Международный опыт развития систем оплаты стационарной помощи на основе клинико-статистических групп (DRG) Москва, Декабрь 2013

Клинико-статистические группы (КСГ) это классификация стационарных случаев в группы, клинически однородные - и сходные по средней ресурсоемкости. Под ресурсоемкостью понимается не только близкая средняя стоимость, но также близкая структура затрат и набор используемых клинических ресурсов. КСГ Затратоемкость Клинически состоятельная группа

Какие страны используют КCГ (кроме того, ряд стран в процессе принятия решений) Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров

Результативность Контроль расходов Техническая эффективно сть Качество Простота управления «Прозрачн ость» Количество услуг в рамках случая Количество случаев Оплата за услугу КСГ Смета расходов Глобальн ый бюджет Европейские страны,1990/2000 США, 1980-е Почему КСГ? Преимущества и недостатки разных методов финансирования СНГ, Восточная Европа, 2005/2013 Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров

Несколько постулатов Нет ни одной «идеальной» системы финансирования Любая система финансирования нуждается в постоянных изменениях и модификациях Ни одна международная модель не может быть напрямую внедрена в другой стране Основная задача методов финансирования- влиять на поведение поставщиков помощи и создавать для них нужные стимулы (а не «механическое» распределение бюджета) Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров

Основные сферы применения КСГ в мире Оценка эффективности работы стационаров Измерение «результатов» деятельности стационаров Распределение бюджета здравоохранения Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров

Сроки/цели внедрения систем оплаты на основе КСГ Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров Оплата Распределение бюджета, рейтинговая оценка Оплата

Система классификации по КСГ: Копировать, дорабатывать или создавать самостоятельно? Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров

Основные компоненты\этапы разработки системы КСГ Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров Система классификации больных Сбор данных Ценообразование Фактические выплаты стационарам Диагноз Процедуры Сложность/тяжесть Частота пересмотров Демографические данные Клинические данные Данные о затратах Размеры выборки, периодичность обновлений Удельный вес затрат Базовые расценки Цены/тарифы На что опираться: средний уровень или затраты передовых стационаров Пределы объема Выпадающие значения Высокозатратные случаи Качество Переговоры

Система классификации больных Классификационные критерии, используемые в европейских странах Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров AP-DRGAR-DRGG-DRGGHMNordDRGHRGJGPLKFDBC Характеристики больных Возрастxxxxxxxx- Пол----x---- Диагнозxxxxxxxxx Новообразования, вкл. злокачественныеxxx Вес тела (новорожденные)xxxx----- Психическое состояние, правовой статус-xx Медицинские и управленческие переменные Вид госпитализации -----xx-- Процедурыxxxxxxxxx Искусственная вентиляция легких--xx----- Вид выпискиxxxxxxx-- Срок пребывания в стационаре/ амбулаторная помощь -xxxxxx-- Структурные характеристики Отделение (стационар, амбулатория, реанимация и т.д.) ---x----x Специализированное отделение x- Медицинская специализация x Требования к оказываемой помощи x Уровни тяжести/сложности3*4 без ограничений 5**233 без ограничений - Совокупная оценка сложности случая - PCCL x PCCL = уровень клинической сложности случая * не упоминается в явной форме (серьезные осложнения и побочные заболевания на уровне MDC плюс 2 уровня тяжести на уровне КСГ) ** 4 уровня тяжести плюс одна однородная группа больных при краткосрочной госпитализации или оказании амбулаторной помощи

Пример: аппендэктомия Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров Классифик. признаки Страна Австрия Англия Эстония Германия МДС Тип КСГ Операция Настройки Диагноз Осложнен. Возраст Смертно сть Сред. пребыв ание КСГ

Пример: аппендэктомия Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров

Система классификации больных Сбор данных Ценообразование Фактические выплаты стационарам Диагноз Процедуры Сложность/тяжесть Частота пересмотра Демографические данные Клинические данные Данные о затратах Размеры выборки, частота обновлений Удельный вес затрат Базовые расценки Цены/тарифы На что опираться: средний уровень или затраты передовых стационаров Пределы объема Выпадающие значения Высокозатратные случаи Качество Переговоры Заимствование Основные компоненты\этапы разработки системы КСГ

Кодирование клинических данных в различных европейских странах Страна Кодирование диагноза Кодирование процедуры АвстрияICD-10-BMSG-2001Leistungskatalog АнглияМКБ-10 OPCS (Классификация хирургических вмешательств и процедур) ЭстонияМКБ-10NCSP (Классификация хирургических процедур Nomesco) ФинляндияICD-10-FINCSP-FI (финская адаптация NCSP) ФранцияCIM-10CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) ГерманияICD-10-GMOPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) ИрландияICD-10-AMACHI (Австралийская классификация медицинской помощи) НидерландыМКБ-10Elektronische DBC Typeringslijst ПольшаМКБ-10ICD-9-CM ПортугалияICD-9-CM ИспанияICD-9-CM ШвецияICD-10-SEKVÅ-Klassifikation av vårdåtgärder (шведская адаптация NCSP) Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров (почти) стандартизировано англ. ICD = МКБ единый стандарт отсутствует

Сбор данных о затратах Диагностически-связанные группы позволили повысить эффективность учета затрат, что в свою очередь способствовало оптимизации КСГ Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров Учет затрат Управление стационарами - Планирование бюджета стационара - Сравнительный анализ (внутри стационара и между различными стационарами) - Мониторинг оказания услуг Разработка систем КСГ - Точный (объективный) расчет тарифов - Непрерывная доработка системы - Прозрачность Необходим для самостоятельно разрабатываемых систем КСГ Позволяет стационарам выявлять источники потребления ресурсов

Регулирование учета затрат Законодательное требование о необходимости учета затрат Государственные стандарты учета затрат Публикация данных о затратах Австрия--- X АнглияXXX Эстония--- X Финляндия--- X Франция---XX Германия---XX Ирландия---X Польша--- ПортугалияXX--- НидерландыXXX Испания/Каталония--- Швеция---XX Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров

Области использования КСГ Страна Доля затрат стациона ра, возмещае мая за счет оплаты на основе КСГ Услуги, оплачиваемые на основе КСГ Услуги, на которые не распространяется оплата на основе КСГ Затраты, не возмещаемые на основе выплат по КСГ Стацио- нарные Днев- ные стаци о- нары Амбула -торные Психиатриче с- кая помощь Реаби -лита- ция Интен- сивная терапия Неот- ложная помощь Учебны е занятия Научны е исслед о-вания Капитал ьные издержк и Дорого- стоящие препараты Австрия 96% xxxxxx xxx Англия 60% x*xxx xx Эстония 39% xxx** xx Финлян-дия зависит от стационар а xxx***x xxxxx Франция 80% x*xx xxxxx x Германия 80% x*xx xxxx Ирландия 60% xx xxxx x Португа-лия 80% xxx** xx Нидер- ланды 84% xxx xx x Испания/ Каталония 15-20% xx** xx Швеция зависит от стационар а xxx x xx x Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров * только неотложная стационарная помощь **только хирургическая амбулаторная помощь *** только в некоторых районах

Характеристики методов учета затрат Количество (доля) стационаров, участвующих в учете затрат Распределение накладных расходов Косвенное распределение затрат Прямое распределение затрат Проверки полученных данных о затратах Австрия 20 опорных стационаров (ок. 8% от общей численности) зависит от стационара В основном, агрегированный учет региональные органы, регулярно Англиявсе стационарыпрямой метод статистика по удельному весу Учет "сверху вниз" национальные органы, ежегодно Эстония стационары, заключившие договора с национальным фондом медицинского страхования прямой метод в основном, процентная доля ценовой надбавки В основном, учет "сверху вниз" национальные органы, ежегодно Финляндия 5 опорных стационаров, удовлетворяющих определенным стандартам учета затрат (ок. 30% специализированной помощи) прямой метод статистика по удельному весу Микроучет "снизу вверх" не проводятся (за проверки отвечают сами стационары) Франция 99 стационаров, добровольно участвующих в базе данных о затратах по ENCC (ок. 13% госпитализаций) метод последовательного отнесения статистика по удельному весу В основном, учет "сверху вниз" региональные органы, ежегодно Германия ок. 225 стационаров, добровольно обязавшихся соблюдать стандарты учета по InEK (ок. 13% всех стационаров) в основном, метод последовательного отнесения статистика по удельному весу Микроучет "снизу вверх" национальные органы, ежегодно Нидерлан- ды источник ресурсов: все стационары; удельные затраты: стационаров общего профиля, добровольно участвующих в программе (ок. 24% всех стационаров) прямой метод статистика по удельному весу Микроучет "снизу вверх" национальные органы, ежегодно Швеция стационары с системами учета затрат по законченному случаю (ок. 62% госпитализаций) прямой метод статистика по удельному весу микроучет "снизу вверх" национальные и региональные органы, ежегодно Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров (Ирландия, Польша, Португалия и Испания используют удельный вес затрат на основе систем КСГ, позаимствованных у других стран)

Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров Система классификаци и больных Сбор данных ЦенообразованиеФактические выплаты стационарам Диагноз Процедуры Сложность/тяжесть Частота пересмотра Демографические данные Клинические данные Данные о затратах Размеры выборки, частота обновлений Удельный вес затрат Базовые расценки Цены/тарифы На что опираться: средний уровень или затраты передовых стационаров Пределы объема Выпадающие значения Высокозатратные случаи Качество Переговоры Основные компоненты\этапы разработки системы КСГ

Ценообразование (примеры) Качественные данные (недоступны в случае заимствования весовых коэффициентов из-за рубежа) Весовой коэффициент x базовая ставка или Тариф + поправочный коэффициент или баллы Средние затраты или учет затрат на базе «передового опыта» Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров Весовой коэффициент (различный в зависимости от КСГ) базовая ставка или поправочный коэффициент Относительный удельный вес (например, Германия) 1,01, (+/-) (колеблется в небольших пределах в зависимости от земли) «Голый» тариф (например, Франция) ,0 (+/-) (колеблется в зависимости от региона и стационара) «Голый» тариф (например, Англия) £ ,0 – 1,32 (колеблется в зависимости от стационара) Баллы (например, Австрия) 130 баллов 30

Ценообразование (примеры) Расчет размера выплат стационару Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров АнглияФранцияГерманияНидерланды Расчет выплат Прямая оплата (по тарифам) Косвенный (по весовым коэффициентам) Косвенный (по весовым коэффициента) Прямая оплата (по цене) Масштабы применения В масштабах всей страны (но с учетом рыночных факторов) В масштабах всей страны (но с учетом поправок и отдельно для государственных и частных больниц) В масштабах всей страны весовые коэффициенты; корректиро- вочный коэффициент внутри земли Перечень A: в масштабах всей страны Перечень B: в зависимости от типа стационара Пределы объема и размеров выплат Отсутствуют (планируется предусмотреть верхний предел объема) Да Перечень A: да Перечень B: да/нет

Рамки проведения анализа на основе КСГ Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров Система классификаци и больных Сбор данных ЦенообразованиеФактические выплаты стационарам Диагноз Процедуры Сложность/тяжесть Частота пересмотра Демографические данные Клинические данные Данные о затратах Размеры выборки, частота обновлений Удельный вес затрат Базовые расценки Цены/тарифы На что опираться: средний уровень или затраты передовых стационаров Пределы объема Выпадающие значения Высокозатратные случаи Качество Переговоры Основные компоненты\этапы разработки системы КСГ

Линия поведения и стратегия стационаров Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров Доходы/ затраты Длительность пребывания в стационаре Всего затрат Выплаты на основе КСГ Сокращение затрат (на персонале, применение более дешевых технологий) Увеличение доходов (завышение кода; попытка получения дополнительных выплат) Сокращение длительности пребывания в стационаре

Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров АнглияФранцияГермания Нидер- ланды Оплата за пребывание в стационаре Оплачивается 1 раз Возможно несколько раз Оплата за определенные высокозатратные услуги Например: Химиотерапия Радиотерапия Гемодиализ Диагностическая визуализация Дорогостоящие препараты Сеансы GHM, например, по: Химиотерапия Радиотерапия Гемодиализ Дополнительная плата за: Интенсивная терапия Неотложная помощь Дорогостоящие препараты Дополнительная плата, например, за: Химиотерапия Радиотерапия Гемодиализ Диагностическая визуализация Дорогостоящие препараты Нет Дополнительная плата за услуги инновационного характера Да Да (за лекарственные препараты) Дополнительная оплата за оказанные услуги

Контроль качества Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров МеханизмПримеры За качество работы стационара Размер оплаты за деятельность всего стационара повышается или снижается на определенный процент. Стационар получает доплату, не связанную с услугами Оказана/не оказана помощь предусмотренного качества (например, в Англии) Общий уровень повторной госпитализации ниже/выше среднего показателя или ниже/выше согласованного планового показателя (например, в США) Стационары делают инвестиции с целью повышения качества. С учетом заболевания по КСГ Плата за всех больных, входящих в определенную КСГ (или совокупность болезней) повышается или снижается на определенный процент. Оплата на основе КСГ основана не на средних затратах, а на затратах стационаров, обеспечивающих «хорошее качество» оказываемой помощи. Страховщики договариваются со стационарами о повышении/снижении размера выплат на основе КСГ, если будет/не будет обеспечено соблюдение определенных стандартов качества (например, в Германии и Нидерландах) Выплаты на основе КСГ за определенные эпизоды (например, замена тазобедренного и коленного суставов) основаны на тарифах, используемых для возмещения затрат наиболее эффективно и качественно работающих стационаров (например, в Англии). За качество оказанной больному помощи Случай не оплачивается. Размер оплаты за отдельный пролеченный случай повышается или снижается на определенную сумму. Повторная госпитализации в течение 30 дней после первой оплачивается не отдельно, а как составная часть платы за первую госпитализацию (например, в Англии и Германии). Осложнения (то есть определенное состояние здоровья, которое не наблюдалось при госпитализации) не могут использоваться для включения больных в группы КСГ, в которых применяется более высокий поправочный коэффициент (например, в США).

Как в системах КСГ решаются следующие вопросы: Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров Система классификации больныхСтавка оплаты Частота обновленийЗадержка по времениЧастота обновлений Задержка по времени Австрия ежегодно2–4 годараз в 4–5 лет2–4 года Англия ежегодно ежегодные незначительные пересмотры; нерегулярные крупные пересмотры раз в 5-6 лет ежегодно 3 года (но с учетом инфляции) Эстония нерегулярно (первое обновление состоялось через 7 лет после внедрения) 1–2 годаежегодно1–2 года Финляндия ежегодно1 годежегодно0–1 год Франция ежегодно1 годежегодно2 года Германия ежегодно2 годаежегодно2 года Ирландия Раз в 4 года Не относится (позаимствована система AR-DRG) ежегодно (одновременно с пересмотрами австралийской системы) 1–2 года Нидерланды нерегулярноОтсутствует стандартизация ежегодно или при необходимости 2 года или по результатам переговоров Польша нерегулярно – по плану предусмотрено дважды в год 1 год ежегодно пересматривается лишь базовая ставка 1 год Португалия нерегулярно Не относится (позаимствована система AP-DRG) нерегулярно2–3 года Испания (Каталония) раз в 2 года Не относится (позаимствована система CMS-DRG, созданная 3 года назад) ежегодно2–3 года Швеция ежегодно1–2 годаежегодно2 года Частота пересмотра систем

Выводы Оплата на основе КСГ является основным видом оплаты стационарной медицинской помощи в Европе и странах ОЭСР, однако существуют различия между применяемыми в разных странах системами – Разные системы классификации больных – Формирование бюджета стационара на основе КСГ или только оплата за законченный случай лечения – Корректировка весовых коэффициентов/поправочного коэффициента на региональном/местном уровне. Для устранения потенциальных нежелательных, последствий страны Европы – внедрили системы КСГ, исходя из поэтапного подхода – для оплаты отдельных видов медицинской помощи применяют помимо КСГ и другие механизмы – непрерывно дорабатывают систему классификации больных (изменяют количество и структуру групп, пересчитывают коэффициенты) – при оплате устанавливают сравнительно высокий весовой коэффициент для операций – при установлении ставок оплаты исходят из фактических средних затрат (или затрат наиболее эффективно работающих стационаров) – по отдельности возмещают затраты, ведущие к возникновению «выбросов» (нетипично высоких расходов), и высоко затратные услуги – проводят регулярное уточнение как классификаций больных, так и ставок оплаты. При условии правильного применения КСГ могут способствовать повышению прозрачности и эффективности – и, возможно, качества. Семинар Всемирного банка, 4 декабря 2013 | Киров27