Роль препаратов-дженериков в лечении ССЗ. (12-15 мин). Профессор Марцевич Сергей Юрьевич Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Секция рациональной фармакотерапии ВНОК 7 октября 2010 г Большой зал

Основное достижение кардиологии ХХ века Создание лекарственных препаратов, способных реально улучшить прогноз жизни больных, снизить показатели смертности Создание лекарственных препаратов, способных реально улучшить прогноз жизни больных, снизить показатели смертности

Препараты, положительно влияющие на прогноз сердечно- сосудистых заболеваний. Данные доказательной медицины Life-saving drugs – лекарства, спасающие жизнь Препараты Заболевания, при которых доказано их действие на «конечные точки» Аспирин Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений Аспирин и тромболитики Острый период инфаркта миокарда Непрямые антикоагулянты Профилактика инсульта у больных с риском тромбоэмболии Бета-адреноблокаторы Больные ИБС, перенесшие инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность Ингибиторы АПФ Хроническая сердечная недостаточность Перенесенный инфаркт миокарда с нарушенной функцией левого желудочка Все современные группы гипотензивных препаратов Артериальная гипертония Статины Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Реально ли на практике получить такие же результаты в отношении снижения смертности и других сердечно- сосудистых осложнений, которые были получены в рандомизировнных контролируемых исследованиях ?

Как обеспечить эффективность и безопасность длительной лекарственной терапии ? В крупных исследованиях использовались оригинальные препараты – их стоимость неприемлема для большинства населения.В крупных исследованиях использовались оригинальные препараты – их стоимость неприемлема для большинства населения. Выход – использование скопированных (воспроизведенных) препаратов – дженериков.Выход – использование скопированных (воспроизведенных) препаратов – дженериков.

Проблема выбора между оригинальным препаратом и дженериком. в основе обоих лежит одно и то же действующее вещество Оригинальный препаратОригинальный препарат Препарат, выпускающийся по оригинальной технологии, запатентованный компанией- разработчиком.Препарат, выпускающийся по оригинальной технологии, запатентованный компанией- разработчиком. Все крупные исследования (за редким исключением), изучавшие влияние препарата на «конечные точки», проводились с оригинальными препаратами.Все крупные исследования (за редким исключением), изучавшие влияние препарата на «конечные точки», проводились с оригинальными препаратами. Дженерик (копия)Дженерик (копия) Копия оригинального препарата. Выпускается на рынок после истечения срока патентной защиты. Регистрируется на основании представления ограниченного досье. Всегда дешевле оригинального препарата.Копия оригинального препарата. Выпускается на рынок после истечения срока патентной защиты. Регистрируется на основании представления ограниченного досье. Всегда дешевле оригинального препарата. В идеале должен обладать доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным препаратом, однако сравнительные клинические испытания оригинальных препаратов и дженериков проводятся очень редко.В идеале должен обладать доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным препаратом, однако сравнительные клинические испытания оригинальных препаратов и дженериков проводятся очень редко. С дженериками, как правило, не проводятся исследования по изучению влияния на «конечные точки».С дженериками, как правило, не проводятся исследования по изучению влияния на «конечные точки».

Что такое дженерик ? Дженерик – по определению препарат не новый (внедрен в клинику лет назад). Дженерик – по определению препарат не новый (внедрен в клинику лет назад). Пропагандируя широко использовать дженерики как эффективные и доступные лекарства, мы одновременно признаем, что более новых средств лечения не существует… Пропагандируя широко использовать дженерики как эффективные и доступные лекарства, мы одновременно признаем, что более новых средств лечения не существует…

Условия, необходимые для длительного применения дженерика с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений 1. Не потерял ли дженерик за время, прошедшее после внедрения оригинального препарата, свою новизну, не появились ли за это время более эффективные и безопасные препараты ? 1. Не потерял ли дженерик за время, прошедшее после внедрения оригинального препарата, свою новизну, не появились ли за это время более эффективные и безопасные препараты ? 2. Есть ли уверенность в полной эквивалентности дженерика оригинальному препарату ? 2. Есть ли уверенность в полной эквивалентности дженерика оригинальному препарату ?

Чем определяется ценность дженерика 1. Если прогресс в данной области медицины протекает быстро, то дженерники по определению являются устаревшими препаратами. 1. Если прогресс в данной области медицины протекает быстро, то дженерники по определению являются устаревшими препаратами. – Пример: секвестранты жирных кислот – эффективные, но устаревшие препараты (из-за неудобства приема и плохой переносиости). 2. Если прогресс в данной области медицины замедлился, дженерик долго может сохранять свою значимость (так как нет более эффективных оригинальных препаратов). 2. Если прогресс в данной области медицины замедлился, дженерик долго может сохранять свою значимость (так как нет более эффективных оригинальных препаратов). – Пример – все современные антигипертензивные препараты.

Дженерик или оригинальный препарат ? Чем будем лечить больного с высоким риском коронарного тромбоза (например, больного, которому установлен стент с лекарственным покрытием) ? Чем будем лечить больного с высоким риском коронарного тромбоза (например, больного, которому установлен стент с лекарственным покрытием) ? – Клопидогрелем в виде дженерика (стоимость лечения около рублей в месяц), который примерно в 25% случаев будет заведомо неэффективен (из-за резистентости к препарату) – Или тикагрелором (частота резистентности к которому в несколько раз меньше), стоимость лечения оригинальным препаратом более рублей в месяц.

Проблема взаимозаменяемости оригинального препарата и дженерика – частный случай проблемы замены лекарственного препаратаПроблема взаимозаменяемости оригинального препарата и дженерика – частный случай проблемы замены лекарственного препарата

Проблема замены лекарств 1. Замена одного препарата на другой такого же класса (класс-эффект). 1. Замена одного препарата на другой такого же класса (класс-эффект). 2. Замена одной лекарственной формы препарата другой лекарственной формой того же препарата. 2. Замена одной лекарственной формы препарата другой лекарственной формой того же препарата. 3. Замена оригинального препарата его копией (дженериком). 3. Замена оригинального препарата его копией (дженериком). 4. Замена одного дженерика другим дженериком. 4. Замена одного дженерика другим дженериком. Могут ли эти замены повлиять на качество и конечный результат лечения ?

Иногда дженерик берет на себя роль оригинального препарата (если оригинальный препарат отсутствует) Примеры: Примеры: 1. В России никогда не был зарегистрирован оригинальный варфарин. Несколько лет назад зарегистрирован дженерик (варфарин). 1. В России никогда не был зарегистрирован оригинальный варфарин. Несколько лет назад зарегистрирован дженерик (варфарин). 2. В России никогда не был зарегистрирован никорандил. В 2009 г. зарегистрирован дженерик (коронель). 2. В России никогда не был зарегистрирован никорандил. В 2009 г. зарегистрирован дженерик (коронель).

Оригинальные препараты и дженерики (копии) Что общего у оригинального препарата и дженерика ?Что общего у оригинального препарата и дженерика ? –Одно и то же действующее вещество (МНН). Что может быть различным у оригинального препарата и дженерика (или у разных дженериков) ?Что может быть различным у оригинального препарата и дженерика (или у разных дженериков) ? –Наполнители, примеси, соотношение изомеров и пр. + Дженерик почти всегда существенно дешевле оригинального препарата. - Не всегда есть полная уверенность в том, что дженерик так же эффективен, как оригинальный препарат и столь же безопасен.

Формальная точка зрения Если дженерик зарегистрирован (т.е. предполагается, что имеются данные его фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригинальному препарату), то он терапевтически эквивалентен оригинальному препарату (так утверждает FDA).Если дженерик зарегистрирован (т.е. предполагается, что имеются данные его фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригинальному препарату), то он терапевтически эквивалентен оригинальному препарату (так утверждает FDA). Однако строгих доказательств этой точки зрения нет…Однако строгих доказательств этой точки зрения нет…

Принятые доказательства эквивалентности дженериков 1. Сравнение фармацевтической эквивалентности (тесты на растворимость «in vitro»).1. Сравнение фармацевтической эквивалентности (тесты на растворимость «in vitro»). 2. Сравнение фармакокинетической эквивалентности (изучение биоэквивалентности на здоровых добровольцах).2. Сравнение фармакокинетической эквивалентности (изучение биоэквивалентности на здоровых добровольцах). 3. Соблюдение правил производства (GMP).3. Соблюдение правил производства (GMP).

Когда можно быть уверенным в качестве дженерика Когда он производится в соответствии со стандартом GMP.Когда он производится в соответствии со стандартом GMP. Когда есть данные о том, что он зарегистрирован в странах Запада (в первую очередь в США или Евросоюза).Когда есть данные о том, что он зарегистрирован в странах Запада (в первую очередь в США или Евросоюза). Когда компания-производитель предоставляет данные его фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригинальному препарату.Когда компания-производитель предоставляет данные его фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригинальному препарату. Когда с ним проведены ограниченные, но грамотно спланированные клинические испытания.Когда с ним проведены ограниченные, но грамотно спланированные клинические испытания.

Проведение с дженериками крупных контролируемых исследований с изучением их влияния на жесткие конечные точки невозможно в принципе по этическим причинам

«Сравнительное изучение эффективности и переносимости двух препаратов ФОЗИНОПРИЛА у больных артериальной гипертонией первой и второй степени. Открытое, рандомизированное, перекрестное исследование». Н.П.Кутишенко Схема исследования

Результаты рандомизации: сравнительная характеристика больных, начавших исследование с моноприла и фозикарда Моноприл (n = 17) Фозикард (n = 19) р Пол, м/ж (%)2/15 (12/88)7/12 (37/63) Возраст (лет)56,0 (53,0- 66,0)54,0 (50,0 – 63,0)1,0 Рост (см)162,0 (159,0 – 168,0)165,0 (160,0 – 170,0)0,32 Вес (кг)80,2 (76,0- 87,0)83,6 (75,0 -90,0)1,0 ИМТ(кг/м 2 )30,1 (26,6 – 33,3)27,8 (26,9 -33,5)0,32 Давность АГ(лет)14,0 (5,0 – 25,0)5,0 (3,0 – 7,0)0,32 САД(мм рт.ст)146,0 (141,3 – 150,7)151,0 (146,0 – 156,3)0,1 ДАД(мм рт.ст)91,3 (84,7 – 94,7)92,0 (87,3 – 96,0)1,0 ЧСС (в мин)70,0 (64,0 – 75,0)70,0 (64,0 – 80,0)0,54

Изменение САД, ДАД на фоне проводимой терапии в различные сроки наблюдения. АД, мм рт.ст. 2 нед 4 нед 6 нед

Частота побочных эффектов Нежелательное явлениеМоноприлФозикард Слабость-1 Кашель1- Боль в спине (радикулит)1- ОРЗ-1 Всего:22

Заключение На основании данных проведенного сравнительного рандомизированного исследования у больных с АГ можно сделать вывод, что оригинальный препарат фозиноприла (моноприл) и дженерик (фозикард) клинически эквивалентны На основании данных проведенного сравнительного рандомизированного исследования у больных с АГ можно сделать вывод, что оригинальный препарат фозиноприла (моноприл) и дженерик (фозикард) клинически эквивалентны

Результаты рандомизированных сравнительных исследований с дженериками МННоригинальныйпрепаратДЖИзуч.показательсоответствие поэффективностипобезопасности эналаприлРенитекЭнамАДнеполн. (колич. отл.)полное амлодининНоваскКардилопинАДпочти полноеполное фозиноприлМоноприлФозикардАДпочти полноеполное индапамид Арифон и Арифон рет ИндапАДполноепочти полное симвастатинЗокорСимвастоллипидынеполное(кач.отлич)неполное карведилолДилатрендВедикардолАДнеполн. (колич. отл)почти полное бисопрололКонкорБисогаммаАДнеполн. (колич. отл)полное ацетилсалици ловая к-та АспиринкардиоАцекардолагрегациятромбоцит полноепочти полное амлодипинНорваскАмлорусАДполноепочти полное эналаприл+ГХТКо-ренитек Рениприл ГТ АДпочти полноенеполное симвастатинЗокорСимвагексаллипидыполное рамиприлТритацеХартилАДпочти полноеПочти полное метопролол Беталок ЗОК Эгилок ретард АДполное Н.П.Кутишенко, 2010

Динамика САД и ДАД через 2, 4 и 6 недель терапии

Открытое, рандомизированное, перекрестное исследование «Сравнительное изучение эффективности и переносимости оригинального препарата КОНКОРА и дженерика бисопролола КОРДИНОРМА в виде монотерапии или в сочетании с S-амлодипином и индапамидом у больных умеренной артериальной гипертонией.» Главный исследователь профессор С.Ю. Марцевич Координатор исследования: С.Н.Толпыгина Отдел профилактической фармакотерапии Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины 2010г.

Всегда ли дженерики так же безопасны, как оригинальные препараты ?

Всегда ли лечение дешевым препаратом обходится дешевле ? АРА-оригинальный препарат (стоимость упаковки – около 850 рублей) АРА-дженерик (стоимость упаковки – около 200 рублей) Эффективность++++ Безопасность: Количество побочных эффектов 22 Из них серьезных01 (язвенное кровотечение, связь с приемом препарата – вероятная) Данные отдела профилактической фармакологии ГНИЦПМ

Независимый сайт для практических врачей – эффективность и безопасность кардиологических препаратов с позиций доказательной медицины