Эффективность и безопасность современных лекарственных форм антагонистов кальция с контролируемым высвобождением в длительном лечении артериальной гипертонии Ю.В.Лукина, С.Ю.Марцевич Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Кафедра доказательной медицины Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова 6 октября 2010 г Розовый зал

Антагонисты кальция Группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо ингибировать ток кальция в клетку через медленные кальциевые каналы. Группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо ингибировать ток кальция в клетку через медленные кальциевые каналы. Используются в клинике с середины 70-х гг. Обладают отчетливой эффективностью при артериальной гипертонии и при ишемической болезни сердца как антиангинальные препараты. Используются в клинике с середины 70-х гг. Обладают отчетливой эффективностью при артериальной гипертонии и при ишемической болезни сердца как антиангинальные препараты. Вследствие относительно небольшого числа противопоказаний (могут назначаться при обструктивных заболеваниях легких, заболеваниях периферических сосудов, сахарном диабете и пр.) стали одной из самых популярных среди врачей групп препаратов. Вследствие относительно небольшого числа противопоказаний (могут назначаться при обструктивных заболеваниях легких, заболеваниях периферических сосудов, сахарном диабете и пр.) стали одной из самых популярных среди врачей групп препаратов.

Классификация антагонистов кальция

1. Антагонисты кальция первого поколения (короткодействующие таблетки – назначают 3 или 4 раза в день)1. Антагонисты кальция первого поколения (короткодействующие таблетки – назначают 3 или 4 раза в день) 2. Антагонисты кальция второго поколения – таблетки или капсулы пролонгированного действия – назначают 1 или 2 раза в день.2. Антагонисты кальция второго поколения – таблетки или капсулы пролонгированного действия – назначают 1 или 2 раза в день.

Профиль концентрации нифедипина в крови после приема обычных таблеток и таблетки пролонгированного действия

K.Fuberg et al.: У больных коронарной болезнью сердца применение нифедипина короткого действия в умеренных и высоких дозах вызывает увеличение смертности. Другие антагонисты кальция, особенно дигидропиридинового типа, могут вызывать аналогичное действие…. У больных коронарной болезнью сердца применение нифедипина короткого действия в умеренных и высоких дозах вызывает увеличение смертности. Другие антагонисты кальция, особенно дигидропиридинового типа, могут вызывать аналогичное действие…. Circulation 1995; 92:

С тех пор прошло много лет, однако….

Рынок антагонистов Ca (по кол-ву упаковок) в России (IMS data, MAT, retail, 2 кварт.2010г.) 29,9% продаж антагонистов кальция в РФ приходятся на нифедипин короткого действия !!!

Рынок антагонистов Ca (по кол-ву упаковок) в Москве (, 2 кварт.2010г.) Рынок антагонистов Ca (по кол-ву упаковок) в Москве (IMS data, MAT, retail, 2 кварт.2010г.) Ситуация в столице не лучше !!!

Что можно сказать об антагонистах кальция длительного действия ? Эти препараты ничем не уступают другим классам антигипертензивных препаратов по влиянию на отдаленные исходы заболевания. В определенных ситуациях они имеют преимущества….

I I nternational NS IG HT N ifedipine GITS S tudy I ntervention as a G oal in H ypertension T reatment

International Nifedipine GITS Study: Intervention as a Goal in Hypertensive Treatment (INSIGHT) Цель: сравнить заболеваемость и смертность от ССЗ у пациентов с АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений Цель: сравнить заболеваемость и смертность от ССЗ у пациентов с АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений Исследование: многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное в параллельных группах: Исследование: многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное в параллельных группах: 1) лечение нифедипином ГИТС 30 мг/сут.; 2) лечение ко-амилозидом - амилорид 2,5 мг + гидрохлоротиазид 25 мг Пациенты: 6321 пациентов (3157 – гр. Нифедипина ГИТС, 3164 – ко-амилозида), возраст лет, АД 150/95 mm Hg или САД 160 mm Hg Пациенты: 6321 пациентов (3157 – гр. Нифедипина ГИТС, 3164 – ко-амилозида), возраст лет, АД 150/95 mm Hg или САД 160 mm Hg Выводы: Выводы: 1)нифедипин ГИТС так же эффективно, как ко-амилозид контролировал АД и уменьшал частоту кардиальных осложнений; 2) в подгруппе больных АГ+СД в группе нифедипина ГИТС зарегистрировано меньше сосудистых и несосудистых летальных исходов (р=0.03 и новых случаев СД (р=0.023).

INSIGHT – cumulative event rates Time (months) Brown M, et al. Lancet 2000;356:366– Primary endpoints Cumulative event rate (%) Nifedipine GITS Co-amilozide Odds ratio (95% CI) 1.11 (0.90–1.36) p=0.34

Европейские рекомендации по лечению АГ (ESH, ESC, 2007) Субклиническое поражение органов ГЛЖ ИАПФ, АК, АРА Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ МикроальбуминурияИАПФ, АРА Нарушение функции почекИАПФ, АРА Клинические события Перенесенный инсультлюбой снижающий АД препарат Перенесенный инфаркт миокардаББ, ИАПФ, АРА Стенокардия напряжения ББ, АК Сердечная недостаточностьдиуретики, ББ, ИАПФ, АРА, антагонисты альдостерона Фибрилляция предсердий преходящая постоянная АРА, ИАПФ ББ, недигидропиридиновые АК Почечная недостаточностьИАПФ, АРА, петлевые диуретики Заболевания периферических артерий АК Состояния Изолированная систолич. АГ (пожилые) диуретики, АК Метаболический синдром ИАПФ, АРА, АК Сахарный диабетИАПФ, АРА Беременность АК, метилдофа, ББ Принадлежность к черной расе диуретики, АК

Проблема выбора препарата. Дополнительные показания к назначению Антагонисты кальция (дигидропиридины) Изолированная систолическая гипертония у пожилых Стенокардия напряжения Гипертрофия левого желудочка Атеросклероз сонных/периферических артерий Беременность Гипертония у лиц черной расы

Как обеспечить эффективность и безопасность длительной лекарственной терапии ? В крупных исследованиях использовались оригинальные препараты – их стоимость неприемлема для большинства населения.В крупных исследованиях использовались оригинальные препараты – их стоимость неприемлема для большинства населения. Выход – использование скопированных (воспроизведенных) препаратов – дженериков.Выход – использование скопированных (воспроизведенных) препаратов – дженериков.

Условия, необходимые для длительного применения дженерика с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений 1. Не потерял ли дженерик за время, прошедшее после внедрения оригинального препарата, свою новизну, не появились ли за это время более эффективные и безопасные препараты ? 1. Не потерял ли дженерик за время, прошедшее после внедрения оригинального препарата, свою новизну, не появились ли за это время более эффективные и безопасные препараты ? 2. Есть ли уверенность в полной эквивалентности дженерика оригинальному препарату ? 2. Есть ли уверенность в полной эквивалентности дженерика оригинальному препарату ?

Когда можно быть уверенным в качестве дженерика Когда он производится в соответствии со стандартом GMP.Когда он производится в соответствии со стандартом GMP. Когда есть данные о том, что он зарегистрирован в странах Запада (в первую очередь в США или Евросоюза).Когда есть данные о том, что он зарегистрирован в странах Запада (в первую очередь в США или Евросоюза). Когда компания-производитель предоставляет данные его фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригинальному препарату.Когда компания-производитель предоставляет данные его фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригинальному препарату. Когда с ним проведены ограниченные, но грамотно спланированные клинические испытания.Когда с ним проведены ограниченные, но грамотно спланированные клинические испытания.

СХЕМА сравнительного исследования нифедипина короткого действия и нифедипина пролонгированного действия – Нифекарда XL у больных АГ НИФЕКАРД КОРИНФАР - Контроль АД, ЧСС НИФЕКАРД КОРИНФАР ПЕРИОД ОТМЕНЫ ПЕРИОД ОТМЕНЫ 4 недели 1 неделя - АД-мониторирование Марцевич С.Ю. и соавт, Российский кардиологический журнал, 2003,5(43), 55-58

Изменения показателей АД на фоне терапии препаратами Заключение 1.Нифекард-XL обладает антигипертензвным эффектом продолжительностью не менее 24 ч. 2. Нифекард- XL существенно реже дает побочные эффекты, чем обычная лекарственная форма нифедипина в таблетках. р

САФАРИ Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений с помощью комплексной медикаментозной коррекции артериальной гипертонии и нарушений липидного обмена. Открытое, сравнительное, рандомизированное, проспективное исследование. Цель исследования: комплексное контролируемое медикаментозное воздействие одновременно на два фактора риска ССО – АГ и ГХ в сравнении с обычной терапией. Конечная точка: достижение целевых цифр АД (

САФАРИ динамика снижения АД p

САФАРИ снижение риска ССО p

Открытое проспективное наблюдательное неконтролируемое постмаркетинговое исследование антигипертензивной эффективности и безопасности Нифекард ХЛ®, пролонгированного дигидропиридинового антагониста кальция, у пациентов с АГ Цель: оценить клиническую эффективность и переносимость Нифекарда ХЛ при монотерапии (в дозе 30 и 60 мг) и в комбинациях с антигипертензивными препаратам других групп в лечении пациентов с АГ Дизайн: Дизайн: Титрация дозы нифедипина, а также последовательный перевод на комбинированную терапию (добавление диуретика, ББ, иАПФ или АРА). Наблюдение в течение 12 недель (4 визита) Достижение целевого АД (

Каждое нежелательное явление оценивалось по следующим параметрам: степень тяжести (легкая, среднетяжелая или тяжелая); связь с исследуемым препаратом (подозревается или не подозревается); продолжительность (должны быть указаны даты начала и окончания, либо указание, что нежелательное явление еще продолжается на заключительном визите); предпринятые меры (варианты: меры не предприняты; доза исследуемого препарата cкорректирована/прием временно прекращен; исследуемый препарат отменен по причине данного нежелательного явления; назначен сопутствующий препарат); Исход (варианты: выздоровление, без изменений, неполное выздоровление, смерть, угроза жизни, госпитализация, инвалидность).

Побочные эффекты (n=3179) Число случаев (связь с препаратом +) % встречаемости (от всех ПЭ) Сердцебиение17 (12)29,3 Головная боль13 (9)22,4 Покраснение лица9 (6)15,5 Отеки ног3 (3)5,2 Головокружение3 (3)5,2 Сухость во рту2 (1)3,4 Слабость2 (1)3,4 Тошнота2 (1)3,4 Кожный зуд1 (1)1,7 Обморок1 (1)1,7 Дискомфорт за грудиной 1 (1)1,7 Зуд кожи ног11,7 Отечность лица11,7 Эритема11,7 Слабость в ногах11,7 Всего случаев:58 (39)100% (67,2%) n – количество пациентов, участвовавших в исследовании 5 пациентов выбыли из-за ПЭ, 2 – временно прекратили прием препарата

Таким образом, Результаты проведенных клинических исследований Нифекарда XL подтверждают хорошую антигипертензивную эффективность и высокую безопасность данного дженерического препарата нифедипина пролонгированного действия

Заключение Антагонисты кальция продолжают оставаться одной из основных групп антигипертензивных препаратов. Антагонисты кальция продолжают оставаться одной из основных групп антигипертензивных препаратов. Препараты нифедипина пролонгированного действия обладают доказанной эффективностью и безопасностью и наряду с другими антагонистами кальция второго поколения могут использоваться для регулярной терапии больных АГ. Препараты нифедипина пролонгированного действия обладают доказанной эффективностью и безопасностью и наряду с другими антагонистами кальция второго поколения могут использоваться для регулярной терапии больных АГ. Препараты-дженерики (как нифедипина, так и других антагонистов кальция) можно рекомендовать использовать лишь при наличии доказательств их эффективности и безопасности в контролируемых клинических исследованиях. Препараты-дженерики (как нифедипина, так и других антагонистов кальция) можно рекомендовать использовать лишь при наличии доказательств их эффективности и безопасности в контролируемых клинических исследованиях.