Основная цель проекта: реализация основной стратегической цели здравоохранения – повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи населению. - презентация

1 Основная цель проекта: реализация основной стратегической цели здравоохранения – повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи населению. Задачи приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения: Задачи приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения: ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ -проведение профилактических мероприятий -развитие первичной медицинской помощи -обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью Медицинские кадры Медицинские кадры Н е п р е р ы в н о е профессиональное р а з в и т и е

2 Среднее число посещений на одного жителя в год в амбулаторно-поликлинических учреждениях. всего По поводу заболеваний профилактика

3 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА - ТЕРАПЕВТА ( «Положение об организации деятельности участкового врача-терапевта», 2005 г.) Анализ состояния здоровья населения, профилактические мероприятия, санитарно-гигиеническое образование, разработка программ оздоровления населения. Анализ состояния здоровья населения, профилактические мероприятия, санитарно-гигиеническое образование, разработка программ оздоровления населения. Диспансерное наблюдение пациентов. Диспансерное наблюдение пациентов. Диагностика, лечение, реабилитация пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре, стационаре на дому. Диагностика, лечение, реабилитация пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре, стационаре на дому. Неотложная медицинская помощь пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях. Неотложная медицинская помощь пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях. Направление на консультации к специалистам. Направление на консультации к специалистам. Противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактика. Противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактика. Экспертиза временной нетрудоспособности, направление на МСЭК Экспертиза временной нетрудоспособности, направление на МСЭК Определение медицинских показаний для направления на санаторно- курортное лечение Определение медицинских показаний для направления на санаторно- курортное лечение Анализ деятельности врачебного участка, ведение медицинской документации Анализ деятельности врачебного участка, ведение медицинской документации

4 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОКАЗАНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В 2008 ГОДУ ( Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ, 2008 г.) Динамическое медицинское наблюдение за состоянием здоровья, назначение и выписка лекарственных средств, медицинский отбор на санаторно-курортное лечение отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Динамическое медицинское наблюдение за состоянием здоровья, назначение и выписка лекарственных средств, медицинский отбор на санаторно-курортное лечение отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Организация, анализ результатов дополнительной диспансеризации работающих граждан. Организация, анализ результатов дополнительной диспансеризации работающих граждан. Диспансеризация неработающих пенсионеров. Диспансеризация неработающих пенсионеров. Диспансерное наблюдение отдельных категорий граждан с хроническими заболеваниями, часто длительно болеющих и др. Диспансерное наблюдение отдельных категорий граждан с хроническими заболеваниями, часто длительно болеющих и др. Организация оказания неотложной медицинской помощи прикрепленному населению. Организация оказания неотложной медицинской помощи прикрепленному населению. Иммунизация населения, раннее выявление и профилактика сахарного диабета, онкологических заболеваний, туберкулеза, сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Иммунизация населения, раннее выявление и профилактика сахарного диабета, онкологических заболеваний, туберкулеза, сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Преемственность на этапах лечения пациентов. Преемственность на этапах лечения пациентов. Взаимодействие с учреждениями медико-социальной экспертизы по вопросам определения стойкой утраты трудоспособности и реабилитации инвалидов среди прикрепленного населения. Взаимодействие с учреждениями медико-социальной экспертизы по вопросам определения стойкой утраты трудоспособности и реабилитации инвалидов среди прикрепленного населения.

5 Факторы риска Социальный статус Половая принадлежность ВОЗРАСТ Болезнь Болезни – верхушка айсберга Наследственность

6 «Знай я, что доживу до такого возраста, я бы больше следил за собой». «Знай я, что доживу до такого возраста, я бы больше следил за собой». Юби Блейк Юби Блейк в день своего столетия. в день своего столетия.

7 Вклад основных ФР в показатели общей смертности (ОС) и общей потери вследствие нетрудоспособности (ОПН) в РФ 2002 г. (WHO/EURO Health DataBase) ФАКТОР РИСКА ОС% ФАКТОР РИСКА ОС% ФАКТОР РИСКА ОПН % ФАКТОР РИСКА ОПН % 1. ПОВЫШЕННОЕ А Д АЛКОГОЛЬ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ ПОВЫШЕННОЕ А Д КУРЕНИЕ КУРЕНИЕ НЕДОСТАТОК ФРУКТОВ И ОВОЩЕЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ ПОВЫШЕННЫЙ ИМТ ПОВЫШЕННЫЙ ИМТ АЛКОГОЛЬ НЕДОСТАТОК ФРУКТОВ И ОВОЩЕЙ НИЗКАЯ ФИЗИЧ. АКТИВНОСТЬ НИЗКАЯ ФИЗИЧ. АКТИВНОСТЬ Городские загрязнители воздуха Запрещенные препараты Препараты свинца Препараты свинца Запрещенные препараты Небезопасный секс 1.0

8 Структура смертности в развивающихся странах Gaziano T.A. Circulation 2005;112:3547–3553.

9 CCЗ являются основной причиной смерти в индустриально развитых странах CCЗ являются основной причиной смерти в индустриально развитых странах ИБС является ведущей причиной смерти среди всех ССЗ ИБС является ведущей причиной смерти среди всех ССЗ ИБС является ведущей причиной инвалидизации (19% пособий по инвалидности в США) ИБС является ведущей причиной инвалидизации (19% пособий по инвалидности в США) СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ Литература: 1. Статистические информационные системы ВОЗ, 2001 г. (WHO Statistical Information Systems 2001) 2. Обновленные результаты статистического анализа данных по заболеваниям сердца и инсультам Американской ассоциации кардиологов за 2002 г. (AHA 2002 Heart and Stroke Statistical Update). Летальные исходы по причине ССЗ (США, 1999 г.) 1999 г. в США 2 миллиона летальных исходов летальных исходов, обусловленных ИБС В случаев ИБС является основной или дополнительной причиной смерти 5% артериальная 2% заболевания 55% ИБС 17 % инсульт 6% застойная сердечная недостаточность 15% другие артерий гипертензия

10

11 Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний Основные независимые факторы риска: Основные независимые факторы риска: Курение Курение Артериальная гипертензия (АД 140/90 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов) Артериальная гипертензия (АД 140/90 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов) Низкий уровень холестерина ЛВП (< 40 мг/дл) Низкий уровень холестерина ЛВП (< 40 мг/дл) Семейный анамнез раннего развития ИБС Семейный анамнез раннего развития ИБС Для мужчин, ИБС у родственников первой степени в возрасте <55 лет Для мужчин, ИБС у родственников первой степени в возрасте <55 лет Для женщин, ИБС у родственников первой степени <65 лет Для женщин, ИБС у родственников первой степени <65 лет Возраст (мужчины 45 лет; женщины 55 лет) Возраст (мужчины 45 лет; женщины 55 лет) Согласно рекомендациям ATP (Adult Treatment Panel) III, сахарный диабет расценивается как эквивалент фактора риска ИБС Согласно рекомендациям ATP (Adult Treatment Panel) III, сахарный диабет расценивается как эквивалент фактора риска ИБС Факторы риска, связанные с образом жизни Факторы риска, связанные с образом жизни Ожирение (индекс массы тела (ИМТ) 30), гиподинамия, атерогенная диета Ожирение (индекс массы тела (ИМТ) 30), гиподинамия, атерогенная диета Факторы риска, выявляемые при обследовании: Факторы риска, выявляемые при обследовании: Уровень липопротеинов Уровень липопротеинов Содержание гомоцистеина Содержание гомоцистеина Факторы свертывания крови Факторы свертывания крови Провоспалительные факторы Провоспалительные факторы Повышенный уровень глюкозы натощак Повышенный уровень глюкозы натощак Субклиническое течение атеросклероза Субклиническое течение атеросклероза Литература * Руководство ATP II в рамках Национальной образовательной программы по холестерину (National Cholesterol EducationProgram – NCEP), (NCEP, ATP III Guidelines 2004)

12 Потенциально корригируемые факторы риска АГ АГ Избыточная масса тела, ожирение Избыточная масса тела, ожирение Курение Курение Повышенное потребление соли Повышенное потребление соли Малоподвижный образ жизни Малоподвижный образ жизни Стрессы Стрессы Дислипидемия (гиперхолестеринемия>6,0 ммоль/л, гипертриглицеридемия, снижение уровня ХС-ЛВП, повышение уровня ХС ЛНП) Дислипидемия (гиперхолестеринемия>6,0 ммоль/л, гипертриглицеридемия, снижение уровня ХС-ЛВП, повышение уровня ХС ЛНП) Гипергликемия Гипергликемия Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) Микроальбуминурия, протеинурия Микроальбуминурия, протеинурия Повышение мочевой кислоты, подагра Повышение мочевой кислоты, подагра Гиперкреатининемия Гиперкреатининемия Сахарный диабет Сахарный диабет Географический регион Географический регион Установленные факторы риска сердечно- сосудистых заболеваний

13 Обоснование активного подхода к профилактике ССЗ базируется на пяти позициях: ССЗ – главная причина возникновения внезапной смерти в большинстве европейских популяций, они являются важным фактором потери трудоспособности и вносят значительный вклад в увеличение затрат на здравоохранение. ССЗ – главная причина возникновения внезапной смерти в большинстве европейских популяций, они являются важным фактором потери трудоспособности и вносят значительный вклад в увеличение затрат на здравоохранение. Основной патологией является атеросклероз, который может бессимптомно развиваться на протяжении многих лет и обычно прогрессирует со временем. Основной патологией является атеросклероз, который может бессимптомно развиваться на протяжении многих лет и обычно прогрессирует со временем. Инфаркт миокарда, инсульт и смерть часто происходят внезапно и до начала лечебных мероприятий, поэтому многие терапевтические вмешательства являются несоответствующими или паллиативными. Инфаркт миокарда, инсульт и смерть часто происходят внезапно и до начала лечебных мероприятий, поэтому многие терапевтические вмешательства являются несоответствующими или паллиативными. Большинство случаев возникновения ССЗ связано со стилем жизни и модифицируемыми психо- физиологическими факторами. Большинство случаев возникновения ССЗ связано со стилем жизни и модифицируемыми психо- физиологическими факторами. Модификация факторов риска убедительно продемонстрировала снижение заболеваемости и смертности у лиц как с диагностированными, так и с недиагностированными ССЗ. Модификация факторов риска убедительно продемонстрировала снижение заболеваемости и смертности у лиц как с диагностированными, так и с недиагностированными ССЗ.

14 Европейские методические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний От ишемической болезни сердца к профилактике ССЗ. Этиология инфаркта миокарда, ишемического инсульта и болезней периферических артерий является сходной. От ишемической болезни сердца к профилактике ССЗ. Этиология инфаркта миокарда, ишемического инсульта и болезней периферических артерий является сходной. Для оценки риска развития ССЗ были созданы различные многофакторные модели определения риска. Объединенная группа экспертов рекомендует использовать разработанные с этой целью модели подсчета SCORE и диаграммы риска. Для оценки риска развития ССЗ были созданы различные многофакторные модели определения риска. Объединенная группа экспертов рекомендует использовать разработанные с этой целью модели подсчета SCORE и диаграммы риска. Явные клинические приоритеты.. Пациентов с высокой степенью риска необходимо обследовать с использованием новых технологий, позволяющих визуализировать субклинические формы атеросклероза. Явные клинические приоритеты.. Пациентов с высокой степенью риска необходимо обследовать с использованием новых технологий, позволяющих визуализировать субклинические формы атеросклероза. Рассмотрены все новые опубликованные сведения в области профилактической кардиологии, в частности результаты последних многоцентровых исследований, продемонстрировавшие успех диетических мероприятий, благоприятного влияния модификации факторов риска и профилактического использования некоторых препаратов. (проект Северная Карелия) Рассмотрены все новые опубликованные сведения в области профилактической кардиологии, в частности результаты последних многоцентровых исследований, продемонстрировавшие успех диетических мероприятий, благоприятного влияния модификации факторов риска и профилактического использования некоторых препаратов. (проект Северная Карелия)

15 Модификация факторов риска в клинической практике Поведенческие факторы риска - питание, курение, гиподинамия Стратегические шаги для повышения эффективности выполнения рекомендаций включают: развитие доверительных отношений между врачом и пациентом; развитие доверительных отношений между врачом и пациентом; достижение понимания пациентом связи между образом жизни и здоровьем; достижение понимания пациентом связи между образом жизни и здоровьем; помощь пациентам в изменении поведенческих привычек; помощь пациентам в изменении поведенческих привычек; развитие заинтересованности пациентов в данной модификации; развитие заинтересованности пациентов в данной модификации; вовлечение пациентов в идентификацию и отбор факторов риска; вовлечение пациентов в идентификацию и отбор факторов риска; использование комбинации стратегий для укрепления самосознания пациента; использование комбинации стратегий для укрепления самосознания пациента; разработка плана модификации образа жизни; разработка плана модификации образа жизни; контроль эффективности при последующем наблюдении; контроль эффективности при последующем наблюдении; привлечение к этой проблеме других подразделений здравоохранения. привлечение к этой проблеме других подразделений здравоохранения.

16 Европейские рекомендации по профилактике сердечно- сосудистых заболеваний Основные немедикаментозные методы: Основные немедикаментозные методы: Отказ от курения Отказ от курения Борьба со стрессом Борьба со стрессом Снижение потребления поваренной соли менеее 5 г/сут. Снижение потребления поваренной соли менеее 5 г/сут. Снижение потребления рафинированных углеводов Снижение потребления рафинированных углеводов Снижение потребления крепких алкогольных напитков ( в перерасчете на абсолютный спирт) до г/сут – для мужчин; г/сут – для женщин, или 150 и 100 мл. сухого вина соответственно. Снижение потребления крепких алкогольных напитков ( в перерасчете на абсолютный спирт) до г/сут – для мужчин; г/сут – для женщин, или 150 и 100 мл. сухого вина соответственно. Физическая активность – регулярные, аэробные физические нагрузки (30-40 мин) ежедневно Физическая активность – регулярные, аэробные физические нагрузки (30-40 мин) ежедневно

17 Влияние изменения образа жизни и диеты на снижение смертности у больных ИБС и в общей популяции (J.A. Istra et al.,2005) РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИБС СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ В ПОПУЛЯЦИИ ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ 35% 35% 50% 50% ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ 25% 25% 20 – 30% 20 – 30% УМЕРЕННОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ 20% 20% 15% 15% КОМБИНИРОВАННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (> 2 ФАКТОРОВ) 45% 45% 15 – 40% 15 – 40%

18 Распространенность артериальной гипертонии в возрасте 35–64 лет в 7 странах 28% 27% 47% 38% 38% 42% 55% Wolf-Maier K., et al. Hypertension 2004;43:10–17. Анализ данных о распространенности АГ с учетом возраста больных

19

20 Распространённость, информированность и контроль АГ в Российской популяции мужчины женщины 60,8% 39,2%41,1% 58,9% % C.А. Шальнова, Мониторинг АД % ,4 9,4 - осведомлены о наличии АГ ,9 74,1 13,7 - лечатся- эффективно лечатся

21

22

23

24

25 Липиды плазмы крови и риск ССЗ Дислипидемия достоверно увеличивает риск ишемической болезни сердца (ИБС) 1 Дислипидемия достоверно увеличивает риск ишемической болезни сердца (ИБС) 1 Доказано, что снижение уровня общего холестерина достоверно уменьшает сердечно-сосудистый риск 2 Доказано, что снижение уровня общего холестерина достоверно уменьшает сердечно-сосудистый риск 2 Показателями липидного профиля крови являются: общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП) и триглицериды (ТГ) Показателями липидного профиля крови являются: общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП) и триглицериды (ТГ) Повышенные уровни Хс-ЛПНП и ТГ являются мощными факторами риска ИБС; уровень Хс-ЛПВП обратно взаимосвязан с риском ИБС Повышенные уровни Хс-ЛПНП и ТГ являются мощными факторами риска ИБС; уровень Хс-ЛПВП обратно взаимосвязан с риском ИБС

26 Повышенный уровень холестерина сыворотки крови взаимосвязан с повышенным риском ИБС Риск смерти от ИБС (на 1000 мужчин в течение 6 лет) Холестерин сыворотки крови (мг/дл) References Martin et al. Lancet 1986;2:933–6 Риск ишемической болезни сердца прогрессивно возрастает с увеличением уровня холестерина сыворотки крови выше 181 мг/дл (4.68 ммоль/л) Риск ишемической болезни сердца прогрессивно возрастает с увеличением уровня холестерина сыворотки крови выше 181 мг/дл (4.68 ммоль/л)

27 Европейские рекомендации по сердечно- сосудистой профилактике в клинической практике На основании уровня АД и общего холестерина, принимая во внимание другие факторы, по таблицам оценивается 10-летний риск ИБС 1 На основании уровня АД и общего холестерина, принимая во внимание другие факторы, по таблицам оценивается 10-летний риск ИБС 1 Согласно рекомендациям уровень общего холестерина плазмы крови должен быть < 190 мг/дл (< 4.9 ммоль/л), Хс-ЛПНП < 115 мг/дл (< 3.0 ммоль/л) Согласно рекомендациям уровень общего холестерина плазмы крови должен быть < 190 мг/дл (< 4.9 ммоль/л), Хс-ЛПНП < 115 мг/дл (< 3.0 ммоль/л) Лечение должно начинаться с диетических рекомендаций и изменения образа жизни. Если через 3 мес. не отмечается достаточного снижения уровня холестерина, следует начать фармакотерапию Лечение должно начинаться с диетических рекомендаций и изменения образа жизни. Если через 3 мес. не отмечается достаточного снижения уровня холестерина, следует начать фармакотерапию Для пациентов высокого риска цель лечения должна быть ниже: общий холестерин < 175 мг/дл, Хс-ЛПНП < 100 мг/дл Для пациентов высокого риска цель лечения должна быть ниже: общий холестерин < 175 мг/дл, Хс-ЛПНП < 100 мг/дл References 1. De Backer et al. Eur Heart J. 2003;24:1601–10

28 References 1. LaRosa et al. JAMA 1999;282:2340–6 6 Большое коронарное событие Коронарная смерть Сердечно- сосудистая смерть Смерть по любой причине Пропорциональное уменьшение риска (%) –31% –29% –27% –21% –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 Уменьшение уровня Хс-ЛПНП доказанно снижает смертность Снижение уровня Хс-ЛПНП на 28% достоверно уменьшает риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с гиперхолестеринемией Снижение уровня Хс-ЛПНП на 28% достоверно уменьшает риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с гиперхолестеринемией

29 Целевые уровни липидов в плазме крови * Eur Heart J 2003 ммоль/лмг/дл **XC <5<5<5<5<200 **XC ЛПНП <3<3<3<3<115 ХС ЛПВП >1,0 (муж); 1,2 (жен) >40 (муж); 46 (жен) ТГ <1,77 <155 Европейские Рекомендации III пересмотр 2003* Примечание: ** - у больных ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также СД 2 типа –уровни ОХС, ХС ЛПНП должны быть ниже 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) соответственно.

30 Формирование здоровой диеты является неотъемлемой частью контроля факторов риска. Общие рекомендации, которые необходимо адаптировать в соответствии с национальными особенностями: необходимо разнообразить рацион питания; потребление калорий должно быть отрегулировано для поддержания идеальной массы тела; необходимо разнообразить рацион питания; потребление калорий должно быть отрегулировано для поддержания идеальной массы тела; необходимо отдавать предпочтение таким продуктам: овощи и фрукты, неочищенные злаки и хлеб грубого помола, молочные продукты с низким содержанием жира, обезжиренные диетические продукты, постное мясо и рыба (рыбий жир и омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты обладают специфическими защитными свойствами); необходимо отдавать предпочтение таким продуктам: овощи и фрукты, неочищенные злаки и хлеб грубого помола, молочные продукты с низким содержанием жира, обезжиренные диетические продукты, постное мясо и рыба (рыбий жир и омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты обладают специфическими защитными свойствами); общее потребление жиров не должно превышать 30 % суточной калорийности, доля насыщенных жиров не должна превышать треть от общего потребления жиров. Потребление холестерина должно быть ниже 300 мг в сут; общее потребление жиров не должно превышать 30 % суточной калорийности, доля насыщенных жиров не должна превышать треть от общего потребления жиров. Потребление холестерина должно быть ниже 300 мг в сут; в низокалорийной диете насыщенные жиры могут частично заменяться сложными углеводами, моно- и полиненасыщенными жирами из овощей и морепродуктов. в низокалорийной диете насыщенные жиры могут частично заменяться сложными углеводами, моно- и полиненасыщенными жирами из овощей и морепродуктов.

31 Тело – багаж, который несешь всю жизнь. Тело – багаж, который несешь всю жизнь. Чем он тяжелее, тем короче путешествие. Чем он тяжелее, тем короче путешествие. Арнольд Глазгоу Арнольд Глазгоу

32 ЭВОЛЮЦИЯ И АДИПОЦИТЫ ОСНОВНОЙ КОМПОНЕНТ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

33 Висцеральное и подкожное ожирение

34 ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА (ИМТ) ИМТ = Масса тела в килограммах / (Рост в метрах) КЛАССИФИКАЦИЯ МАССЫ ТЕЛА (Международная группа по ожирению (IOTF) ИМТ, кг/м 2 Пониженная масса тела (гипотрофия)……………….< 18,5 Нормальный диапазон массы тела…………………..18,5-24,9 1 степень (избыточная масса тела)…………………..25,0-29,9 2 а степень (ожирение)…………………………………...30,0-34,9 2 б степень (резко выраженное ожирение)………….35,0-39,9 3 степень (очень резко выраженное ожирение)…...40,0 и более

35 Рекомендации NCEP-ATP III ATP III 2002: метаболический синдром с пересмотром в 2007 Рекомендации NCEP-ATP III ATP III 2002: метаболический синдром с пересмотром в 2007 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, Circulation 2002 Диагноз устанавливают при наличии 3 факторов риска Факторы риска Абдоминальное ожирение (окр. талии) мужчины женщины Триглицериды Холестерин ЛВП мужчины женщины АД Гликемия натощак Значение > 102 см (94 см) > 88 см (80 см) 150 мг/дл < 40 мг/дл < 50 мг/дл 130 / 85 мм Hg 110 мг/л

36 Признаки повышения активности СНС при ожирении и метаболическом синдроме Абдоминальное ожирение Высокое АД Инсулино- резистентность СНС =

37 активности симпатической НС СВ и ЧСС работа сердца ГЛЖ аритмии инсулино- резистентность дислипидемия активация тромбоцитов гематокрит гипертрофия сосудов дисфункция эндотелия ремодел. сосудов атерогенез задержка Na сужение сосудов почек активация РААС Метаболизм и гемореология Влияние гиперактивности симпатической нервной системы на органы-мишени

38 Влияние метаболического синдрома на сердечно-сосудистую заболеваемость/смертность Schillaci G et al. J Am Coll Cardiol 2004;43: На 100 человеко-лет Частота сердечно-сосудистых осложнений у 1742 больных гипертензией Факторы риска МСНаблюдение (годы) Выживаемость без сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертензией, страдавших и не страдавших метаболическим синдромом 1,0 0,6 0,9 0,8 0,7 0,0 Log-rank = 45,4 P<0,001 Без метаболического синдрома С метаболическим синдромом Выживаемость

39 АГ Сосуды мозга Сердечная мышца Коронарные сосуды Сосуды почек Сосуды сетчатки ИнсультИБСХПН Потеря зрения в 3 раза в 3,5-4 раза в 30 раз в 5 раз СД Органы мишени Возрастание риска по сравнению с АГ

40 Влияние курения на развитие сосудистых осложнений при CД Риск развития альбуминурии в 2,2 Выявлена зависимость Курение нейропатия Курение ретинопатия MRF IT CД II т. курение – сильный фактор смерти от ИБС

41 Нормальный уровень ХС ЛПНП у пациентов с диабетом может быть обманчив... Малые плотные частицы ХС ЛПНП являются более атерогенными Нормальный уровень ХС ЛПНП у пациентов с диабетом может быть обманчив... Малые плотные частицы ХС ЛПНП являются более атерогенными Диабет Частицы ЛПНП Нормальный уровень ХС ЛПНП, между тем: Нормальный уровень ХС ЛПНП Без диабета Частицы ЛПНП Число частиц ЛПНП Концентрация апоB Ниже Риск ИБС Выше Малые, плотные ЛПНП с большим количеством апоB Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7: ; Austin MA et al JAMA 1988;260: ; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25: апоB ХС ЛПНП

42 Терапевтические целевые уровни основных показателей у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

43 Нормальная выработка NO Агонисты рецепторов, такие как ацетилхолин, стимулируют выработку NO в эндотелии. Достигая гладкомышечных клеток, NO активирует гуанилатциклазу. Повышенное содержание ЦГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных клеток Агонисты рецепторов, такие как ацетилхолин, стимулируют выработку NO в эндотелии. Достигая гладкомышечных клеток, NO активирует гуанилатциклазу. Повышенное содержание ЦГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных клеток

44 Дефицит NO Эндотелиальная дисфункция рассматривается сегодня как один из важнейших компонентов патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИБС, гипертонию, заболевания периферических сосудов, сердечную недостаточность, поскольку способствует росту ОПСС, нарушению кровотока и развитию атеросклероза. Эндотелиальная дисфункция рассматривается сегодня как один из важнейших компонентов патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИБС, гипертонию, заболевания периферических сосудов, сердечную недостаточность, поскольку способствует росту ОПСС, нарушению кровотока и развитию атеросклероза. ФР – ожирение, курение, хр.неинфекционные заболевания, дислипидемия и др. ускоряют ее развитие. ФР – ожирение, курение, хр.неинфекционные заболевания, дислипидемия и др. ускоряют ее развитие.

45 В ОСНОВЕ БОЛЬШИНСТВА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕЖИТ ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ, А ФАКТОРЫ РИСКА ЕЕ УСУГУБЛЯЮТ

46

47 Коррекция эндотелиальной дисфункции НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ДИЕТА Статины ДИЕТА Статины Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ Отказ от курения Блокаторы АТ 1 рецепт. Отказ от курения Блокаторы АТ 1 рецепт. Антагонисты кальция Антагонисты кальция Снижение ИМТ Эстрогены Снижение ИМТ Эстрогены Сахароснижающие Сахароснижающие Нитраты Нитраты

48 СТАТИНЫ как средство профилактики ССЗ Действующеевещество ПРЕПАРАТ ПРЕПАРАТДОЗИРОВКА СИМВАСТАТИН ЗОКОР, ВАЗИЛИП, СИМГАЛ, СИМЛО, СИМВОР, СИМВАСТОЛ, СИМВАКАРД 10 – 40 мг. 10 – 40 мг. ЛОВАСТАТИН МЕВАКОР, ХОЛЕТАР, РОВАКОР, ЛОВАСТЕРОЛ, КАРДИОСТАТИН, МЕДОСТАТИН 10 – 40 мг. 10 – 40 мг. АТОРВАСТАТИН ЛИПРИМАР, АТОРИС, ТУЛИП ЛИПРИМАР, АТОРИС, ТУЛИП 10 – 80 мг. 10 – 80 мг. РОЗУВАСТАТИН КРЕСТОР КРЕСТОР 10 – 40 мг. 10 – 40 мг. ФЛУВАСТАТИН ЛЕСКОЛ, Лескол XL ЛЕСКОЛ, Лескол XL 20 – 80 мг. 20 – 80 мг. ПРАВАСТАТИН ЛИПОСТАТ ЛИПОСТАТ 10 – 40 мг. 10 – 40 мг.

49 Изменение образа жизни Изменение образа жизни с терапевтичесокй целью: - влияние на факторы риска ИБС и избегание «вредного» воздействия - особый акцент на коррекцию массы тела, физическую активность и активное изменение образа жизни, в частности, отказ от курения, избегание стрессовых факторов Основные аспекты терапии, направленной на снижение уровня ЛНП 1 Основные аспекты терапии, направленной на снижение уровня ЛНП 1 Гиполипидемическая диета Гиполипидемическая диета Снижение потребление продуктов питания, способствующих повышению уровня холестерина (то же самое, что и диета на предыдущем II этапе)Снижение потребление продуктов питания, способствующих повышению уровня холестерина (то же самое, что и диета на предыдущем II этапе) Содержание жиров должно составлять < 7% от общего рациона Содержание жиров должно составлять < 7% от общего рациона Содержание холестерина, поступающего с пищей, должно составлять <200 мг в день Содержание холестерина, поступающего с пищей, должно составлять <200 мг в день Методы снижения уровня ЛНПМетоды снижения уровня ЛНП Растительные станолы/стеролы (2 г в день) Растительные станолы/стеролы (2 г в день) Клейкие (растворимые) волокна ( г в день) Клейкие (растворимые) волокна ( г в день) Снижение массы тела Снижение массы тела Повышенная физическая активность Повышенная физическая активность Литература 1. NCEP, ATP III. JAMA 2001; 285:

50 Если больному после разговора с врачом не стало легче, то это не врач В.Бехтерев