Индивидуальное поведенческое консультирование Жанна Владимировна Максимова Врач-кардиолог, к.м.н. Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ Специалист Свердловского. - презентация

1 Индивидуальное поведенческое консультирование Жанна Владимировна Максимова Врач-кардиолог, к.м.н. Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ Специалист Свердловского областного центра медицинской профилактики

2 Поведенческое консультирование Информирование и обучение пациента: повышение его приверженности к рекомендациям формирование поведенческих навыков Цель: снижение риска заболеваний и их осложнений

3 Поведенческое консультирование Ступенчатое вмешательство с доказанной эффективностью Разработано специально для амбулаторных больных В основе – простые методы психотерапии, приспособленные для первичной помощи Может проводиться любым медицинским работником, который обучен соответствующим навыкам Обычно требует 5–10 минут

4 Польза от поведенческого вмешательства После короткого консультирования стойкие поведенческие изменения наблюдаются у 5-15% пациентов Снижение распространённости факторов риска на популяционном уровне – от 1 до 20% Консультирование по вопросам образа жизни повышает удовлетворенность пациентов медицинской помощью Приносит огромную пользу для населения в целом и большого числа отдельных пациентов в частности, когда проводится систематически и распространяется на всех обратившихся за медицинской помощью Whitlock E.P., Orleans C.T., Pender N., Allan J. Evaluating Primary Care Behavioral Counseling Interventions: An Evidence- based Approach. Am J Prev Med 2002; 22(4) Jepson R.G., Harris F.M., Platt S., Tannahill C. The effectiveness of interventions to change six health behaviours: a review of reviews. BMC Public Health 2010; 10(538)

5 Поведенческие факторы риска Курение Злоупотребление алкоголем Нерациональное питание Низкая физическая активность Неадекватная реакция на стресс

6 Вклад первичной и вторичной профилактики в снижении смертности от ИБС Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, : comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. Belgin Unal, Julia Alison Critchley, Simon Capewell, British Medical Journal

7 Наиболее клинически значимый показатель для оценки целесообразности лечения – Число больных, которых надо лечить, чтобы одного вылечить (ЧБНЛ), англ.: NNT – Number Needed to Treat ( NNT ) – www. thennt. com Аспирин СтатиныСредиземноморская диета Польза Первичная профилактика (1 год) Вторичная профилактика Первичная профилактика (5 лет) Вторичная профилактика (5 лет) Первичная профилактика Вторичная профилактика Предотвращает сер-сос. события 1 из из Предотвращает смерть нет 1 из 333 нет 1 из 83 1 из 61 1 из 30 Предотвращает нефатальный инфаркт 1 из из 771 из 601 из 391 из 18 Предотвращает нефатальный инсульт 1 из из 2001 из 2681 из 125 +предотвращает рак у 1 из 30 Вред 1 из 3333 Большое кровотеченииии ие 1 из 400 Большое кровотеченииии ие 1 из 50 диабет 1 из 10 повреждение мышц нет

8 Поведенческое консультирование По вопросам отказа от курения, уменьшения потребления алкоголя, рационального питания, увеличения физической активности, коррекции веса

9 Поведенческое консультирование и короткий совет врача Короткий совет врача по отказу от курения – бросит курить 1 из 40, поведенческое консультирование – бросит курить 1 из 13 Эффективность совета по питанию, физической активности и снижению веса не доказана

10 Особенности поведенческого консультирования Доброжелательность, сочувствие, сопереживание увеличивают приверженность пациента Поддерживать партнёрские взаимоотношения Неавторитарный стиль консультирования, не навязывание: советы, а не директивы Подчеркивать ответственность пациента за своё здоровье Содействовать формированию у пациента уверенности в своих силах по изменению образа жизни Уважать взгляды пациента: не осуждать, а поощрять «Не пугать плохим, а привлекать хорошим» Не преодолевать сопротивление пациента, а временно отступить, вновь вернуться, но с других позиций

11 Особенности поведенческого консультирования Индивидуализированный подход Советы должны быть убедительными, простыми, чёткими, ясными и выполнимыми При наличии у пациента нескольких факторов риска, выяснить, что пациенту проще изменить на данном этапе Поддерживающие контакты, так как они увеличивают вероятность успеха Личный пример; врач, ведущий здоровый образ жизни, более убедителен при консультировании Оценка мотивации и помощь в поиске мотива Учёт стадии готовности пациента к изменениям

12 Причины низкой мотивации Неправильные представления Психическое состояние (депрессия) Низкий уровень грамотности Физическое состояние Финансы Нет поддержки в семье Негативный опыт Отрицание личной ответственности

13 Помощь в поиске индивидуального мотива Во время сбора анамнеза искать (услышать) значимые источники мотивации Представить персональные факты из анамнеза, данные SCORE, FRAX, лабораторных исследований, денситометрии У каждого свой мотив! Подчеркивать личную ответственность пациента NB: Не следует активно подталкивать пациента к изменениям! При принятии пациентом решения в пользу сохранения прежнего образа жизни – оставаться нейтральным

14 Таблица оценки 10-летнего фатального риска ССЗ в Европейских регионах с высоким риском ССЗ на основании пола, возраста, САД, ОХС, и статуса курения (SCORE) При наличии сахарного диабета умножать полученное число на 2 у мужчин и на 4 у женщин Для перевода риска развития летального осложнения в общий риск развития ССЗ необходимо умножать на 3 у мужчин и 4 у женщин Высокий фатальный риск ССЗ 5% Высокий общий риск ССЗ 20 %

15 Как учитывать готовность пациента к изменениям?

16 Предразмышление/ пред обдумывание Пациент – игнорирует / отрицает проблему, не собирается ничего менять, не осознаёт последствия, с неохотой обсуждает проблему Вмешательство – помочь осознать негативные последствия воздействия фактора риска, обсудить преимущества изменения, обеспечить информационными материалами «Что вам нравится в курении / употреблении спиртных напитков?» «Как вы думаете, сколько вы будете курить / употреблять спиртные напитки?» «Вы пытались когда-нибудь прекратить?» (Если да) «Что случилось?»

17 Размышление/ обдумывание Пациент – задумывался, осознаёт проблему, но не готов к «лишениям» в ближайшие 6 месяцев, остро ощущает минусы Вмешательство – обсуждать преимущества и недостатки, вдохновить, подвигнуть сделать первый шаг к действию «Что бы вас заставило подумать о том, что может быть уже пора бросить?» «Какие вы видите преимущества в изменении?» «Какие вы видите недостатки в изменении?»

18 Принятие решения = готовность Пациент – намеревается предпринять попытку обычно в ближайший месяц Вмешательство – поддержать, обсудить конкретную дату начала изменений, посоветовать продумать провоцирующие факторы, чтобы быть готовым к встрече с искушениями, продумать здоровые альтернативы «В какой день Вы планируете начать, почему?» « Вы предвидите какие-либо ситуации, когда вы можете испытать искушение переесть / закурить / выпить? »

19 Действие (практическая реализация задуманного) Пациент – предпринимает усилия на протяжении 6 месяцев Вмешательство – похвалить и поддержать, обсудить «ловушки», как противостоять соблазнам « Как удается план? » « Возникло ли что-нибудь, что вы не ожидали? » « Были ли срывы? » (Если да) « Чему вас это научило, что вы узнали из этого опыта? », « Как вам удалось вернуться в прежнее русло? »

20 Поддержание Пациент – поддерживает изменение более 6 месяцев Вмешательство – цементировать результат, продолжать хвалить и поддерживать, предупреждать рецидивы, в случае отклонений от заданного курса вдохновлять анализировать провоцирующие ситуации и быть готовыми к ним «Были ли какие-либо ситуации, которые вы не предвидели или не ожидали?» (Если да) «Что это была за ситуация, которая явилась толчком к срыву?»

21 Структурированное пятиступенчатое консультирование (5«A») Спросить (Ask) – выяснить, какие поведенческие изменения необходимы Советовать (Advise) – коротко описать пациенту последствия, связанные с продолжением воздействия фактора риска, и преимущества от изменения Оценить (Assess) готовность к изменениям, предыдущие попытки поведенческих изменений, барьеры Помочь (Assist) – дать конкретные рекомендации по изменению того или иного фактора риска Поддержать (Arrange) усилия пациента на последующих визитах; при каждом посещении осведомляться о достигнутых результатах, проблемах, или о готовности к изменениям

22 Составляющие профилактического консультирования Что менять? Информирование пациента об имеющихся у него факторах риска Зачем? Мотивирование и побуждение пациента к активным действиям по отказу от вредных привычек и соблюдению врачебных рекомендаций Как? Обучение пациента практическим навыкам

23 Клиническая ситуация Женщина 48 лет Курит с 20 лет до 10 сигарет в день и не настроена бросать: сигарета и успокаивает, и стимулирует Имеет напряжённую работу, в конце дня предпочитает пропустить несколько бокалов вина. Уверена, что это успокаивает и благотворно влияет на сосуды Завтракает обычно бутербродом с колбасой, днём перекусывает на работе теми же бутербродами или печеньем с чаем, основной приём пищи приходится на вечер. Любитель мясной пищи и не представляет себе дня без мяса. Овощи и фрукты употребляет нерегулярно Двигается мало, после работы скорей домой, поесть и полежать перед телевизором Особых проблем со здоровьем не испытывает, однако при обследовании выявлено: АД 155/92 мм.рт.ст., холестерин 6,8 ммоль/л и глюкоза 6,5 ммоль/л