Лекция 9 Тема: Внешние проявления деятельности сердца План: Механические и звуковые проявления сердечной деятельности. Фонокардиография. Эхокардиография. Электрокардиография.

Сердечная деятельность сопровождается рядом внешних проявлений (граница, тоны, ЭКГ), которые имеют значение в клинической практике для суждения о функциях сердца. Важным объективным клиническим проявлениями являются границы сердца на грудной клетке (верх., прав., лев.)

ГРАНИЦЫ СЕРДЦА

Одним из элементарных внешних проявлений деятельности сердца является сердечный толчок, удар верхушки сердца во время систолы в пятое межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. При систоле сердце принимает округлую форму и верхушка приподнимается, ударяется в грудную клетку. Специальным датчиком можно записать сердечный толчок (кардиография)

Существуют различные методы исследования сердечно-сосудистой системы, информативность, клиническая значимость и клиническая доступность которых весьма различны. ФКГ, ЭКГ, БКГ, реография, механокардиография, сфигмография, флебография, апекскардиография, зондирование полостей сердца, плетизмография, динамокардиография.

При работе сердца возникают звуки, которые называются тонами сердца. Эти тоны можно выслушать в левой половине грудной клетки на уровне IV-V ребра. Выслушиваются 2 тона: I тон возникает в систолу – глухой, продолжительный (систолический), II тон – в диастолу – ясный, короткий (диастолический).

Аускультация клапанов сердца Проекция клапана легочной артерии Проекция трехстворчатого клапана Проекция митрального клапана Проекция аортального клапана

Запись тонов сердца – фонокардиография демонстрирует наличие ещё III-IV тонов сердца. III тон возникает вследствие вибрации стенки желудочков при быстром притоке крови в желудочки в начале фазы их наполнения. IV тон возникает вследствие систолы предсердий.

фонокардиография

Сужение клапанных отверстий или неполное смыкание створок и лепестков клапанов вызывает появление сердечных шумов, возникающих вследствие турбулентного движения крови через отверстия клапанов. Эти шумы имеют важное значение для определения поражения клапанов.

Электрокардиография (ЭКГ) – метод записи суммарных электрических потенциалов миокарда, отражает процессы возбуждения (ПД) и их распространения по миокарду. ЭКГ косвенно отражает работу сердца, но прямых данных о силе сердечных сокращений, о величине систолического объема не даёт. Но тем не менее она имеет решающее диагностическое значение. ЭКГ объясняется дипольной теорией.

Электрические процессы сердца распространяются по всему телу и могут быть зарегистрированы с конечностей и грудной клетки. Стандартные 3 отведения – это по сути проекция электрической оси сердца (суммарного диполя) на соответствующую линию.

Стандартные отведения от конечностей: II отведение: левая нога (+) и правая рука (-) I отведение: левая рука (+) и правая рука (-) III отведение: левая нога (+) и левая рука (-)

ЭКГ в классических биполярных отведениях

Анализ характеристик (амплитуды, длительность, направленность) зубцов ЭКГ позволяет оценить ряд морфологических признаков сердечной мышцы. Стандартные отведения часто служат для выявления естественного водителя ритма, нарушения проведения возбуждения, экстрасистол различного происхождения, трепетания и мерцания.

ЭКГ: Униполярные и грудные отведения

Грудные отведения V 1 -V 6 V 1 – в 4-ом межреберье у правого края грудины; V 2 – в 4-ом межреберье у левого края грудины; V 3 – посредине между точками V 2 - V 4 V 4 – в 5-ом межреберье по левой срединно-ключичной линии; V 5 – на уровне отведения V 4 по левой передней аксиллярной линии; V 6 – на том же уровне по средней передней аксиллярной линии;

В клинической практике широкое распространение получило усиленное отведения от конечностей. В целом отведения: С правой руки – отражает активность правого сердца С левой руки – активность левого сердца С левой ноги – активность верхушки сердца.

Усиленные отведения от конечностей: Регистрируют также усиленные отведения от конечностей: aVR - от правой руки, aVL – от левой руки и aVF – от левой ноги.

В последние годы стали широко применяться отведения по Небу с грудной клетки по аналогии 3-х стандартных отведений, которые позволяют диагностировать инфаркт передней, задней стенки сердца. Применяются также пищеводные, внутрисердечные отведения ЭКГ. В клинике часто используется холтеровское мониторирование, т.е. суточная запись ЭКГ в условиях обычной деятельности исследуемого.

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЭКГ RR

Компоненты ЭКГ и их нормальные величины:

ФОРМИРОВАНИЕ ЗУБЦОВ ЭКГ

Соотношение различных участков ЭКГ с фазами возбуждения сердца

Схема треугольника Эйнтховена правограмма левограмма номограмма

Определение положения электрической оси сердцао схеме Дьеда I II III о 0 о 180 о нормальное Отклонение влево Отклонение вправо

КРАЙНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ QRS I III QRS I III ЛЕВОГРАММА Дискордантное (расходящееся) положение комплексов QRS ПРАВОГРАММА Конкордантное (сходящееся) положение комплексов QRS

Некоторые типичные нарушения ЭКГ Атриовентрикулярная экстрасистола Желудочковая экстрасистола Блокада III степени

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Основные части электрокардиографа Гальванометр Система усиления Регистрирующее устройство Переключатель отведений

ЭКГ, снятая при скорости движения ленты 50 мм/с и 25 мм/с

Основы векторной теории электрокардиографии: Волна возбуждения распространяется через ткани сердца в виде деполяризации; Описываемую волну можно представить в виде серии отдельных электрических диполей; Результирующий диполь является суммой всех отдельных диполей и ориентирован вдоль основного направления движения волны в данный момент;

Основы векторной теории электрокардиографии: Величину или силу диполя определяют: 1. Распространенность волны (кол-во клеток, которые деполяризуются одновременно в заданный момент); 2. Согласованность ориентации отдельных диполей в разных точках волны (диполи с одинаковой ориентацией усиливают друг- друга, с противоположной – нивелируют);

Основы векторной теории электрокардиографии: Если возбуждение распространяется по направлению к положительному электроду, на ЭКГ регистрируется положительный зубец; если от положительного электрода – отрицательный зубец; Если направление результирующего диполя параллельно оси данного отведения, то амплитуда зубцов будет максимальна, если перпендикулярно – то минимальна;

Расположение осей отведения ЭКГ во фронтальной плоскости (а, б) и в горизонтальной плоскости (в):

Возбуждение желудочков:

ВЕКТОРКАРДИОГРАФИЯ

ВКГ здорового человека в различных проекциях:

Элементы векторкардиограммы: 1-изоэлектрическая точка; 2-начальное отклонение петли QRS; 3-конечное отклонение петли QRS; 4-нисходящее (центробежное) колено петли QRS; 5-восходящее (центростремительное) колено петли QRS 6-максимальный вектор петли QRS;

Эхокардиография – исследование (наблюдение, фотографирование) деятельности сердца с помощью ультразвука (механические колебания) 2- 5 м Гц со скоростью м/с. Ультразвук проходит через сердце и его структуры и отражается в воспринимаемом устройстве. Существует 4 варианта эхокардиографии: 1.М-сканирование – регистрация смещения точки 2.В-сканирование – регистрация среза сердца 3.V-сканирование – регистрация объема отдела сердца 4.Допплер-кардиография – регистрация частоты отражения звука.

Эхокардиография (УЗИ)

Баллистокардиография