Хроническая сердечная недостаточность

ХСН – неспособность сердца обеспечивать гемодинамику на уровне метаболических потребностей организма

СН может развиться в результате различных заболеваний сердечно–сосудистой системы – поражения миокарда любой этиологии, нарушений ритма и проводимости сердца, патологии клапанов, заболеваний перикарда и т. д. Самыми частыми причинами СН являются ИБС и ИМ, которые встречаются у 60–70 % больных и ассоциируются прежде всего с нарушением систолической функции ЛЖ. Другие причин развития систолической ХСН – дилатационная кардиомиопатия и ревматические пороки сердца.

В старших возрастных группах (старше 60 лет) в основе развития СН наряду с ИБС ведущую роль приобретает АГ и гипертензивное сердце, связанные с развитием диастолических нарушений, вследствие возрастного уменьшения мышечной ткани и повышенного отложения фиброзной ткани в миокарде. Одной из важных причин ХСН в старших возрастных группах является СД 2 типа, который вместе с АГ способствуют увеличению количества пациентов с ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ

Патогенез ХСН

Ремоделирование миокарда после инфаркта. Ремоделирование миокарда при систолической сердечной недостаточности и диастолической сердечной недостаточности.

Диагностика ХСН. Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях 1Наличие симптомов и/или клинических признаков СН (в покое или при нагрузке) 2Наличие объективных признаков дисфункции сердца (в покое) 3Положительный ответ на терапию ХСН

Субъективные симптомы ХСН: Одышка и слабость при физической нагрузке Ортопноэ (появление или усиление одышки в положении лежа) Ночная пароксизмальная одышка Кашель (чаще непродуктивный, возникающий в положении лежа и/или при физической нагрузке) Никтурия Чувство тяжести в правом подреберье

Аускультативные и объективные симптомы заставляющие заподозрить ХСН: Расширение перкуторных границ сердца Тахипноэ, тахисистолия Двусторонние влажные хрипы в нижних отделах легких Набухание шейных вен III протодиастолический тон Акцент II тона над легочной артерией Гепатомегалия Двусторонние периферические отеки и/или асцит Аускультативные и перкуторные признаки гидроторакса

СИМПТОМЫ, НАБЛЮДАЕМЫЕ КАК ПРИ ХСН, ТАК И ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Одышка Кашель, кровохарканье Слабость Тахи- систолия Заболевания дыхательной системы Анемия Ожирение Выраженная де тренированность Заболевания ЦНС НЦД, истерия Заболевания дыхательной системы Побочное действие ингибиторов АПФ (кашель) Злокачест- венные опухоли СД Невроло- гические заболевания Анемия Выраженная де тренированность Тирео- токсикоз Анемия Употреб- ление кофе, прием некоторых ЛС ( нифедипин β- адреномиметики)

СИМПТОМЫ, НАБЛЮДАЕМЫЕ КАК ПРИ ХСН, ТАК И ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Периферическ ие отеки Гепатомегал ия Гидроторак с Асцит Заболевания почек Заболевания тонкого кишечника с дефицитом белка Венозная недостаточность нижних конечностей, лимфостаз Микседема Гепатиты Опухоли печени Цирроз Эхинококк печени Хронический миелолейкоз Портальная гипертензия сосудистого генеза (синдром Бадд-Киари) Плевриты инфекционного или метастатического генеза Диффузные болезни соединитель­ ной ткани Микседема Нефроти- ческий с-м Метастазы в брюшину Портальная гипертензия Нефроти- ческий с-м Микседема Туберкулез ный перитонит

ОСНОВНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ХСН МЕТОДВОЗМОЖНОСТИ Эхокардиография Уточнение этиологии ХСН Определение характера и выраженности дисфункции ЛЖ Рентгенологическое исследование грудной клетки Выявление увеличения размеров сердца и наличия застойных явлений в малом круге кровообращения Проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями дыхательной системы Диагностика и контроль эффективности лечения осложнений ХСН (гидроторакс, застойная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии) Рутинная ЭКГ, СХМЭКГ Уточнение причины ХСН Высокая (> 90%) вероятность исключения ХСН в случае нормальной ЭКГ Контроль эффективности и безопасности лечения дигоксином, β-блокаторами, амиодароном, диуретиками (ритм, проводимость, желудочковые аритмии; признаки насыщения гликозидами; интервал QТ; метаболические нарушения)

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХСН ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Общий анализ крови (Нb, лейкоциты, тромбоциты, Нt) Натрийуретический пептид Тиреоидные гормоны Мочевая кислота Электролиты (К+, Nа+) плазмы Креатинин плазмы Печеночные ферменты и билирубин плазмы Глюкоза крови

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН Симптомы (жалобы) Клинические признаки Объективные признаки дисфункции сердца -Одышка (от незначительной до удушья) -Быстрая утомляемость -Сердцебиение -Кашель -Ортопноэ -Застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина) -Периферические отеки -Тахикардия (>90–100 уд в минуту) -Набухание/пульсация яремных вен -Гепатомегалия -Ритм галопа -Кардиомегалия -изменения на ЭКГ -застойные явления при Rõ ОГК -Систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ (по данным Эхо-КГ и допплер-ЭхоКГ) -Гиперактивность НУП

Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение) I ст - Начальная стадия поражения сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. IIА ст - Клинически выраженная стадия поражения сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. (Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов). IIБст - Тяжелая стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. (Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.) III ст - Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и необратимые структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия моделирования органов.

Функциональные классы кардиологических пациентов по критериям Нью-Йоркской Ассоциации сердца Функциональный класс I - пациенты с заболеванием сердца, у которых обычные физические нагрузки не вызывают одышки, утомления или сердцебиения. Функциональный класс II - пациенты с заболеванием сердца и умеренным ограничением физической активности. При обычных физических нагрузках наблюдаются одышка, усталость и сердцебиение. Функциональный класс III - пациенты с заболеванием сердца и выраженным ограничением физической активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках появляются одышка, усталость и сердцебиение. Функциональный класс IV - пациенты с заболеванием сердца, у которых любой уровень физической активности вызывает указанные выше субъективные симптомы. Последние возникают и в состоянии покоя.

Функциональ ный класс Дистанция ходьбы, преодолеваем ой пациентом за 6 мин (м) Максимальное потребление кислорода (мл/м 2 в мин) I ,1 – 22,0 II301 – 42514,1 – 18,0 III ,1 – 14,0 IV< 150< 10

Условия проведения теста 6-минутной ходьбы крайне просты: размеченный через 10 метров коридор, часы с секундной стрелкой и четкое объяснение задачи больному: он должен пройти по этому коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 минут (если больной остановится для отдыха, затраченное на это время включается в общий зачет). Пройденная дистанция

ФАКТОРЫ УСКОРЯЮЩИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СН Ишемия миокарда и ИМ АГ, аритмия, инфекции, анемия, беременность, пороки сердца, болезни щитовидной железы, гиперурикемия Перегрузка сердца объемом Токсические вещества (алкоголь, никотин) Некоторые лекарственные вещества (НПВП, антагонисты кальция, антиаритмики I класса) Несоблюдение диетических рекомендаций, режима приема лекарств

Патогенез диастолической СН Mandinov et al., 1999

ХСН с сохранённой функцией ЛЖ: Наличие клиники ХСН при ФВ>45% Может наблюдаться при: Хроническое легочное сердце; Стойкая брадикардия; Выраженная митральная или аортальная регургитация; Выраженная анемия; Тиреотоксикоз. Диастолическая ХСН: Наличие клиники ХСН при ФВ>45% недилатированного ЛЖ; Наличие объективных признаков нарушения диастолической функции ЛЖ (доплерЭХО-КГ); Остутствие ХЛС. Может наблюдаться при: АГ с гипертрофией ЛЖ; ГКМП; Аортальный стеноз; ИБС; Рестриктивные поражения миокарда; Тахисистолия; Перикардиты.

Стадии диастолической дисфункции (по данным Эхо-КГ)

Трансмитральный диастолический поток

Трансформация диастолической дисфункции ЛЖ тип нарушенной релаксации после увеличения преднагрузки ЛЖ при поднятии нижних конечностей

Трансмитральный диастолический поток нормальный рестриктивный

Измерение КСР и КДР левого желудочка в парастернальном доступе по короткой оси ЛЖ

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ГЛЖ МР-томография - самый точный метод, но редко используется из-за дороговизны. 1. Индекс Соколова-Лайона: R V5, 6 + S V1,2 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и 45 мм (у пациентов моложе 40 лет). Специфичность индекса Соколова- Лайона достигает 100 %, хотя чувствительность не превышает 22 %. 2. Корнельский вольтажный индекс: R aVL + S V3 > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин. Чувствительность этого индекса несколько выше (42 %), чем индекса Соколова-Лайона, а специфичность составляет 96 %. При ЭКГ - наиболее используемыми являются 2 критерия:

Эхо КГ - более чувствительный метод, который позволяет определить морфологию сердца и форму гипертрофии ЭхоКГ критериями ГЛЖ являются: Гипертрофия стенок ЛЖ (ТЗСЛЖ и/или ТМЖП>1,2 см) Увеличение ММЛЖ (ИММЛЖ 134 г/м 2 у мужчин и 110 г/м 2 у женщин)

Эхокардиографическая трактовка структурно- функционального состояния левого желудочка согласно фремингемским критериям ИММЛЖ, г/мОТСЛЖ Нормальная геометрия 0,44 Эксцентрическая гипертрофия >130< 0,44 ОТСЛЖ=(ТМЖП+ ТЗСЛЖ)/КДР.

Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ

В настоящее время полностью доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего ЛЖ) и содержанием натрий– уретических пептидов в плазме, что позволяет рекомендовать определение концентрации этих пептидов в качестве "лабораторного теста" ХСН. В настоящее время наиболее полно охарактеризованы N–концевой предсердный натрий–уретический пептид (ПНП или ANP), мозговой натрий–уретический пептид (МНУП или BNP) и его предшественник - N–концевой МНУП (NT–pro BNP).

Определение НУП позволяет: проводить эффективный скрининг среди ранее нелеченных больных, подозрительных в плане наличия дисфункции ЛЖ проводить дифференциальную диагностику сложных форм ХСН (диастолической, асимптоматической) точно оценивать выраженность ЛЖ дисфункции определять показания к терапии ХСН и оценивать ее эффективность оценивать долгосрочный прогноз ХСН

"нормальный" уровень НУП зависит от возраста, пола обследуемого, методики измерения и т.д. В случае обнаружения повышенного содержания пациент должен пройти ЭхоКГ или любое другое исследование по оценке функции сердца. При содержании пептидов менее указанной величины следует рассмотреть другие причины симптомов/признаков СН

Критерии тяжести диастолической дисфункции ЛЖ по данным трансмитрального диастолического потока (при отсутствии тканевой ДЭхоКГ) Трансмитральный диастолический поток Легкая дисфункция Нарушенная релаксация Тяжелая дисфункция Рестриктивны й тип наполнения Умеренная дисфункция Псевдонормальны й тип наполнения Нормальный тип наполнения Какие-либо два показателя: НЕТДА

Рестриктивный тип диастолической дисфункции

Клинические и рентгенологические критерии разграничения систолической и диастолической дисфункции ЛЖ Клинические и рентгенологиче ские данные Систолическая дисфункция ЛЖ Диастолическая дисфункция ЛЖ Этиологические причины СН 1. Первичное поражение миокарда (обширный ИМ, ДКМП, диффузный миокардит) 2. Конечная стадия гипертензивного сердца, аортальных пороков, митральной недостаточности 1. Гипертрофия и нарушение релаксации ЛЖ при гипертензивном сердце, ГКМП, аортальном стенозе 2. Рестриктивные поражения миокарда Перкуссия КардиомегалияРасширение границ сердечной тупости отсутствует или умеренное Аускультация Тоны приглушены, нередко III протодиастолический тон Тоны чаще обычной звучности, иногда III пресистолический (предсердный) тон Рентгенография Кардиоторакальный индекс более 50 % Кардиоторакальный индекс менее 50 %

Эхокардиографические критерии разграничения систолической и диастолической дисфункции ЛЖ Показатели ультразвукового исследования сердца Систолическая дисфункция ЛЖ Диастолическая дисфункция ЛЖ ФВЛЖменее 45%более 45% Дилатация ЛЖвыраженнаяотсутствует или незначительная Дилатация левого предсердия характерна Толщина стенок ЛЖнормальная или истончение утолщение Тип наполнения ЛЖ по данным исследования трансмитрального кровотока (показатель Е/А) рестриктивныйгипертрофический или псевдонормальный

Основные направления терапии больных с диастолической СН: 1. Улучшение расслабления ЛЖ (ИАПФ - периндоприл, БРА - кандесартан, антагонисты Са, вазодилатирующие БАБ) 2. Регресс гипертрофии и улучшение податливости стенок ЛЖ, уменьшение толщины миокарда и избытка коллагена в нём (ИАПФ, БРА, спиронолактон) 3. Поддержка компенсаторной функции предсердий и контроль сердечного ритма (ß-блокаторы) 4. Уменьшение застоя в лёгких за счёт уменьшения ОЦК (диуретики)

Лечение СН, обусловленной диастолической дисфункцией 1. Устранить тахиаритмии и восстановить синусовый ритм 2. Начинать с назначения β–адреноблокатора для снижения частоты сердечных сокращений и увеличения длительности диастолы. С той же целью можно назначить верапамил, дилтиазем. При подозрении на ишемию возможно применение нитратов. 3. Диуретики следует применять осторожно, чтобы не снизить преднагрузку и не уменьшать ударного и минутного объемов крови. 4. Ингибиторы АПФ и БРА непосредственно улучшают расслабление желудочков и оказывают отсроченное действие, приводя к обратному развитию гипертрофии. 5. Сердечные гликозиды противопоказаны, так как они могут еще больше снизить диастолическое расслабление желудочков.

Механизм положительного действия ИАПФ при диастолической СН

Механизм положительного действия АРА при диастолической СН Мареев В.Ю., 1997

Лечение СН с сохранённой ФВ ЛЖ: Лечение основного заболевания Контроль ЧСС Гемодинамическая разгрузка

Провоспалительные цитокины:

СХЕМА ПАРАДИГМ В ПОНИМАНИИ ПАТОГЕНЕЗА ХСН. РАЗНЫЕ МОДЕЛИ ПАТОГЕНЕЗА И ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИИ Годы

Влияние современных способов лечения ХСН на прогноз выживания и качество жизни /сартаны Спиронолактон

Цели терапии сердечной недостаточности: 1. Предотвращение – главная цель: a. предотвращение и/или контроль течения ССЗ-предшественников ХСН b. предотвращение прогрессирования уже существующей ХСН 2. Профилактика аритмической смерти 3. Поддержание или улучшение качества жизни 4. Повышение выживаемости

лечение Модификация образа жизни Диета Режим физической активности Медикаментозная терапия Электрофизиологические методы терапии Хирургические методы лечения

Модификация образа жизни Отказ от курения (риск дестабилизации ИБС, тромбообразования; активация САС, периферическая вазоконстрикция) Отказ от алкоголя (отрицательный инотропный эффект, повышение АД, риск аритмий) У гемодинамически стабильных пациентов 1-2ФК допускается эпизодическое употребление г алкоголя/сут

Распорядок дня пациента с сердечной недостаточностью

диета При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли – исключение солёных продуктов и отказ от досаливания пищи Ограничение потребления жидкости (1-1,2 л/сут) актуально при декомпенсированной ХСН, требующей в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л/сут). Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка, калия и магния. Ограничение белков в рационе – только при выраженной почечной недостаточности

Ограничение физической активности только при декомпенсации СН Вакцинация Контрацепция Путешествия: не рекомендуется пребывание на высокогорье (более 1500 м), на жаре, при повышенной влажности; предпочтителен не длительный перелёт; избегать длительной обездвиженности (риск ТГВ)

Лекарства, которые не рекомендуется назначать больным с застойной ХСН Класс препаратов Мотивация Нестероидные противовоспалительные средства (ингибиторы ЦОГ). Ухудшение почечного кровотока, задержка жидкости. Снижение эффективности ИАПФ. Ухудшение прогноза. Антиаритмические средства I класса.Снижение сократительной способности миокарда, аритмогенный эффект, увеличение летальности при длительном приеме. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, производные дигидропиридина I поколения)* Негативный инотропный эффект. Симпато – адреналовая активация (дигидропиридины). Глюкокортикоиды.Задержка жидкости, гипокалиемия. Трициклические антидепресанты; препараты лития. Снижение сократительной способности миокарда. * Предосторожность касается систолической дисфункции ЛЖ (ФВ

Агиотензиноген РААС и способы терапевтического воздействия Ангиотензин І Ангиотензин ІІ АТ 1 рецепторАТ 2 рецептор β-блокатор Ренин Ингибиторы АПФ АПФ Брадикинин Продукты деградации Сартаны Гломерулосклероз Задержка Na/жидкости Вазоконстрикция Вазодилатация Пролиферация ГМК Антагонисты рецепторов альдостерона Антипролиферация Альдостерон ×× Химазный путь

Основные (базисные) ЛС, эффективность и безопасность применения которых у больных ХСН хорошо доказана и не вызывает сомнений: 1. ингибиторы АПФ и/или АРА ІІ; 2. ß-адреноблокаторы; 3. диуретики; 4. сердечные гликозиды; 5. антагонисты рецепторов альдостерона;

Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ являются золотым стандартом терапии больных ХСН (T. Cohn, 1988, E. Braunwald, 1991)

ИАПФ Уменьшают число мешков в повозке

Тканевая РАС Циркулирующая РАС Активность РАС Исход Острая СН Компенсация Декомпенсация Hirsch et al., 1990

Главные механизмы действия ИАПФ при ХСН: ослабление нейрогуморальных, вазоконстрикторного и антидиуретического звеньев и усиление вазодилатирующего компонентов ХСН; расширение периферических сосудов, снижение пред- и постнагрузки на сердце; снижение АД и урежение ЧСС; уменьшение дилатации камер сердца, регресс гипертрофии миокарда (замедление процесса моделирования); увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшение диастолического наполнения желудочков сердца; диуретическое и нефропротекторное действие, снижение клубочковой гипертензии; предотвращение электролитного дисбаланса и антиаритмический эффект; улучшение функции эндотелия и антиишемический эффект.

1. ИАПФ рекомендованы, как препараты первой линии у пациентов со сниженной систолической функцией ЛЖ (ФВ

3. Асимптоматичные пациенты с документированной дисфункцией ЛЖ должны получать ИАПФ с целью замедления/предотвращения развития СН. ИАПФ снижают риск ИМ и внезапной смерти у таких больных (Класс I, уровень А). 4. При отсуствии задержки жидкости ИАПФ назначаются самостоятельно, при наличии отёков – в комбинации с диуретиками (Класс I, уровень В).

Преимущества ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности Терапия Предотвращенные эпизоды на 1000 чел/лет лечения Диуретики/бета-блокаторы при мягкой АГ1 – 2 инсульта Аспирин после ИМ16 смертей /ИМ/ инсультов Бета – блокаторы после ИМ13 смертей/5 ИМ Ингибиторы АПФ после ИМ12 смертей /9 ИМ/ 16 ХСН ФВЛЖ < 35% - SAVE10 реваскуляризаций Статины после ИМ/стенокардии 6 смертей /12 ИМ/4 ХСН/ 11 реваскуляризаций Ингибиторы АПФ при тяжелой ХСН (CONSENSUS-І) 160 смертей Ингибиторы АПФ при умеренной ХСН (SOLVD) 16 смертей /3 ИМ/ 116 госпитализаций

Преимущества ингибиторов АПФ перед сердечными гликозидами 1. Возможность их применения при синусовом ритме. 2. Возможность применения при брадикардии, синдроме слабости синусового узла и синдроме WPW. 3. Возможность применения при гипокалиемии и при необходимости назначения больших доз диуретиков. 4. Одновременный антигипертензивный эффект. 5. Возможность использования при дилятационной кардиомиопатии. 6. Возможность применения при наличии частой желудочковой экстрасистолии, при постинфарктном кардиосклерозе, аневризме левого желудочка.

Свод правил по использованию ИАПФ при ХСН ИАПФ показаны всем больным ХСН: при любой этиологии и при любой стадии процесса. ИАПФ эффективны даже при начальных стадиях ХСН и при бессимптомной дисфункции ЛЖ, а также при ХСН с сохраненной систолической функцией сердца. Не назначение ИАПФ больным ХСН не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти больных! До назначения ИАПФ следует исключить двусторонний стеноз почечных артерий и тяжелую анемию (ИАПФ могут снижать уровень гемоглобина) ИАПФ также противопоказаны при уровне креатинина >220 мкмоль/л или СКФ 5 ммоль/л

Начальная и поддерживающая дозы ингибиторов АПФ при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью Препарат Начальная доза, мг/сут Целевая доза, мг/сут Эналаприл 2, × 2 р/день Лизиноприл 2,520 Рамиприл 1,255 × 2 р/день Каптоприл 6,25 (в 3 приёма) 50 × 3 р/день Трандолаприл 14

Также могут применяться: Препарат Начальная доза, мг/сут Целевая доза, мг/сут Фозиноприл 540 Периндоприл 28 Квинаприл 520 × 2 р/день

Эналаприл – наиболее изученный ИАПФ: имеет высший уровень доказательств эффективности при СН в своем классе; В исследовании SOLVD Prevention ( ) было показано снижение риска перехода асимптоматической дисфункции левого желудочка в симптомную ХСН на 37%.

Влияние эналаприла на риск смерти и прогрессирования ХСН в зависимости от исходной тяжести заболевания ИсследованиеSOLVD prev.SOLVD treat.CONSENSUS-I Тяжесть симптомов Асимптомати ческая Умеренная Тяжелая ФК ХСН0 – III - IIIIV Снижение риска смерти 8%16%31% Снижение риска ХСН 37%26%-

Стратегия улучшения результатов лечения СН ингибиторами АПФ Увеличение части пациентов, полчающих ИАПФ (ХСН ишемической и неишемической этиологии) Более раннее начало лечения (бессимптомная дисфункция ЛЖ, ХСН І ст., ОИМ ) Достижение целевых доз ИАПФ Совместное использование с β-блокаторами, диуретиками, АА Использование ИАПФ, доказавших свою эффективность в крупных многоцентровых исследованиях

Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (сартаны) – один из новых и наиболее динамично развивающихся классов антигипертензивных препаратов.

Клінічні аспекти призначення сартанів за ХСН Клінічні аспекти призначення сартанів за ХСН * Селективно блокують АТ І-рецептори і послаблюють ефект ангіотензину ІІ незалежно від шляхів його утворення. * Викликають гіперактивацію РААС, яка стимулює утворення ангіотензинів ІІ і 1-7, котрі активують АТ-2 і АТ-х- рецептори, що спричиняють вазодилятацію. * Гальмують перемоделювання серця і судин. * Не впливають негативно на ліпідний, пуриновий та вуглеводний обмін. * Добре переносяться. Побічної дії не виявлено. * Нешкідливі до тривалого використання, ефективніші за ІАПФ, ефективні в комбінації з ІАПФ.

Сравнительная характеристика эффектов ИАПФ и АРА II САРТАНЫ Селективная блокада АТ1 рецепторов Полное блокирование негативного действия ангиотензина II (АТ1) Стимуляция защитных эффектов А II (через АТ2) Практически без побочных эффектов ИНГИБИТОРЫ АПФ Неселективная блокада АТ рецепторов Неполная блокада синтеза АII Одновременное снижение защитных эффектов AII (через АТ2) Частые побочные эффекты

Имеются ли основания для сочетанного применения ИАПФ и АРА II? Более полная блокада РААС: Комбинация ИАПФ и АРА II реализуют дополнительные положительные эффекты каждой из групп, в большей степени воздействуют на протеинурию, АГ у больных с хронической патологией почек и на течение ХСН Кандесартан и валсартан дополнительно назначаются к ИАПФ если применение ß-блокатора невозможно из-за противопоказаний Сочетанное применение иАПФ и АРА II снижает риск смерти б-х с ССЗ P. Kinkaid-Smith et al. (Nephrol Dial Transpl, 17, : 2002 )

БРА при ХСН показаны: При непереносимости ИАПФ Пациентам, которые получают ИАПФ, но имеют противопоказания к применению ББ При 3-4 ФК ХСН у пациентов, которые получают ИАПФ, ББ, но не получают АА БРА при ХСН противопоказаны при сочетанном приёме ИАПФ и АА

АРА могут назначаться в комбинации с ингибиторами АПФ начиная с ФК ІІ ХСН, что достоверно снижает частоту госпитализаций (Класс І, уровень А), и уровень смертности (Класс ІІА, уровень В).АРА

АРА При непереносимости ИАПФ следует назначать АРА, т.к. препараты этой группы достоверно снижают частоту госпитализации и смертность при ХСН (Класс І, уровень В). ИАПФ и АРА обладают одинаковой эффективностью при ХСН (Класс І, уровень В). В постинфарктом периоде ИАПФ и АРА имеют одинаковый эффект (Класс І, уровень В).

АРА рекомендованные для лечения и профилактики ХСН: Препарат Суточная доза (мг) Препараты с доказанным влиянием на смертность/частоту госпитализаций Кандесартан цилексетил 4-32 Валсартан Применение возможно, но доказательная база недостаточна Олмесартан Лосартан Ирбесартан Тельмисартан 40-80

Диуретики Диуретики это ЛС, которые оказывают избирательное действие на почки, вследствие чего угнетается реабсорбция Nа + и/или воды в канальцах и усиливается диурез.

Диуретики Уменьшают число мешков в повозке

Диуретики: Обязательный компонент симптоматического лечения при наличии отёчного синдрома и/или легочного застоя. Терапия диуретиками быстро уменьшает одышку и повышает толерантность к физическим нагрузкам (Класс I, уровень А). Нет ни одного рандомизированного исследования доказывающего их положительное влияние на выживаемость. Должны всегда назначаться в комбинации с ИАПФ и β-блокаторами (Класс I, уровень С).

Петлевые диуретики, рекомендованные для лечения ХСН: Фуросемид Торасемид

Прирост веса >2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации!

Приемы преодоления устойчивости к мочегонным средствам при рефрактерном отечном синдроме для экстренной дегидратации Применение диуретиков на фоне иАПФ и спиронолактона. Ведение вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза диуретика и только внутривенно. Можно вводить фуросемид, торасемид дважды в сутки и даже постоянно внутривенно капельно. Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При САД более 100 мм рт.ст. – эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы – лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД – допамин ( 2 – 5 мкг/мин). Применение диуретиков с альбумином или плазмой, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы. При выраженной гипотонии – комбинация с положительными инотропными средствами (добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии) Сочетания диуретиков по известным принципам: - тиазид + петлевой диуретик + АА - тиазид + 2 петлевых диуретика + АА + диакарб

Торасемид – принципиально новый петлевой диуретик Длительное действие (12-24 часа) Длительное действие (12-24 часа) Стабильная биодоступность 80 – 90% (не снижается при СН !!!) Стабильная биодоступность 80 – 90% (не снижается при СН !!!) Отсутствие «феномена рикошета» Отсутствие «феномена рикошета» Минимальное калийуретическое действие Минимальное калийуретическое действие Отсутствие ототоксичности Отсутствие ототоксичности Обладает свойствами блокатора рецепторов альдостерона. Обладает свойствами блокатора рецепторов альдостерона. Всасывание не зависит от приема пищи

% Биодоступность Торасемида в сравнении с различными фуросемидами Murray et al: Pharmacotherapy, 17:98-106, 1997 Торасемид Фуросемиды

Исследование TORIC Сравнительный анализ торасемида и других диуретиков Проанализировано 1305 пациентов леченных торасемидом (n=778 ; средняя доза 10 mg) или фуросемидом (n=527 ; средняя доза 40 mg) Стандартная базовая терапия СН Наблюдение 9,5 мес.

ИсследованиеTORIC : Результаты 51,5% снижение общей смертности 59,7% снижение кардиальной смертности 65,8% снижение внезапной смерти Нет различий во внекардиальной смертности Доказано значительное улучшение функц. класса СН по NYHA Превосходный эффект на метаболизм калия плазмы В сравнении с фуросемидом торасемид обеспечивает: Eur J Heart Fail 2002 Oct;4(5):667.

Трифас может продлевать жизнь Трифас может продлевать жизнь Tрифас защищает сердце Tрифас защищает сердце Tрифас защищает миокард от неблагоприятного влияния на него РААС Имеет ли ТРИФАС более значительную роль в лечении застойной СН чем просто диуретическое средство ?

NOTA BENE! Наиболее эффективной у больных ХСН может оказаться комбинация из диуретиков с различными механизмами и локализацией действия: диакарб+торасемид+гипотиазид+спиронолактон. При этом реабсорбция Nа+ угнетается на уровне восходящего сегмента петли Генле, проксимальных и дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Такая комбинация приводит к повышению эффективности диуретиков, позволяет снизить суточные дозы каждого из них и уменьшить риск возникновения электролитных нарушений (например, гипокалиемии).

Дозировки пероральных диуретиков Препарат Стартовая/ поддерживающая доза (мг/сут) Максимально рекомендованные дозы (мг/сут) Петлевые диуретики Фуросемид в/в – 5-40 мг/час Торасемид в/в – 5-20 мг/час Тиазиды Гидрохлортиазид 12, Индапамид 2,55

Калийсберегающие диуретики угнетают реабсорбцию Nа + и секрецию К +, в связи с чем на фоне увеличения диуреза не развивается гипокалиемии. Спиронолактон Эплеренон Спиронолактон и эплеренон обладает уникальной способностью ингибировать альдостерон.

Калийсберегающие диуретики: должны назначаться при гипокалиемии на фоне терапии ИАПФ или при тяжелой СН, не поддающейся терапии ИАПФ и спиронолактоном (Класс І, уровень С). Пациентам, при непереносимости антагонистов альдостерона или почечной недостаточности может быть назначен амилорид или триамтерен (Класс ІІ b, уровень С).

ß-адреноблокаторы - это ЛС, обладающие свойствами конкурентно связываться с ß 1 - и ß 2 - адренорецепторами и блокировать их взаимодействие с норадреналином и адреалином, а также с другими стимуляторами ß -рецепторов

Бета-блокаторы Ограничивает скорость ослика, чем сберегает силы

ß-адреноблокаторы (1): Должны назначаться всем пациентам с СН (ФК ІІ-ІV) вследствие ИБС и ДКМП при сниженной ФВ дополнительно к стандартной терапии ИАПФ и диуретиками (Класс І, уровень А). Терапия β-блокаторами ведёт к уменьшению госпитализаций, снижению темпов прогрессирования СН и уменьшению ФК (независимо от пола, возраста ФВ, генеза СН) (Класс І, уровень А).

ß-адреноблокаторы (2): С целью снижения смертности β-блокаторы должны назначаться наряду с ИАПФ длительно всем пациентам перенёсшим ИМ, с нарушенной систолической функцией ЛЖ независимо от выраженности симптоматики СН (Класс І, уровень В). Только небиволол, карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат имеют достаточную доказательную базу (Класс І, уровень А).

Общая смертность в зависимости от темпа ЧСС (Goteborg Primary Prevention Trial)

Классификация ß-адреноблокаторов Липофильные Промежуточные Гидрофильные Неселективные ВСА (-)Пропранолол Тимолол Надолол Соталол ВСА (+)Оксипренолол ПиндололПенбутолол Селективные ВСА (-)Метопролол БисопрололАтенолол ВСА (+)Ацебутол Целипролол С дополнительными свойствами α-блокада ЛабеталолКарведилол вазодилятация Небиволол

Особенности применения бета – блокаторов при ХСН Повышение дозы до «целевой» - при АД не ниже 90/60 мм рт.ст. - ЧСС не реже 50 в минуту - при стабильном весе и клиническом состоянии больного Гипотензия «первой дозы» - риск гипотензии снижается при назначении ß – блокатора и ингибитора АПФ в разное время суток (минимум 2 часа)

Кардиоселективность β–блокаторов (b 1 /b 2 )

β - блокатор МНОГОЦЕНТРОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХСН Название, год публикации Количество Больных,Ф В ЛЖ Длительнос ть наблюдения Влияние на смертность Статистичес- кая достовер- ность (Р) корр К-во спасен- ных жизней на 1000 б-х пролеченных в течение 1 года Метопролол тартрат MDC, ; 40% мес. на 11% НД - Метопролол CR/XL ( сукцинат) MERIT-HF, ; 40% 1,5 года на 34%

Характеристика бета-адреноблокаторов Липофильные (Пропранолол, Метопролол, Бетаксолол, Небиволол ) Быстрое и полное всасывание Высокий «метаболизм первого прохождения через печень» Выраженное связывание с белками плазмы Интенсивный метаболизм в печени Большое распределение в тканях Короткий Т1/2 Гидрофильные (Атенолол, Соталол, Надолол) Сложное и неполное всасывание Низкое связывание с белками плазмы Не метаболизируются в печени Преимущественно ренальное выделение Длительный Т1/2 Гидролипофильные (Бисопролол, карведилол) Быстрое и полное всасывание 50% метаболизируется в печени 50% в неизмененном виде выделяется почками

Свойства селективных β-блокаторов 1. Антигипертензивные: уменьшение активации ренина снижение АД уменьшение гипертрофии миокарда ренопротекция 2. Антиаритмические: o уменьшение индукции аритмий o увеличение порога развития ФЖ o уменьшение частоты ФЖ и внезапной смерти 3. Антиишемические: уменьшение потребности миокарда в О 2 (за счёт снижения ЧСС) 4. Антиатерогенные: Торможение апоптоза Противовоспалительное действие (CRP) Иммуномодулирующее действие (TNF, IL-6) Замедление прогрессирования атеросклероза Стабилизация бляшки

Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) Выживаемость Days Risk reduction=35% p

Снижение показателя общей смертности у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ 72,6 Средний возраст больных ,7 (группа лет)

Небиволол: одна молекула с двумя механизмами действия! Небиволол - единственный бета-блокатор, который увеличивает синтез эндогенного NO клетками эндотелия

Схема действия небиволола на сердечно-сосудистую систему

Нейро-гуморальные эффекты Небиволол снижает: активность ренина крови на 52% уровень альдостерона на 29% уровень катехоламинов повышает уровень NO и его метаболитов McNeely W.,1999

Небилет ® Небилет ® - стимулирует синтез NO Tzemos et al; Circulation 104, (2001) NO Nebilet ® classical ß1-blocker NO- опосредованная вазодилатация на фоне терапии Небилетом

Влияние Небиволола и атенолола на периферический кровоток Cockroft JR, et. al. J.Pharmacol. Exp. Ther. (1995) 274: (мг/мин) Небилет® , Атенолол , Дилатация (%) P

Небиволол улучшает коронарный резерв при ДКМП D. Erdogan, H. Gullu, M. Caliskan et al. // Heart 2007, #93

Улучшение ФВ ЛЖ Исследование ENECA – изучение воздействия небиволола на функцию левого желудочка у пожилых больных с ХСН Небиволол плацебо N=133 N=126 % увеличения ФВ ЛЖ p= ,7% 19,2% 70 центров, 260 больных ХСН II-IV ФК по NYHA, срок лечения – 8 мес.

Клиническое использование Пожилой возраст не должен рассматриваться как противопоказание к ß-блокаде при ХСН Результаты исследования SENIORS указывают, что бета-блокада при ХСН целесообразна независимо от величины ФВ Небиволол – эффективное средство лечения пожилых больных с СН Пожилой возраст не должен рассматриваться как противопоказание к ß-блокаде при ХСН Результаты исследования SENIORS указывают, что бета-блокада при ХСН целесообразна независимо от величины ФВ Небиволол – эффективное средство лечения пожилых больных с СН

Условия эффективности и безопасности применения β-блокаторов при ХСН: 1. Пациент должен находиться на зараннее подобранной дозе ИАПФ и диуретиков. 2. Пациент должен быть в относительно стабильном состоянии: - нет необходимости в парентеральной инотропной поддержке; - без явных признаков задержки жидкости. 3. Лечение следует начинать с минимальных доз с последующим титрованием их до целевых.

Дозы ß-блокаторов для лечения больных ХСН Стартовая доза Терапевтич. доза Максимальная доза Бисопролол 1,25 мг × 1 р/д 10 мг × 1 р/д Метопролол CR/XL 12,5 мг × 1 р/д 100 мг × 1 р/д 200 мг × 1 р/д Карведилол 3,125 мг × 2 р/д 25 мг × 2 р/д Небиволол 1,25 мг × 1 р/д 10 мг × 1 р/д

Противопоказаниями для назначения блокаторов β-адренорецепторов: Бронхиальная астма Клиническая манифестация бронхообструкции Частота сердечных сокращений < 55 в мин; Синдром слабости синусового узла; Атриовентрикулярные блокады ІІ или ІІІ степени (если не имплантарован водитель ритма); Облитерирующее поражение артерий конечностей с соответствующими симптомами в состоянии покоя (кроме вазодилатирующих БАБ); Выраженная артериальная гипотензия (САД

Сердечные гликозиды это лекарственные средства, обладающие положительным инотропным эффектом увеличение сократимости миокарда.

Дигоксин Подобно морковке перед носом ослика

Сердечные гликозиды и ХСН (PROVED, RADIANCE) У больных ХСН с мерцательной аритмией СГ - средство «первой линии» СГ снижают частоту госпитализаций по поводу ХСН Чем тяжелее ХСН – тем более выражено положительное влияние СГ на переносимость нагрузок Не влияют на прогноз больных (DIG) Предикторами хорошего действия дигоксина является: - ФВ менее 25% - Кардиоторакальный индекс более 55% - Неишемическая этиология ХСН

Сердечные гликозиды : Показаны при СН всем больным с мерцательной аритмией при среднесуточной ЧСЖ > 80/минуту или в покое. При синусовом ритме и нарушеной систолической функции применение дигоксина целесообразно у больных с ФК III-IV, а также у больных с ФК II, перешедших в таковой из более высокого в результате терапии, включавшей дигоксин (Класс І, уровень В). Дигоксин не влияет на смертность, но в некоторой степени снижает частоту госпитализаций и замедляет прогрессирование СН у больных с сохраненным синусовым ритмом в комплексной терапии ИАПФ, β-блокаторами и диуретиками (Класс ІІА, уровень А).

Принципы назначения сердечных гликозидов при ХСН - Применение малых доз дигоксина – 0,0625-0,25 мг/сут Превышение рекомендуемой дозы увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных - При назначении даже малых доз дигоксина его концентрация нарастает, достигая «плато» к 8-му дню лечения, что требует наблюдения через 1 неделю за нарушениями СР и проводимости (особенно в ночные часы – СМ ЭКГ) - При комбинации с БАБ оптимальная доза дигоксина – 0,125 мг

NOTA BENE! При лечении больных ХСН минимальными дозами сердечных гликозидов следует ориентироваться на индивидуальный терапевтический эффект, критериями которого являются: - уменьшение ЧСС до 60–70 уд. в мин; - уменьшение одышки и отеков; - увеличение диуреза; - объективные подтверждения положительного инотропного действия сердечных гликозидов (увеличение ФВ)

При необходимости внутривенного введения сердечных гликозидов (у больных с тяжелой сердечной декомпенсацией и выраженным снижением систолической функции ЛЖ или у пациентов ФП, пароксизмальная СВТ) назначают: дигоксин не более 0,5 мг в сутки (3-5 сут) или строфантин не более 0,5 мг (1,0 мл 0,05% раствора) 2 раза в сутки или коргликон не более 0,6 мг (1,0 мл 0,06% раствора) 2 раза в сутки. Коргликон и строфантин не предусмотрены ни едиными действующими рекомендациями по лечению ХСН

Стратегия безопасности применения дигоксина: Не превышать суточную дозу более 0,25 мг Снижение суточной дозы на 30-70% при почечной недостаточности, а также при гипотиреозе Избегать комбинаций с амиодароном, верапамилом, хинидином, дилтиаземом и пропафеноном Своевременная коррекция электролитов (К, Mg)

Антагонисты альдостерона, рекомендованные для назначения при ХСН: Спиронолактон Эплеренон Рекомендованы всем постинфарктным больным при СН с ФВ < 45%, а также пациента с 2-4 ФК при ФВ < 35%

Дозировки калийсберегающих диуретиков Препарат Стартовая доза (мг) Максимально рекомендованные дозы (мг) Эплеренон 12, Спиронолактон 2550

Антагонисты альдостерона: Рекомендованы в комплексной терапии в сочетании с ИАПФ/АРА, β-блокаторами и диуретиками при тяжелой СН (ФК ІІІ-ІV) и наличием систолической дисфункции с целью снижения смертности (Класс І, уровень В). Рекомендованы в комплексной терапии в сочетании с ИАПФ/АРА, β-блокаторами в постинфарктном периоде при наличии систолической дисфункции с признаками СН или при сопутствующем СД с целью снижения смертности (Класс І, уровень В).

Противопоказания к назначению АА: Калий плазмы более 5 ммоль/л Креатинин плазмы более 220 мкмоль/л Приём других калийсберигающих диуретиков (амилорид, триамтерен) Приём препаратов калия Сочетанный приём ИАПФ и БРА

Ивабрадин Показан пациентам с 2-3 ФК ХСН с ФВ

Непрямые антикоагулянты показаны пациентам с ХСН при наличии: ФП (постоянной, персистирующей, пароксизмальной) Анамнез тромбоэмболий любой локализации Визуализированный тромб в полостях сердца

АСК показана для профилактики тромбоэмболий при непереносимости/ наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов У постинфарктных пациентов с ХСН с синусовым ритмом рекомендован приём АСК и/или клопидогреля Антиагрегантная терапия:

Не рекомендуется превышать дозу АСК более 75 мг/сут АСК не рекомендуется назначать пациентам, которые склонны к повторным госпитализациям в связи с декомпенсированной ХСН Риск госпитализации по поводу усугубления СН или развития сердечно-сосудистых катастроф, на 27% больше при использовании малых доз аспирина, чем на фоне применения варфарина. (Watch)

Ресинхронизирующая терапия Повышает эффект работы ослика

Статины Показаны при ИБС и гиперхолестенринемии Продолжать приём если статины были назначены ранее Противопоказаны при уровне ОХ менее 3,5 ммоль/л а также при неишемической этиологии ХСН

Электрофизиологические методы лечения ХСН имплантация обычных ЭКС (для пациентов с синдромом слабости синусового узла и атриовентрикулярными блокадами) Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН. При этом оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а адаптируемой частотой стимуляции и прежде всего – двухкамерных. Рутинная правожелудочковая стимуляция может вызывать асинхронность сокращения желудочков

сердечная ресинхронизирующая терапия - трёхкамерная стимуляция сердца – один электрод в правом предсердии, второй в ПЖ и третий (через коронарный синус) в ЛЖ. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атриовентрикулярную задержку и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции). постановка имплантируемого кардиовертера– дефибриллятора показана больным с ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца.

Показания – Выраженная ХСН (NYHA Class III/IV) – Симптомность вопреки оптимальной мед. терапии – QRS 130 мс – ФВ 35% Ресинхронизирующая терапия

Применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных.

Выбор терапии при систолической СН (1) ИАПФ АРАДβ-БААДиг Асимптомат ическая дисфункция ЛЖ + При непереноси мости ИАПФ Для постинф арктных пациен- тов При наличии ФП Проявления СН (ФК II) + В комбинации с ИАПФ или самостояте- льно При задержке жидкости + Для постинф арктных пациен- тов 1. При наличии ФП 2. При синусо- вом ритме и положи- тельной динамике ФК

Выбор терапии при систолической СН (2) ИАПФ АРАДβ-БААДиг Тяжелая СН (ФК III- IV) + В комбинации с ИАПФ или самостояте- льно +, комбинация диуретиков + (контроль!) ++ Конечная стадия СН (ФК IV) + В комбинации с ИАПФ или самостояте- льно +, комбинация диуретиков + (контроль!) ++

Небиволол, карведилол, бисопролол, метопролола сукцинат Кандесартан, валсартан; лосартан, олмесартан, ирбесартан, телмисартан

Сердечная недостаточность и эндотелиальная дисфункция 1. Ингибиторы АПФ (квинаприл, рамиприл, периндоприл, лизиноприл, эналаприл) 2. БАБ - небиволол (небилет), карведилол (кориол, талитон) 2. БАБ - небиволол (небилет), карведилол (кориол, талитон) З. Сартаны – лозартан, олмесартан (кардосал), кандесартан, и др. З. Сартаны – лозартан, олмесартан (кардосал), кандесартан, и др. 4. Антагонисты Са - лерканидипин (леркамен), амлодипин (норваск) 4. Антагонисты Са - лерканидипин (леркамен), амлодипин (норваск) 5. Аторвастатин - плейотропные реакции 5. Аторвастатин - плейотропные реакции 6. Стимуляторы NO синтетазы – L-карнитин (тивортин), кардонат 6. Стимуляторы NO синтетазы – L-карнитин (тивортин), кардонат

Выводы: Терапия с помощью различных нейроэндокринных антагонистов с доказанной эффективностью существенно улучшает течение и прогноз сердечной недостаточности. Выполнение гайдлайна Европейского общества кардиологов обеспечит оптимальное доказательно обоснованное лечение

Профилактика ХСН: 1. При АГ – медикаментозный контроль АД на целевом уровне 2. При ХИБС – длительный приём ИАПФ (периндоприл, рамиприл) и статинов 3. После ОИМ – длительное применение ß- блокаторов, ИАПФ и статинов 4. При систолической дисфункции ЛЖ – длительный приём ИАПФ 5. При персистирующих тахиаритмиях – их устранение или адекватный контроль ЧСС. 6. При недостаточности клапанного аппарата – своевременная хирургическая коррекция

Средства не рекомендованные к применению при ХСН Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. НПВП (селективные и не селективные, включая аспирин). Особенно неблагоприятно их использование больным с ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких. Глюкокортикоды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и БАБ. Трициклические антидепрессанты. Антиаритмики I класса (новокаинамид, лидокаин, пропафенон, этацизин). БМКК (верапамил, дилтиазем, коротко действующие дигидроперидины).

Лікування хворого з серцевою недостатністю та нирковою дисфункцією (практичні аспекти) Лікування ІАПФ та БРА часто асоціюється з незначним транзиторним порушенням функції нирок При рівні креатиніну > 0,220 мммоль/л рекомендується ретельне спостереження спеціаліста та вирішення питання про подальший прийом ІАПФ Антагоністи альдостерону повинні застосовуватися обережно у хворих з нирковою дисфункцією При кліренсі креатиніну < 30 мл/хв тіазидові діуретики не ефективні, перевага віддається петльовим діуретикам Ниркова дисфункція погіршує кліренс дігоксину

Анемія та серцева недостатність Анемія виявляється у 4-70% хворих з СН Анемія значно погіршує функціональні можливості хворого з СН, толерантність до навантаження та якість життя загалом Анемія погіршує прогноз при СН ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J :

Місяці Виживання (%) P= Hb>14.8 Hb Hb Hb

Чинники, які сприяють анемії при серцевій недостатності Порушення функції нирок Дефіцит еритропоетину Резистентність до еритропоетину Порушення живлення Хронічне запалення Оксидативний стрес TNF-альфа Цитокіни

Анемія Тканинна гіпоксія Вазодилатація АТ Симпатичного тонусу РААС Перфузії нирок Затримка рідини ОЦК КДО ЛШ ФВ Дистрофічні зміни в органах та тканинах Анемія при серцевій недостатності: причини та наслідки

Ведення хворого з анемією при серцевій недостатності Корекція анемії не рекомендується як рутинне лікування Переливання крові не рекомендуються для лікування хронічної анемії Потенційно корисним, але поки не доведеним є застосування еритропоетин-стимулюючих препаратів у поєднанні із препаратами заліза

ИТОГИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ЗА 2009 ГОД Аспирин (8 лет наблюдения) - не снизил частоту фатальных и нефатальных коронарных событий, инсультов и реваскуляризаций - увеличил частоту серъёзных кровотечений, требующих госпитализации

Плейотропные эффекты аторвастатинов (улучшение функции эндотелия сосудов, снижение СРБ) зависят от его дозы. Рутинное применение статинов не показано больным с ХСН. При снижении уровня холестерина прогноз жизни ухудшается. ОМАКОР (GISSI) снижение на 45% внезапной смертности больных перенесших ИМ.

Нецелесообразна временная отмена БАБ при декомпенсации ХСН. Новый пероральный антикоагулянт, прямой ингибитор тромбина – дабигатран – 150 мг эффективнее варфарина в профилактике ишемического инсульта.

Новые подходы в фармакотерапии СН, апробированные в многоцентровых исследованиях Подход МеханизмПрепара ты Исследование Главные результаты Са 2+ - сенситиза- торы нового поколения Повышение чувствительности кардиомиоцитов к Са 2+; Не зависящее от концентрации внутриклеточного Са 2+ улучшение сократимости миокарда; Активация АТФ – зависимых К+ каналов Лево- симбен дан RUSSLAN (1999) LIDO (2000) Улучшение гемодинамики, госпитального и 6-ти месячного прогноза у больных с СН в остром периоде инфаркта миокарда (RUSSLAN) и у больных с тяжелой ХСН (LIDO)

Ингибито ры вазопепт идаз Обдовременно е угнетение: а)нейтральной эндопептидазы – энзима, расщепляю- щего натрийуретиче ские пептиды, б) АПФ Омапат рилат IMPRESS (2000) Достоверное снижение на 47% показателя смертность/ частота госпитализаций и усугубления ХСН в сравнении с ингибитором АПФ (лизиноприл)

Заключение: ХСН – хроническое прогрессирующее состояние, которое нельзя вылечить, но можно компенсировать Рекомендации: модификация образа жизни, пожизненная фармакотерапия (ИАПФ, БАБ, дигоксин и диуретики). Примерно 15% пациентов с ХСН могут быть кандидатами на ресинхронизирующую терапию Необходимо тщательное наблюдение за пациентами с ХСН и своевременная коррекция лечения

ОМАКОР Механизм действия: На структуру мембран КМЦ Натриевые каналы (уменьшает натриевую «перегрузку») Кальциевые каналы Улучшает метаболизм в миокарде - 16% летальности при ОИМ и инсульте - 40% внезапной смерти после ИМ

Дискутабельные положения по лечению ХСН 1. Ингибитор АПФ + аспирин 2. Статины 3. Омакор 4. Нитраты 5. Негликозидные кардиотонические средства 6. Диакарб

Спасибо за внимание!