Психосоциальные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний А.А. Курсаков

Основные психосоциальные факторы риска Острый и хронический стресс Острый и хронический стресс Низкая социальная поддержка (социальная изоляция) Низкая социальная поддержка (социальная изоляция) Низкий социально-экономический статус Низкий социально-экономический статус Негативные эмоциональные состояния, в том числе депрессивные и тревожные Негативные эмоциональные состояния, в том числе депрессивные и тревожные

Тревожные и депрессивные расстройства

Распространенность и значимость Суммарная распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра в общемедицинской сети – 21 % Суммарная распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра в общемедицинской сети – 21 %

Тревожно-депрессивные расстройства и ССЗ Артериальная гипертензия – 28 % Артериальная гипертензия – 28 % Ишемическая болезнь сердца – 31 % Ишемическая болезнь сердца – 31 % Хроническая сердечная недостаточность - 38 % Хроническая сердечная недостаточность - 38 % Субсиндромальные тревожные и депрессивные состояния встречаются у 50 % больных ССЗ Субсиндромальные тревожные и депрессивные состояния встречаются у 50 % больных ССЗ Смертность от ИМ в 3-6 раз выше при наличии сопутствующей депрессии Смертность от ИМ в 3-6 раз выше при наличии сопутствующей депрессии

Механизмы связи между депрессией и ИБС Патофизиологи- ческие (прямые) механизмы Эндотелиальная дисфункция Тромбоцитарная дисфункция ГГН-ось и вегетативная дисфункция Повышение биомаркеров воспаления

Механизмы связи между депрессией и ИБС Поведенческие (непрямые) механизмы Нездоровый образ жизни Снижение вероятности успешного преобразования факторов риска Несоблюдение рекомендаций врача Снижение качества жизни

Депрессия

Симптомы депрессии (МКБ-10) Как минимум два из трех нижеперечисленных симптомов: 1. Сниженное (депрессивное) настроение, не характерное для данного индивида, существующее большую часть дня, почти каждый день, не сильно зависящее от обстоятельств и продолжающееся в течение как минимум двух недель 1. Сниженное (депрессивное) настроение, не характерное для данного индивида, существующее большую часть дня, почти каждый день, не сильно зависящее от обстоятельств и продолжающееся в течение как минимум двух недель 2. Утрата интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для данного индивида (ангедония) 2. Утрата интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для данного индивида (ангедония) 3. Упадок сил или повышенная утомляемость 3. Упадок сил или повышенная утомляемость

Симптомы депрессии (МКБ-10) Дополнительный симптом или симптомы из числа следующих (как минимум четыре): 1. Неуверенность в себе или снижение самооценки 1. Неуверенность в себе или снижение самооценки 2. Необоснованное самообвинение или чрезмерное и неуместное чувство вины 2. Необоснованное самообвинение или чрезмерное и неуместное чувство вины 3. Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве или любые проявления суицидального поведения 3. Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве или любые проявления суицидального поведения 4. Признаки затруднений в мышлении или концентрации внимания, такие как нерешительность и склонность к сомнениям или соответствующие жалобы 4. Признаки затруднений в мышлении или концентрации внимания, такие как нерешительность и склонность к сомнениям или соответствующие жалобы 5. Изменения психомоторной активности, с возбуждением или заторможенностью (определяемые субъективно или объективно) 5. Изменения психомоторной активности, с возбуждением или заторможенностью (определяемые субъективно или объективно) 6. Любые нарушения сна 6. Любые нарушения сна 7. Изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующим изменением массы тела 7. Изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующим изменением массы тела

Скрининг на предмет тревоги и депрессии Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД, HADS) Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД, HADS) 0-7 баллов – норма 0-7 баллов – норма 8-11 баллов – субсиндромальная тревога или депрессия 8-11 баллов – субсиндромальная тревога или депрессия >12 баллов – клинически выраженная депрессия или тревога >12 баллов – клинически выраженная депрессия или тревога

Типы депрессивных расстройств Органическое расстройство настроения (органическое аффективное расстройство) Органическое расстройство настроения (органическое аффективное расстройство) Биполярное расстройство Биполярное расстройство Шизоаффективное расстройство с преобладанием депрессивных симптомов Шизоаффективное расстройство с преобладанием депрессивных симптомов Большой депрессивный эпизод Большой депрессивный эпизод Малая депрессия Малая депрессия Дистимия Дистимия Двойная депрессия Двойная депрессия Рекуррентное депрессивное расстройство Рекуррентное депрессивное расстройство Смешанное тревожное и депрессивное расстройство Смешанное тревожное и депрессивное расстройство Расстройство адаптации Расстройство адаптации Субсиндромальный депрессивный спектр Субсиндромальный депрессивный спектр Деменция с депрессивным настроением Деменция с депрессивным настроением

Медицинские состояния, способные привести к депрессии Эндокринные: гипо/гипертиреоз, болезнь Кушинга, гиперкальциемия, недостаточное питание, пернициозная анемия Эндокринные: гипо/гипертиреоз, болезнь Кушинга, гиперкальциемия, недостаточное питание, пернициозная анемия Неврологические: цереброваскулярная болезнь / инсульт, опухоли ЦНС, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, системная красная волчанка Неврологические: цереброваскулярная болезнь / инсульт, опухоли ЦНС, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, системная красная волчанка Оккультная карцинома: поджелудочной железы, легкого Оккультная карцинома: поджелудочной железы, легкого Хронические инфекции: нейросифилис, бруцеллез, нейроцистицеркоз, миалгический энцефаломиелит, СПИД Хронические инфекции: нейросифилис, бруцеллез, нейроцистицеркоз, миалгический энцефаломиелит, СПИД

Что препятствует своевременному выявлению депрессии? Стигма Стигма Маскированная депрессия Маскированная депрессия Коморбидные заболевания Коморбидные заболевания «Молчаливый сговор» «Молчаливый сговор» Ограничение во времени Ограничение во времени Недостатки медицинского образования Недостатки медицинского образования

Заблуждения о депрессии Депрессия – это не болезнь, а признак изъяна в темпераменте, эмоциональной слабости или недостатка силы воли. Для того чтобы она прошла, нужно просто взять себя в руки. Депрессия – это не болезнь, а признак изъяна в темпераменте, эмоциональной слабости или недостатка силы воли. Для того чтобы она прошла, нужно просто взять себя в руки. Депрессия – это естественное явление при тяжелом соматическом заболевании (онкологические заболевания, ИМ, ОНМК, интенсивные боли). В этом случае вылечить ее невозможно, а потому назначение лекарств не имеет смысла. Депрессия – это естественное явление при тяжелом соматическом заболевании (онкологические заболевания, ИМ, ОНМК, интенсивные боли). В этом случае вылечить ее невозможно, а потому назначение лекарств не имеет смысла. Депрессия в пожилом возрасте – это естественное следствие старения. Риск при лечении депрессии у пожилых превышает пользу. Депрессия в пожилом возрасте – это естественное следствие старения. Риск при лечении депрессии у пожилых превышает пользу.

Тревожные расстройства

Определение тревоги Тревога – это эмоциональное переживание, которое характеризуется дискомфортом от неопределенности перспективы. Тревога – это эмоциональное переживание, которое характеризуется дискомфортом от неопределенности перспективы.

Компоненты эмоциональных состояний при клинической оценке (на примере тревоги) Психический (напряженность, предчувствия, сомнения; усиление внимания, оценка ситуации, построение прогнозов) Психический (напряженность, предчувствия, сомнения; усиление внимания, оценка ситуации, построение прогнозов) Вегетативный (сенсорные, сердечно- сосудистые, дыхательные, желудочно- кишечные нарушения, нарушения в мочеполовой сфере и другие) Вегетативный (сенсорные, сердечно- сосудистые, дыхательные, желудочно- кишечные нарушения, нарушения в мочеполовой сфере и другие) Поведенческий (блокада деятельности, гипертонус мышц, возбуждение, торможение) Поведенческий (блокада деятельности, гипертонус мышц, возбуждение, торможение)

Виды тревоги Нормальная (адаптивная) Связана с угрожающей ситуацией Связана с угрожающей ситуацией Возрастает в условиях значимого выбора Возрастает в условиях значимого выбора Возрастает при недостатке информации Возрастает при недостатке информации Возрастает при нехватке времени Возрастает при нехватке времени Ускоряет принятие решений Ускоряет принятие решений Может контролироваться и произвольно подавляться Может контролироваться и произвольно подавляться Патологическая (дезадаптивная) Может провоцироваться внешними обстоятельствами Обусловлена внутренними причинами Не связана с реальной угрозой и не соответствует значимости ситуации Блокирует принятие решения Не поддается субъективному контролю Доминирует в сознании Имеет конкретные клинические проявления

Виды патологической тревоги «Свободно плавающая» - беспредметная или сменяющая объект; беспокойство. «Свободно плавающая» - беспредметная или сменяющая объект; беспокойство. Приступообразная – страхи и панические приступы (атаки) Приступообразная – страхи и панические приступы (атаки) Навязчивая Навязчивая Стрессовая Стрессовая

Генерализованное тревожное расстройство А. Стойкая генерализованная тревога, не ограниченная какими-либо определенными обстоятельствами («свободно-плавающая»). B. Основные симптомы могут включать в себя: Постоянное беспокойство Постоянное беспокойство Тремор Тремор Мышечное напряжение Мышечное напряжение Повышенное потоотделение Повышенное потоотделение Головокружение, предобморочные ощущения Головокружение, предобморочные ощущения Учащенное сердцебиение Учащенное сердцебиение Дискомфорт в эпигастрии Дискомфорт в эпигастрии

Генерализованное тревожное расстройство Дополнительные симптомы (DSM-IV) Нарушение концентрации внимания Нарушение концентрации внимания Раздражительность Раздражительность Нарушение сна Нарушение сна Неспособность расслабиться Неспособность расслабиться Повышенная утомляемость Повышенная утомляемость

Паническое расстройство А. Симптомы Повторяющиеся приступы выраженной тревоги (паники) Повторяющиеся приступы выраженной тревоги (паники) Вегетативные симптомы (боль в груди, сердцебиение, головокружение, чувство удушья, резкая слабость) Вегетативные симптомы (боль в груди, сердцебиение, головокружение, чувство удушья, резкая слабость) Дереализация или деперсонализация Дереализация или деперсонализация Страх утраты контроля, сумасшествия или смерти Страх утраты контроля, сумасшествия или смерти Б. Условия Приступы возникают при обстоятельствах, не связанных с реальной угрозой Приступы возникают при обстоятельствах, не связанных с реальной угрозой Между приступами – периоды без тревоги, однако может быть страх повторных приступов (тревога ожидания) Между приступами – периоды без тревоги, однако может быть страх повторных приступов (тревога ожидания) Не является вторичным для какой-либо простой фобии и не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией. Не является вторичным для какой-либо простой фобии и не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией.

Другие расстройства тревожного спектра Обсессивно-компульсивное расстройство Обсессивно-компульсивное расстройство Расстройства адаптации Расстройства адаптации Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) Ипохондрия Ипохондрия Соматизированное расстройство Соматизированное расстройство

Фармакотерапия тревоги и депрессии Антидепрессанты группы СИОЗС – препараты первой линии для лечения большинства тревожных и депрессивных расстройств. Антидепрессанты группы СИОЗС – препараты первой линии для лечения большинства тревожных и депрессивных расстройств. К антидепрессантам группы СИОЗС относятся: К антидепрессантам группы СИОЗС относятся: Сертралин Сертралин Циталопрам Циталопрам Эсциталопрам Эсциталопрам Флуоксетин Флуоксетин Флувоксамин Флувоксамин Пароксетин Пароксетин

Антидепрессанты группы СИОЗС: не вызывают лекарственной зависимости; не вызывают лекарственной зависимости; имеют незначительные побочные эффекты, безопасны при амбулаторном назначении; имеют незначительные побочные эффекты, безопасны при амбулаторном назначении; начинают действовать через 2-3 недели от начала систематического приема; начинают действовать через 2-3 недели от начала систематического приема; следует назначать, начиная с малых доз, с постепенной титрацией до эффективных (целесообразно писать схему приема препарата для каждого пациента); следует назначать, начиная с малых доз, с постепенной титрацией до эффективных (целесообразно писать схему приема препарата для каждого пациента); эффективны при назначении курсом не менее трех месяцев; эффективны при назначении курсом не менее трех месяцев; не следует отменять резко, нужно постепенно снижать дозу, чтобы избежать возможного синдрома отмены; не следует отменять резко, нужно постепенно снижать дозу, чтобы избежать возможного синдрома отмены; в % случаев могут оказаться неэффективны. в % случаев могут оказаться неэффективны.

Седативные средства Бензодиазепиновые транквилизаторы: тофизопам (грандаксин), мезапам, феназепам, алпразолам, диазепам (седуксен, реланиум) Бензодиазепиновые транквилизаторы: тофизопам (грандаксин), мезапам, феназепам, алпразолам, диазепам (седуксен, реланиум) Небензодиазепиновые транквилизаторы: гидроксизин (атаракс), афобазол, этифоксин (стрезам) Небензодиазепиновые транквилизаторы: гидроксизин (атаракс), афобазол, этифоксин (стрезам) Малые нейролептики: алимемазин (тералиджен), хлорпротиксен (труксал) Малые нейролептики: алимемазин (тералиджен), хлорпротиксен (труксал)

Принципы назначения транквилизаторов Назначать в минимальных терапевтических дозах с постепенной титрацией Назначать в минимальных терапевтических дозах с постепенной титрацией Постепенное снижение дозы для профилактики синдромов отмены и отдачи Постепенное снижение дозы для профилактики синдромов отмены и отдачи Непрерывный прием на протяжении не более трех недель (опасность формирования зависимости и толерантности) Непрерывный прием на протяжении не более трех недель (опасность формирования зависимости и толерантности)

Спасибо за внимание!