Скачать презентацию
Идет загрузка презентации. Пожалуйста, подождите
Презентация была опубликована 8 лет назад пользователемЖанна Сомова
1 ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Кузнецова Т.Ю. Петрозаводск, 7 октября 2015 г.
2 Актуальность 2012 г. – от инсульта в мире умерло 6,7 млн. чел. 12% всех смертей инсульт – 5 млн. инвалидов ежегодно ФП – увеличивает риск инсульта в 5 раз От 1,5% у лиц в возрасте лет до 23,5% для возраста лет. World Health Organization. The top 10 causes of death (Fact sheet no 310) (6 January 2015, date last accessed). World Heart Federation. The global burden of stroke world-heart-federation.org/cardiovascular-health/stroke/ (6 January 2015, date last accessed).
3 Рекомендации ЕОК 2010, 2012, Рекомендации РКО 2012
4 Практическое руководство по применению антикоагулянтов «не-антагонистов витамина К» у больных с неклапанной ФП
5 Определение «неклапанная» ФП Отсутствие искусственного механического клапана Отсутствие умеренного и/или тяжелого митрального стеноза Пациенты с другими «клапанными проблемами» включались в исследования с НОАК
6 «Клапанные» показания и противопоказания для НОАК Возможны Противо показаны Механический искусственный клапан + Умеренный и тяжелый МС+ Другие легкие и умеренные пороки + Тяжелый аортальный стеноз+ (данные ограничены, большинство оперируются) Биопротез+ (кроме первых трех месяцев) PTAV, TAVI+ (нет проспективных исследований, комбин. с АТП) Реконструкция митрального клапана + (кроме 3-6 мес. После операции) ГКМП+ (нет проспективных данных)
7 Принятие решения о начале антикоагулянтной терапии НОАК – «новые оральные антикоагулянты» 1. Показания для антикоагулянтов – шкала CHA2DS2VASc 2. Варфарин или НОАК? – согласно Рекомендациям 3. Возраст, вес 4. Сопутствующая патология 5. Принимаемые препараты по другим показаниям 6. Оценка СКФ
8 Принятие решения о начале НОАК 1. Показания для антикоагулянтов – шкала CHA2DS2VASc 2. Варфарин или НОАК? – согласно Рекомендациям 3. Возраст, вес 4. Сопутствующая патология 5. Принимаемые препараты по другим показаниям 6. Оценка СКФ
9 Шкала оценки риска ТЭ при ФП CHA 2 DS 2 -VASc C (CHF)ХСН/дисфункция ЛЖ1 H (Hypertension)АГ1 A (age)Возраст 75 лет 2 D (diabetes mellitus)СД1 S (stroke)Инсульт/ТИА/ТЭ2 V (vascular)Сосудистые заболевания (инфаркт, атеросклероз) 1 A (age)Возраст Sс (Sex category)Пол (женский)1
10 Антикоагулянты для снижения риска ТЭ (инсульта!) показаны Показаны ОАК при отсутствии противопоказаний (класс рекомендаций 1А) 2 и более баллов На основании риска кроватьечений и предпочтений пациента рассмотреть ОАК (класс рекомендаций IIА) 1 балл
11 Шкала риска кроватьечений баллы HАГ > 160 мм рт. ст.1 A(Abnormal) Нарушение функции печени и почек (1 балл на каждое) 1 или 2 SИнсульт 1 BКровотечения или предрасположенность 1 LЛабильное МНО1 EВозраст более 651 DЛекарства (аспирин, НПВС) или алкоголь (1 балл на каждое) 1 или 2 Максимум 9
12 Принятие решения о начале НОАК 1. Показания для антикоагулянтов – шкала CHA2DS2VASc 2. Варфарин или НОАК? – согласно Рекомендациям 3. Возраст, вес 4. Сопутствующая патология 5. Принимаемые препараты по другим показаниям 6. Оценка СКФ
13 Варфарин Доказанный эффект снижения риска ТЭ осложнений Наиболее управляемое действие (при условии четкого контроля МНО) Длительное действие Доступный, дешевый НО Необходимость частого контроля МНО Взаимодействия (лекарства, продукты) Комплаентность? Мета-анализы Hart, 1999, исследований 3000 больных ФП Применение варфарина снижает ОР всех инсультов на 64% Абсолютное ежегодное снижение риска – 2,7% в год Снижение смертности на 26%
14 Выбор НОАК Дабигатран АпиксабанРивароксабан Механизм Прямой ингибитор тромбина Ингибитор Ха фактора Дозировки 150 мг 2 раза 110 мг 2 раза 5 мг 2 раза 2,5 мг 2 раза 20 мг однократно 15 мг однократно
15 Предпочтения новым, а не варфарину, если: На фоне варфарина невозможно поддержать МНО 2-3 из-за трудностей или побочных эффектов Класс рекомендаций 1В Можно начать с НОАК вместо варфарина, т.к. они лучше, основываясь на их совокупном клиническом преимуществе Класс рекомендаций IIа, А
16 Принятие решения о начале НОАК 1. Показания для антикоагулянтов – шкала CHA2DS2VASc 2. Варфарин или НОАК? – согласно Рекомендациям 3. Возраст, вес 4. Сопутствующая патология 5. Принимаемые препараты по другим показаниям 6. Оценка СКФ
17 Риск кроватьечения (по шкале 3) Выбрать препарат с меньшим риском Дабигатран 110 мгк 2 Апиксабан ЖК кроватьечение в анамнезе или высокий риск Выбрать препарат с наименьшей частотой Апиксабан Высокий риск инсульта, низкий риск кроватьечений Выбрать препарат с лучшей профилактикой инсульта Дабигатран 150 мгк 2 Перенесенный инсульт (вторичная профилактика) Выбрать препарат с лучшей вторичной профилактикой Ривароксабан Апиксабан ИБС, перенесенный ИМ или высокий риск ОКС Выбрать препарат с позитивным влиянием на ОКС Ривароксабан Нарушение функции почек Выбрать препарат с наименьшим выведением через почки Апиксабан Ривароксабан Патология ЖКТВыбрать препарат с наименьшим числом ЖК осложнений Апиксабан Ривароксабан Приверженность Выбрать препарат однократного назначения Ривароксабан
18 Единая «карта больного, принимающего НОАК»
19 Единая карта ФИО, возраст Адрес Препарат, доза, время приема, связь с приемом пищи Показания и дата старта терапии Антитромботические препараты – какие, по каким показаниям, дата старт/стоп ФИО врача, координирующего прием НОАК Телефон врача или клиники
20 Визиты (планируемые и незапланированные) Дата Место Назначения
21 Необходимо контролировать Комплаентность Тромбоэмболические события Кровотечения Другие побочные эффекты Другие лекарственные препараты, их взаимодействие Лабораторный контроль: креатинин сыв., СКФ, Нв, АЛАТ, АСАТ
22 Инструкция для пациента Следуйте указаниям Не останавливайте прием без согласования с врачом Нет препарата – нет защиты от инсульта! Не добавляйте другой препарат без согласования Предупредите стоматолога, хирурга и т.д.
23 Как определить антикоагулянтный эффект? Дабигатран АпиксабанРивароксабан Пик в плазме Через 2 часа Через 1-4 часа Через 2-4 часа Длительность в плазме 12 часов 24 часа Протромбино вое время Не применяетсяМ.б. удлинено, но не изучено влияние на кроватьечение МНОНе применяется АЧТВ>2-х ВГН м.б. риском кроватьеч. Не применяется dTT diluted thrombin time > 200ng/ml 65s м.б. риском кровать. Не применяется ECT ecarine clotting time 3-х ВГН м.б. риском кроватьеч. Не применяется ACT activated clotting time Не внедрено в практику Не применяется
24 Всасывание и метаболизм НОАК
25 Принятие решения о начале НОАК 1. Показания для антикоагулянтов – шкала CHA2DS2VASc 2. Варфарин или НОАК? – согласно Рекомендациям 3. Возраст, вес 4. Сопутствующая патология 5. Принимаемые препараты по другим показаниям 6. Оценка СКФ
26 Влияют на уровень НОАК в плазме Дабигатран АпиксабанРивароксабан Амиодарон+12-60%Нет данных Незначительно Аторвастатин+18%Нет данных Не влияет Макролиды+15-20%Нет данных+30-54% Рифампицин-66%-54%-50% Противогрибковые %+100%+160% Карбамазепин, фенобарбитал -66%-54%-50% Возраст более 75 лет Вес менее 60 кг Дисфункция почек Другие факторы, повышающие риск кроватьечения Антитромбоцитарные препараты, НПВС, ГКС, анамнез ГДК, недавняя операция, тромбоцитопения, HAS-BLED 3 и более осторожно Не применять совместно
27 Пациент с ХБП Дабигатран АпиксабанРивароксабан Дозирование при ХБП CrCl ml/min 150 mgx2 возможна, но 110 mgx2 лучше Только в США: 75 мгк 2 при CrCl ml/min CrCl ml/min: 2,5 mgx2 Если два из трех: Креатинин сыворотки более 1,5 мг/дл, возраст более 80, вес менее 60 кг - 2,5 мгк 2 CrCl ml/min 15 мг в сутки Противопоказан при CrCl < 30 ml/minCrCl < 15 ml/min
28 Улучшение приверженности Обучение пациента Вовлечение членов семьи Обеспечение грамотного наблюдения за пациентом Создание базы данных для мониторирования результатов Технологические приспособления (электронные устройства-напоминания) Режим дозирования Учесть желание пациента контролировать МНО
29 Исправление «ошибок» Ошибка Исправление Пропустил прием При режиме двойного приема в сутки – можно принять в течение 6 часов от пропущенной дозы При режиме однократного приема – в течение 12 часов Двойная доза При режиме двойного приема - пропустить следующий прием, начать обычный режим через 24 часа При однократном приеме – на следующий день начать обычный прием Не помню, принимал или нет При режиме двойного приема – начать обычный прием через 12 часов При однократном приеме – зависит от степени риска инсульта и кроватьечения – или принять в этот день, или на следующий ПередозировкаВ зависимости от количества принятых дополнительно таблеток – госпитализация и мониторирование
30 Кровотечение на фоне НОАК Кровотечение Легкое – пропустить следующую дозу Умеренное - механическая компрессия, хирургическая, эндоскопическая, коллоиды, Эр, Тр, СЗП Жизнеугрожающее - VII фактор, концентрат протромбинового комплекса
31 Кровотечение на фоне НОАК Дабигатран Ксабаны Не жизнь угрожающее Спросить, когда принимал перед этим, в какой дозе Следить за гемостазом часа при нормальной функции почек (при CrCl – 36 часов, – 48 часов, менее 30 - более 48 ч) Поддерживать диурез Локальный гемостаз Коллоиды (при необходимости) Эритромасса (при необходимости) Тромбоконцентрат (Тр <60 г/л) СЗП Тронексамовая кислота Десмопрессин (коагулопатия) Рассмотреть диализ Спросить, когда принимал перед этим, в какой дозе Следить за гемостазом часа Локальный гемостаз Коллоиды (при необходимости) Эритромасса (при необходимости) Тромбоконцентрат (Тр <60 г/л) СЗП Тронексамовая кислота Десмопрессин (коагулопатия)
32 Кровотечение на фоне НОАК Дабигатран Ксабаны Жизнеугро жающее Все вышеперечисленное Концентрат протромбинового комплекса Активированный концентрат протромбинового комплекса Активированный VII фактор Идаруцизумаб 5 г в/в Все вышеперечисленное Концентрат протромбинового комплекса Активированный концентрат протромбинового комплекса Активированный VII фактор
33 Несмотря на рекомендации 38% больных ФП с риском инсульта «2 и более баллов» по CHADS2 не применяют АК Kakkar AK, et al. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD Registry. PLoS One 2013;8:e63479.
34 ОАК в клинической практике
35 Пациенты, получающие ОАК при ФП
36 Отделение ОНМК РБ им. В.А. Баранова 2014 год 176 больных с кардиоэмболическим инсультом 27% всех ишемических инсультов Зав. отделением А.А. Васьков, Данные регистра А.С. Новицкая
37 Причины отсутствия широкого внедрения в практику Рекомендаций по ФП Несвоевременная диагностика ФП (мало используется Холтеровское мониторирование) Отсутствие длительного контроля для диагностики пароксизмальной ФП Неправильная оценка (отсутствие оценки) риска тромбоэмболий Отсутствие осознанного понимания Рекомендаций Боязнь кроватьечений, неправильное толкование шкалы риска кроватьечений Отсутствует опыт применения ОАК Короткий срок внедрения новых ОАК, путаница в особенностях каждого препарата, усугубляется различными маркетинговыми подходами от производителей Часто используются в средствах массовой информации не результаты клинических исследований, а результаты одиночных наблюдений из практики Высокая стоимость новых антикоагулянтов Ограничения, прописанные в инструкции одного препарата, рассматриваются в качестве показаний для новых антикоагулянтов что не согласуется с более широким методическим рекомендациям Административные барьеры, связанные с отсутствием новых антикоагулянтов в стандартах
38 Работает ли препарат в конкретных условиях для определенной цели? Определенная группа населения по критериям Жесткость режима дозирования Жесткость соблюдения режима Ограничено время наблюдения Работает ли препарат в более широкой популяции в обычных условиях? Широкая популяция, демографические, клинические особенности Могут измениться по каким- либо клиническим обстоятельствам Неопределенно долго
39 Пациент с ФП в РФ (поликлиника) 48% старше 75 лет Средняя сумма баллов по CHA2DS2VASc 5±1,6 93% сочетается с АГ, ИБС, ХСН Средняя сумма баллов по HAS-BLED 3±1 Среднее число СС диагнозов - 4 Среднее количество принимаемых препаратов по ССЗ более 3 ХБП 47% Исследование «Рекваза», М.М. Лукьянов, С.А. Бойцов, С.С. Якушин, др.
40 Анализ по данным страховых кампаний > пациентов, принимавших дабигатран и варфарин RE-LY ® (N>18 000) Clinical practice (N> patients) FDA Medicare study (N> ) 1 2 US insurance databases (N>38 000) 3 US Dept of Defense database (N>25 000) 2 Danish observational studies (N>21 000) 4,5 1. Graham et al. Circulation 2015; 2. Villines et al. Circulation 2014; 3. Seeger et al. Circulation 2014; 4. Larsen et al. Am J Med 2014a; 5. Larsen et al. Am J Med 2014b; 6. Lauffenburger et al. J Am Heart Assoc 2015 US insurance database (N>64 000) 6 In the USA, the licensed doses for Pradaxa ® are: 150 mg BID and 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with NVAF
41 Сравнение данных Medicare и результаты применения дабигатрана в исследовании RE-LY ® In the USA, the licensed doses for Pradaxa ® are: 150 mg BID and 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with NVAF. RE-LY ® was a PROBE (prospective, randomized, open-label with blinded endpoint evaluation) study *Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. 1. Connolly et al. NEJM 2009; 2. Connolly et al. NEJM 2010; 3. Pradaxa ® : EU SPC, 2015; 4. Connolly et al. NEJM 2014; 5. Graham et al. Circulation 2015 СМЕРТНОСТЬ ИНСУЛЬТ ИШЕМИЧ ИНСУЛЬТ ГЕМОРР БОЛЬШОЕ КРОВОТЕЧ ЖК КРОВОТЕЧ ИМ HR: 0.76 P=0.04 HR: 0.80 P=0.02 RR: 0.41 P<0.001 HR: 0.34 P<0.001 RR: 0.94 P=0.41 HR: 0.97 P=0.50 RR: 1.48 P=0.001 HR: 1.28 P<0.001 RR: 1.27 P=0.12 HR: 0.92 P=0.29 RR: 0.88 P=0.05 HR: 0.86 P=0.006 EVENT RATE (% PER YEAR ) INCIDENCE PER 100 PERSON-YEARS N> Warfarin D150 BID Warfarin D150 & D75 BID combined RE-LY ®1–4 MEDICARE *5 N>
42 База данных DoD и исследование RE-LY ® СМЕРТНОСТЬ инсульт Иш ИНСУЛЬТ ГЕМОРР ИНСУЛЬТ БОЛЬШОЕ КРОВОТЕЧ им HR: 0.64 P<0.001 HR: 0.73 P=0.03 HR: 0.76 P=0.04 HR: 0.84 P=0.25 RR: 0.41 P<0.001 HR: 0.49 P=0.004 RR: 0.94 P=0.41 HR: 0.87 P=0.09 RR: 1.27 P=0.12 HR: 0.65 P=0.02 RR: 0.88 P=0.05 HR: 0.64 P< In the USA, the licensed doses for Pradaxa ® are: 150 mg BID and 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with NVAF. RE-LY ® was a PROBE (prospective, randomized, open-label with blinded endpoint evaluation) study *Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and150 mg together without stratification by dose. 1. Connolly et al. NEJM 2009; 2. Connolly et al. NEJM 2010; 3. Pradaxa ® : EU SPC, 2015; 4. Connolly et al. NEJM 2014; 5. Villines et al. Circulation 2014 EVENT RATE (% PER YEAR ) INCIDENCE PER 100 PERSON-YEARS N> Warfarin D150 & D75 BID combined DoD *5 N> Warfarin D150 BID RE-LY ®1–4
43 База данных US Health Insurance In the USA, the licensed doses for Pradaxa ® are: 150 mg BID and 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with NVAF. RE-LY ® was a PROBE (prospective, randomized, open-label with blinded endpoint evaluation) study *Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. 1. Connolly et al. NEJM 2009; 2. Connolly et al. NEJM 2010; 3. Pradaxa ® : EU SPC, 2015; 4. Connolly et al. NEJM 2014; 5. Seeger et al. Circulation 2014 ИНСУЛЬТ ИШ ИНСУЛЬТ ГЕМОРР ИНСУЛЬТ БОЛЬШОЕ КРОВОТЕЧ ИМ HR: 0.64 P<0.001 HR: 0.77 (0.54–1.09) HR: 0.76 P=0.04 HR: 0.92 (0.62–1.35) RR: 0.41 P<0.001 HR: 0.31 (0.17–0.54) RR: 0.94 P=0.41 RR: 1.27 P=0.12 HR: 0.89 (0.57–1.38) HR: 0.75 (0.65–0.87) ЖК КРОВОТЕЧ HR: 0.97 (0.79–1.18) RR: 1.48 P=0.001 N> Warfarin D150 BID RE-LY ®1–4 EVENT RATE (% PER YEAR ) N> Warfarin D150 & D75 BID combined US Health Insurance *5 INCIDENCE PER 100 PERSON-YEARS
44 Dabigatran 110 mg BIDHR* (95% CI) Any0.72 (0.59–0.88) Major0.93 (0.74–1.16) Fatal0.52 (0.28–0.95) GI0.50 (0.27–0.94) ICH0.30 (0.17–0.54) Dabigatran 150 mg BID Any0.68 (0.55–0.84) Major0.67 (0.53–0.85) Fatal0.70 (0.33–1.52) GI 1.45 (0.84–2.50) ICH0.33 (0.17–0.66) *HR adjusted for: age, components of CHA 2 DS 2 -VASc, HAS-BLED, months since August 2011 Larsen et al. Am J Med 2014a Кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние VKA-naïve stratum Favours dabigatranFavours warfarin Любое Большое Фатальное ЖК ВЧ Любое Большое Фатальное ЖК ВЧ
45 *Phase II; **Dabigatran is contraindicated in patients with prosthetic heart valves requiring anticoagulant treatment ACS, acute coronary syndrome; ESUS, embolic stroke of undetermined source RE-VOLUTION ® - исследовательская программа Primary VTE preventionAcute VTE treatmentStudy of patients with ACS* Primary stroke prevention in patients with mechanical heart valves** Specific reversal agent Secondary VTE prevention Primary prevention of stroke in patients with AF Stroke prevention in ESUS 45 Профилактика ВТЭ Профилактика инсульта при ФП Пациенты с ОКС Лечение острого венозного тромбоза Профилактика ВТЭ Вторичная профилактика инсульта антидот
46 Idarucizumab is currently in development and is not approved for use in any country. The information presented here is intended for medical education purposes only Schiele et al. Blood 2013; Stangier et al. OR 320; presented at ISTH 2015 Idarucizumab специфический антидот для дабигатрана Dabigatran Idarucizumab Humanized Fab fragment в/в введение (болюс, быстрая инфузия) с мгновенным эффектом Афинность к тромбину в~350× выше Без внутренней про- и антикоагулянтной активности Короткий период полужизни
47 Idarucizumab is currently in development and is not approved for use in any country. The information presented here is intended for medical education purposes only *Other than bleeding Pollack et al. Thromb Haemost 2015 Idarucizumab в исследовании RE-VERSE AD: первое исследование с антидодом для НОАК Group A: Uncontrolled bleeding + dabigatran-treated Group B: Emergency surgery or procedure* + dabigatran-treated N=300 0–15 minutes90 days follow-up 0–24 hours 5 g idarucizumab (two separate infusions of 2.5 g) Hospital admission 5 g idarucizumab (two separate infusions of 2.5 g) Pre-2nd vial 2 h4 h12 h24 h30 d90 d Pre-1st vial 1 h Blood samples
48 Рекомендации ЕОК 2010, 2012, Рекомендации РКО 2012
49 ВНЕДРИТЬ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНОГО С ФП В РЕАЛЬНУЮ КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ!!!
51 варфарин ривароксабан апиксабан дабигатран ТРОМБ
Еще похожие презентации в нашем архиве:
© 2024 MyShared Inc.
All rights reserved.