ОФЭКТ миокарда как инструмент менеджмента коронарных больных Столин А.Р., Карпелев Г.М., Макаревич В.Ф. УЗ «Могилевская областная больница» Лаборатория радионуклидной диагностики

Полярные карты – нормальная перфузионная картина 13

Отрицательная прогностическая ценность нормальной перфузионной картины Нормальная перфузионная картина по данным SPECT миокарда означает доброкачественный прогноз, несмотря на клиническую картину, данные ЭКГ и любые, даже самые драматические, ангиографические находки. 11

Суммарный счет в покое, или рест-счет (SRS) Суммарный рест-счет (SRS) – счет в баллах всех сегментов в покое. SRS отражает количество инфарктной (рубцовой) ткани или гибернирующего миокарда. SRS = 7 баллам. 15

ё Суммарный стресс-счет (SSS) - показатель тяжести перфузионного дефекта Суммарный стресс-счет (SSS) –количество ишемизированного миокарда. Коррелирует с тяжестью коронарного стеноза. SSS = 39 баллам. 14

Суммарный дифференциальный счет (SDS) Суммарный дифференциальный счет (SDS) – разница между SSS и SRS; это обратимость дефекта, или величина угрожаемого,рискованного миокарда. SDS (т.е. SSS – SRS) = 32 баллам. 16

Значение фракции выброса Постнагрузочная фракция выброса левого желудочка – самый надежный предиктор сердечной смерти 29

Определение: TID – это дилатация левого желудочка под влиянием нагрузки в сравнении с его объемом в покое, обнаруживаемая при проведении gSPECT миокарда. Нормальные значения:

Транзиторная ишемическая дилатация левого желудочка (TID = 1,51) 3434

Значение TID TID – независимый мощный предиктор сердечной смерти 3636

Новая парадигма принятия решений Исследования группы R.Hachamovitch: Вместо вопроса о степени риска коронарных событий на основании результатов SPECT миокарда следует пытаться ответить на вопрос: какой подход – хирургическая реваскуляризация или оптимальное медикаментозное лечение – в каждом конкретном случае даст пациенту больше преимуществ. Основной параметр – величина ишемизированного миокарда 4747

Протяженность ишемии и риск коронарных событий (10627 пациентов) % ишемизированного миокарда Реваскуляризация Консервативное ведение Риск 48 Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, Cohen I, Berman DS. Circulation 2003; 107(23):

Величина стресс-индуцированной ишемии при стабильной КБС >10%: показана реваскуляризация 49 Ишемия – 18% ЛЖ Ишемия – 38% ЛЖ

Новая парадигма принятия решений. Пациенты вскоре после ОИМ Перфузионный дефект 20% ЛЖ и стресс-индуцированная ишемия 20% ЛЖ и стресс-индуцированная ишемия >10% ЛЖ с нормальной ФВ – реваскуляризация не имеет преимуществ перед медикаментозным лечением. Перфузионный дефект >20% ЛЖ и стресс-индуцированная ишемия >10% ЛЖ с ФВ

Жизнеспособность миокарда 4747 Накопление MIBI-Tc99m в фиксированном перфузионном дефекте с активностью более 55% от максимальной означает наличие жизнеспособного миокарда и предвещает 70%-ную вероятность улучшения сократительной функции после реваскуляризации.

Пациенты после недавнего инфаркта миокарда Дефект перфузии–7% Ишемия – 18% Нагрузочная фракция выброса – 53% 53 Лечение - консервативное Дефект перфузии–35% Ишемия – 16% Нагрузочная фракция выброса – 29% Лечение - реваскуляризация Дефект перфузии–26% Ишемия – 3% Нагрузочная фракция выброса - 32% Лечение - консервативное Дефект перфузии- 23% Ишемия – 12% Нагрузочная фракция выброса – 45%

Адекватный менеджмент коронарного больного 4747 Август 2009г. Стресс- индуцированная ишемия (31%), SSS – 25 баллов, TID – 1,24. Рекомендация: КАГ и реваскуляризация. Февраль 2007г.Нормальная перфузионная картина. Рекомендация: медикаментозное лечение.

Оценка эффективности лечения КБС (COURAGE trial, Nuclear Substudy, 2008) Сочетанное применение ЧКВ (чрескожных коронарных вмешательств) и ОМТ (оптимальной медикаментозной терапии) приводит к более выраженному уменьшению ишемии миокарда по сравнению с изолированной ОМТ. Целью лечения больного со стабильным течением ишемической болезни сердца может считаться уменьшение на 5% и более объема стресс-индуцированной ишемии. Способ, которым это достигнуто, значения не имеет. Shaw L.J., Berman D.S., et al. Circulation 2008;117:

Эффективность хирургической реваскуляризации (АКШ и МКШ) 54 До: Ишемия – 38%; SSS - 39; SDS – 7; ФВ в покое – 52%, при нагрузке – 41%; TID – 1,31. После (через 2 года): Ишемия – 3%; SSS – 5; SDS – 2; ФВ в покое – 55%, при нагрузке – 49%; ТID – 0,89. Связанный с МКШ дискинез перегородки Уменьшение стресс-индуцированной ишемии на 38% - 3% = 35%!

Эффективность хирургической реваскуляризации (АКШ) 54 До: Ишемия – 17%; SSS - 38; SDS – 12; ФВ в покое – 39%, при нагрузке – 32%; TID – 1,35. После (через 7 мес. ): Ишемия – 8 %; SSS – 29 ; SDS – 7 ; ФВ в покое – 44 %, при нагрузке – 41 %; ТID – 0,8 7. Уменьшение стресс-индуцированной ишемии на 17% - 8% = 9%.

Эффективность хирургической реваскуляризации (стентирование ПМЖВ) 4747 До… После… (через 1 год)

Томограф Cardio MD (Philips), работающий в Могилевской областной больнице с 2008г. 58