стимуляция n.vagus) Электролитные нарушения ( К, Mg, Ca) Лек. пр-ты (атропин, эуфиллин, теофедрин, симпатомиметики, АТФ, антидепрессанты, СГ) Наркоз, ФГДС, ЭФИ Физич.факторы (ожоги, переохлаждение, перегревание, травмы) Поражения гол.мозга (инсульты, ПНМК, травмы головы) Наследственная ФП Идиопатическая («lone») ФП ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p ФП: ЭТИОЛОГИЯ

Изменения в предсердиях: фиброз, ишемия, дилатация и др Дядык А.И. Фибрилляция предсердий ФП: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Активация РААС Фокальный триггер: v.pulm, v cava sup, coronar sinus Множественные (2-3) хаотически блуждающие по миокарду предсердий волны микрориэнтри рефрактерного периода миокарда предсердий Эл гетерогенность миокарда предсердий Эл ремоделирование миокарда предсердий, «AF begets AF» Этиол ф-ры

ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ

ФП: ОБСЛЕДОВАНИЕ - обязательное Анамнез, объективно С-мы, сязанные с ФП Клин тип ФП (первый эпизод и др) Время начала эпизода Частота, продолжит, провоцир ф-ры, способы купирования предыдущих Ответ на препараты ранее Соп заболевания и состояния (гипер- тиреоз, прием лек пр-тов, алкоголя) ЭКГ Ритм, ГЛЖ, предвозбуждение, блокады ножек, ИМ, оценка RR, QRS, QT Т Т ЭхоКГ Пороки, размеры ЛП и ПП, размеры и сист ф-ция ЛЖ, лег гипертензия, ГЛЖ, тромб в ЛП (низкая чувств), перикард Ан крови Общеклинические Ф-ция щитовидной железы Ф-ция почек и печени ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

ФП: ОБСЛЕДОВАНИЕ - дополнит Т Э ЭхоКГ Тромб в ЛП (ушко) - ? Спонтанный эхоконтраст ХМ ЭКГ Неясен тип ФП Контроль ЧСС - ? Нагруз ЭКГ Контроль ЧСС-? Выявление ФП, индуцируемой нагруз ЭФИ Механизм тахи с широкими QRS - ? Возможость абляции доп путей ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p Ro ОГК При подозрении на патологию паренхимы или сосудов легких

Пациент с ФП Восстановление CР (кардиоверсия): медикаментозная КВ электрическая КВ Терапия, направленная на предупреждение рецидивов ФП Предупреждение тромбо- эмболических нарушений Поддержание частоты ритма желудочков Катетер- ная абляция ФП: ЛЕЧЕНИЕ - СТРАТЕГИЯ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

Поддержание частоты ритма желудочков ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

Поддержание частоты ритма жел (60-80 в в покое, в - при небольшой нагрузке) ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p Пр-т Кл/ур Нагр дозаНач Поддерж Острая ситуация, б-е без доп путей проведения МетопрололI / C в/в болюс 2,5-5 мг за 2, до 3 доз 5? ПропранолI / C в/в 0,15 мг/кг-? ДилтиаземI / B в/в 0,25 мг/кг за мг/ч ВерапамилI / B в/в 0,075-0,15мг/кг ? Острая ситуация, б-е с СН, без доп путей АмиодаронIIa/C -- ДигоксинI / B в/в 0,25 мг каждые 2ч, макс до 1,5 мг 1ч1ч0,125- 0,375 мг Острая ситуация, б-е с доп путями проведения АмиодаронIIa/C 150 мг за 10 минднив/в 0,5- 1,0 мг/

Поддержание частоты ритма жел ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p Пр-т Кл/ур Нагр дозаНач Подд Хроническая ситуация МетопрололI / C Внутрь мг 2 р/д4-6 чТо же ПропранолI / C Внутрь мг/д1-1,5чТо же ДилтиаземI / B Внутрь мг/д2-4 чТо же ВерапамилI / B Внутрь мг/д1-2 чТо же Хр ситуация, б-е с СН без доп путей проведения ДигоксинI / С Внутрь 0,5 мг/д2 дня0,125- 0,375 АмиодаронIIb/C Внутрь 800 мг/д 1 нед, 600 мг/д 1 нед, 400 мг/д 4 нед 1-3 нед 200 мг/д Могут применяться и др β-АБ Амиодарон может применяться и при неэф др подходов

Предупреждение тромбоэмболических нарушений ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

Предупреждение тромбоэмб нарушений ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p Ф-ры риска ишемич инсульта / сист эмболий при не-клапанной ФП риска Инсульт или ТИА в анамнезеВ 2,5 раза СДВ 1,7 раза АГВ 1,6 раза СНВ 1,4 раза Возраст (с 40, на каждые 10 лет)В 1,4 раза

Профилактика эмболий при ФП: В в сравнении с плацебо (на 60% лучше) Исследования: ВСЕ В лучшеВ хуже Hart et al, Ann Intern Med Предупреждение тромбоэмб нарушений ФП: ЛЕЧЕНИЕ

Hart et al, Ann Intern Med Профилактика эмболий при ФП: В в сравнении с аспирином (на 30% лучше) Исследования: ВСЕ В лучшеВ хуже Предупреждение тромбоэмб нарушений ФП: ЛЕЧЕНИЕ

Предупреждение тромбоэмб нарушений ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p Ф-ры умерен рискаФ-ры высокого риска Возраст 75 АГ СН ФИ ЛЖ 35% СД Инсульт, ТИА или эмболии в анамнезе Митр стеноз Протез клапана * Категория рискаЛечение Ф-ров риска нетАспирин мг/д 1 ф-р умерен рискаАсп мг/д или варфар (МНО 2,0-3,0, целевое 2,5 *) >1 ф-ра умер риска или любые ф-ры высок риска Варфарин (МНО 2,0-3,0, целевое 2,5 *) * - мех клапан – целевое МНО > 2,5

Риск ишемических инсультов и внутричерепных кровоизлияний при разных уровнях МНО у лиц с ФП Hyelk EM et al. N Engl J Med ФП: ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение тромбоэмб нарушений

После ЧТКА у лиц с ФП ФП: ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение тромбоэмб нарушений ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p клопидогрель 75 мг/сут + варфарин (МНО 2,0-3,0) – до 9-12 мес, затем – монотерапия варфарином Перед процедурой, сопряженной с риском кровотечения Гипокоагуляция может быть отменена на 1 нед без добавления НМГ/НФГ У б-х высокого риска (пост-инсультных) – или при большей длит процедур – НМГ/НФГ

Предупреждение Т-Э нарушений у лиц, подвергающихся кардиоверсии Антикоагуляция используется как при МКВ, так и при ЭКВ Поиск тромбов в ЛП (Эхо, ЧП-Эхо) Антикоагуляция длительностью не менее 3 нед. до КВ у лиц с ФП длительностью > 48ч (если нет гемодинамич. нестабильности, стенокардии, ИМ, шока, отека легких): Гепарин в/в болюс, затем инфузия (удлин. АЧТВ в раза) Варфарин - МНО НМГ При ургентной КВ – в/в гепарин или НМГ Антикоагуляция – в течение 4 нед после КВ ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

Кардиоверсия ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

Выбор метода: МКВ - возможность аритмогенного д-я, меньшая эффективность в сравнении с ЭКВ ЭКВ – необходимость анестезии Немедленная ЭКВ при парокс.ФП с высокой ЧСС у б-х с острым ИМ, гипотензией, стенокардией, СН, при отсутствии эффекта от фармакол. мер. КВ при отсутствии гемодин.нестабильности, если симптомы ФП плохо переносятся МКВ/ЭКВ для восстановления СР при 1 эпизоде ФП КВ у лиц с ФП, когда риск раннего рецидива достаточно низок МКВ, ЭКВКАРДИОВЕРСИЯ ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

КВ с последующей профилактической антиаритмичес- кой терапией у больных, имевших рецидив ФП на фоне отсутствия такой профилактической терапии Не проводится КВ пациентам, имеющим спонтанные смены ФП-СР в течение коротких периодов времени Не проводится КВ пациентам, которые после предыдущих восстановлений СР при проведении ЭКВ/МКВ имели быстрое возобновление ФП МКВ, ЭКВКАРДИОВЕРСИЯ ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

Медикаментозная КВКАРДИОВЕРСИЯ ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p Пр-тКл/урДоза Пр-ты с подтвержденной эффективностью ДофетилидI / AПо мкг 2 р/д (по уровню КФ) ФлекаинидI / A мг внутрь; 1,5-3,0 мг/кг в/в ИбутилидI /Aв/в 1 мг за 10 мин, при необх–еще 1мг Пропафенон *I / AВнутрь 600мг; в/в 1,5-2мг/кг за 10-20мин Амиодарон *IIa/A Госп:в/в:5-7 мг/кг за 30-60мин, затем до 1,2-1,8г/д в/в или внутрь до 10 г, затем мг/д – поддерж доза Менее эффективны /недстаточно изучены ДизопирамидIIb /BВнутрь до 300 мг ПрокаинамидIIb /BВнутрь до 3,0-4,0 г ХинидинIIb /ВВнутрь 0,75-1,5 г за 6-12 ч Не следует применять Дигоксин Соталол * - возможно – амбулаторно, после установления безопасности в стац

ЭКВКАРДИОВЕРСИЯ ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p Синхронизированные разряды (QRS на ЭКГ) Общая анестезия Натощак Исходная энергия разряда 200 Дж, затем 360 Дж При раннем рецидиве после ЭКВ возможно проведение повторной ЭКВ на фоне медикаментозной терапии ПАП (амиодарон, соталол)

Удержание синусового ритма ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

Предупреждение рецидивов пароксизмальной или персистирующей ФП ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p У больных с СН, ИБС, АГ риск рецидивов МА отчетливо снижают: ИАПФ / АРА II β-АБ статины

Предупреждение рецидивов пароксизмальной или персистирующей ФП С-с заболевания? Нет или миним. Пропафенон Соталол Флекаинид Амиодарон Дофетилид Катетерная абляция СНИБС Соталол Дофетилид ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p Амиодарон Дофетилид Катетерная абляция Амиодарон Катетерная абляция АГ ГЛЖ++ГЛЖ-/+ Пропафенон Соталол Флекаинид Амиодарон Дофетилид Катетерная абляция

ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p

Катетерная абляция ФП: ЛЕЧЕНИЕ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ p Радиочастотная абляция выявленных при ЭФИ фокусов, провоцирующих развитие ФП (устья легочных вен, участки задней стенки ЛП, устье ниж полой вены и др) РЧА А-В соединения с имплантацией ИВР

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АМИОДАРОНА И СОТАЛОЛА

ФП: ЛЕЧЕНИЕ АМИОДАРОН Поддержание частоты ритма жел: острая ситуация + доп пути острая ситуация + СН хроническая ситуация неэффективность др подходов МКВ: Госпитализированным б-м Амбулаторным б-м (после установления безопасн) Перед ЭКВ: эфективности Удержание СР: СН – 1 ряд АГ и ГЛЖ ++ – 1 ряд ИБС (нестаб) – 1 ряд ИБС (стаб), АГ и ГЛЖ +/-, отсут структурных нар сердца- 2 ряд

ФП: ЛЕЧЕНИЕ СОТАЛОЛ Перед ЭКВ: эфективности Удержание СР после его восстановления: Без структурных нарушений сердца – 1 ряд АГ и ГЛЖ +/- – 1 ряд ИБС (стаб) – 1 ряд