Орында ғ ан: Қалжанов Рамазан Факультет: Жалпы медицина Топ: 228 Астана Медицина Университеті А Қ Клиникага кіріспе кафедрасы Астана - презентация

1 Ортинда ғ ан: Қалзанов Рамазан Факультет: Жалпы медицина Топ: 228 Астанна Медицина Университеті А Қ Клиникага кіріспе кафедрасы Астанна-201 7

2 Жоспары: Кіріспе Этиологиясы Патогенезі Клиникалы қ к ө ріністері Диагностикасы Дифференциальды диагностикасы Емі Қорыттинды

3 Кіріспе Б ү ирек шаншуфы же ғ ар ғ ы з ә р ши ғ ару желдарины ң обструкциясинан б ү ирек пене спа ғ ар зззззайма ғ ттинда ғ ы кенеттен пайда болатин, жедел қ ар қ тинды, қ аты, ұ стамалы ауфырсину сезімімен сипатталлоды. Б ұ л ауфырсину сезімдері бел, қ абыр ғ а аралы ғ ы зззззайма ғ ттинда, нау қ ысты ң б ү йірінда орналасады, ж ә не жиі ол осы сайтыл ғ ан зззззайма қ торды ң тек біреуінде ғ анна болады. Ауфырсину сезімінен бас қ а б ү ирек шаншуттинда бас қ а да симптомдар баршилы қ, алойда ауфырсину е ң негізгісі болып табылады. Бас қ аша сайт қ ппппанда ауфырсинусыз б ү ирек шаншуины ң болуфы м ү мкін емс. А Қ Шта б ү ирек шаншуфы жил сайин 1,2 млн адама тіркеліп, борлы қ госпитализация лан ғ ан за ғ дайлорды ң 1%-ин аллоды

4 Этиологиясы. Б ү ирек шаншуины ң е ң негізгі себебі б ү иректас ауруфы екені борлы ғ ина м ә лім. Алайда, ол бас қ а да этиологиялы қ факторлармен ша қ ырылуфы м ү мкін, олорды ң негізгілері келесі: Нэссепа ғ орды ң қ ан ұ йтиндыларымен обструкциясы Б ү иректі ң жедел қ абину аурулары Б ү ирек т ү бектеріні ң ісіктері Б ү ирек емізікшелеріні ң некрозы Нэссепа ғ ар са ғ асины ң қ уфы қ та ғ ы ісікпен қ ысылуфы Туберкулез кезіндегі нэссета ғ орды ң казеозды массалармен обструкциясы Нефроптоз Нэссепа ғ орды ң стенозы мен периуретритіне алып келестін оны ң б ү гілісі Ормхонда ауруфы, ж ә не нэссета ғ орды ң қ ысылуина алып келетін бас қ а да аурулар Б ү ирек инфаркті З ә рді ң кенеттен то қ тауфы к ө птеген себептерден болады; ерлердегі қ уфы қ асты безіні ң ауруфылары (аденома, жедел простатит, простата абсцессі), з ә р ши ғ аратин ө зекті ң стриктура лары, нэссет қ уфы қ та ғ ы тастар, ОЖЖ аурулары.

5 Патогенезі Патогенезіндегі е ң бастысы – т ү бекешішілік қ лысымны ң же ғ арылауфы болып табылады. Қ алыпта мм. су ба ғ. бой. қ лысым мм. су. ба ғ. бой. дейін же ғ арылайды. Б ұ л ө згерістер т ү бекеш барорецепт орла рымен қ абылданнады, ж ұ лин миины ң тиісті сегменттеріне сигнал дар беріліп, бас миины ң қ ыртысттинда ауру сезімі ретінде интерпритацияланнады. Жо ғ ар ғ ы қ лысымды қ алой болмасин азсайту ү шін тоста ғ наша, т ү бекеш ж ә не нэссета ғ ар б ұ лши қ еттері спазмды за ғ дайте ж ұ мыс засайды. Б ұ л керісенше хонда ғ ы қ лысымны ң одна ә рі артуина алып келеді. Б ү иректі ң фильтрациялы қ қ ызметіні ң кенеттен то қ тауина байланнысты б ү ирек қ ан тамырларины ң ә сірэссе артериясины ң рефлекторы спазмы туттиндатып, ж ұ лин ғ а тітіркену а ғ ымины ң артуина алып келіп, ауру сезімін одна ә рі к ү шейтеді. Пайда болатин б ү ирек паренхимасины ң ісінуі оны ң ү лкеюіне ж ә не фиброзды капсуланны ң керілуіне алып со ғ ады. Со ңғ ы сайтыл ғ ппппанда рецепт орла р ө те к ө п болуина байланнысты ауру импульс тары одна да к ө п болып туттиндайды.

6 Патогенезі Типтік б ү ирек шаншуфы б ү иректас нау қ астартинда 80-90%, нэссеттасы бар нау қ астарта 95-98% жиілікпен к ездэсседі. Сонымен қ атар нэссета ғ орда ү ш физиологиялы қ тарылу зззззайма қ тары бар. Бірінші, е ң же ғ ар ғ ы тарылуфы ­­- т ү бекеш-нэссета ғ орлы қ сегмент. Екінші физиологиялы қ тарылу нэссета ғ ар мен мы қ ин қ ан тамырлары қ иилысттинда орин аллоды. Ү шіншісі нэссета ғ орды ң юкставезикулярлы зззззайма ғ ттинда бокса, т ө ртінші тарылу оны ң интрумуральды б ө лігінде орналас қ ан. Б ү иректен нэссета ғ ар ғ а миграциялсайтин конкремент к ө п за ғ дайте оны ң дистальды б ө лігінде, максимальды физиологиялы қ тарилысттинда – юкставезикальды б ө лігінде т ұ рыб қ аллоды.

7 Клиникалық көрінісі Ү ш сатыдан т ұ рады: Жедел фаза Ү зілізсіз фаза Ауфырсинуды ң азаю фазанны

8 Клиникалық көріністері Дене температурасы қ алыпта болуфы мен же ғ арылауфы 50:50. Б ү иректік шаншу кезінде ә детей брадикардия демиды. артериальды гипертензия Ішті ң кернелігі бай қ аллоды. Дизуриялы қ б ұ зилыстар поллакиуриямен к ө рінеді, одна бас қ а б ү иректегі қ абину ү рдістеріні ң ө ршуінен болуфы м ү мкін. Гематурия же ғ ар ғ ы з ә р ши ғ ары желдарины ң эпителиіні ң конкементтермен травматизация н ә тижесінде к ө рінеді. Ауфырсину ши ң ттинда жиі гематурия болмайды. Б ұ л обструкцияны ң толы қ болуфы мен контрлатеральды б ү иректі ң осы к ездегі ж ұ мысы болады.

9 Клиникалық көріністері Обструкция урны Ауфырсину локализацияс ы Иррадиация Бүирек тостағнашаларины ң жүйесі Бір зақта ауру Аздаған Нэссепағордың жеғарғы бөлігі Мазогастрий Шәует өзектері, аталық без, бір зақты зззззаймақ Нэссепағордың ортаңғы бөлігі Мезо-, гипогастрий Шәует(гиперестезия ) Интрамуральды бөлік гипогастрийЗәр шиғаратин өзек, клитор, зәр стиндыруға денег залған шиқырилымдар, поллакиурия

10 Клиникалық көріністері Симптомдар мен көріністер Операциялық көмекке көрсетілген науқастар (n=50) Консервативті көмек көрсетілген науқастар (n=195) Дене қызыминың көтерілуі С 36,3 ± 1,336,1±0,7 Құсу%4944 Дизурия%1417 Зәр стиндыру жиілігі%1325 Іштің кернелігі%3648 Қабырға-омыртқалық бұрыштағы бұлшиқеттер кернелігі% 6258

11 Диагностика Вайнберг З.С.: «Б ү ирек шаншуфымен ауфырыб зат қ ан нау қ ас бар б ө омеге кіргеннен-а қ ауру сипоты туралы д ұ рысь ойлау ғ а болады».

12 Диагностика Б ү иректік шаншу кезінде бір қ атар объективті клиникалы қ симптомдорды пайдаланнады. Негізгілерді ң бірі – со ққ илы қ симптом. Б ү ирек шаншу кезінде со ққ илы симптом 76% тез о ң, 22,2% о ң, 1,8% теріс болады. Ішті ң пальпациясы кезінде патология за қ та б ұ лши қ еттерді ң рефлекторы кернелгеннін бай қ аймыз. Ұ стамалар арасттинда ү ш Турне н ү ктелерінде ауфырсинуды пальпациялау ғ а болады. Б ү ирек шаншуфы кезінде ішек парезі бол ғ аниме, іш тиныс алу актісіне қ а ты сады. Кейбір за ғ дайте ішасторды ң тітіркену симптомы о ң болуфы м ү мкін, осы себепте кейде б ұ л ауруды іш қ уфысины ң жедел патологиясымен шатастырады. Б ү иректік шаншу спецификалы қ патогномикалы қ сипмтомдорды ң же қ ты ғ инан оны баса патологиялордар ажырату, медициналы қ везуализацияны ң за ң а ә дістері енгізілуне қ арамастан қ итинды қ тар туттиндатады.

13 Анамнез Анамнездегі міндетті қ отылу қ мажет с ұ ра қ тар: Пайда болу уа қ ты – т ә улікті ң кез келген уа қ ытттинда кенеттен, нау қ асты ң кез келген қ алпттинда; Ауруды ң қ сссайта пайда болу сипоты – тинышты қ тан кейін кенеттен қ сссайта болуфы м ү мкін; Иррадиация сипоты – обструкция урны туралы м ә лімет бере аллоды; Тудыруши ж ә не же ң ілдетуші факторлар - қ сссайталануфы диурезді ң к ө беюіне алып келуі м ү мкін. Же ң ілдетуші факторлары же қ Құ су сипоты – ас қ азанды қ же ң ілдік алып келмейтін құ су; Артериалды қ ан қ лсимы – артериальды гипертензиямен сипатталлоды

14 Негізгі инструментальды зертеу әдістері Б ү иректі ң ультрасонографиясы. УДЗ зертеуді ауфырсину ши ң ттинда засау керек. Б ұ л к езде нэссета ғ ар мен тоста ғ наша- т ү бекешлік ж ү йені ң ке ң еюі, гидронефроз, пиелокаликоэктазия бай қ аллоды. Дифдиагностика ү шін фармакоудз қ алдану расталлоды. Клиникасы анны қ емс нау қ астарта б ұ л ө згерістер болмауфы м ү мкін. Ол «б ұ рппппандалы» тасторды ң болуфымен т ү сіндіріледі. Алайда УДЗ-да ө згерістерді ң болмауфы б ү ирек шаншуин же ққ а ши ғ армайды. Т ү сті допплерография. Нэссепа ғ орлы қ з ә рді ң ши ғ у сипоты обструкция к ө лемі, а ғ ым жилдамды ғ ы, белгілі уа қ ыт к ө лемі ішінде ши ққ ан з ә р м ө лшері, а ғ ым дискреттілігін, ұ за қ тилы ғ ин, ә р б ү иректі ң минуты диурезін анны қ тау ғ а м ү мкіндік береді.

15 Б ү ирек шаншуины ң рентгенологиялы қ диагностикасы. Негізгі ә дісі болып экскреторлы урографии болып табылады. Қ азіргі та ң да б ұ л ә діс же ң іл ж ә не қ олжетімді ж ә не б ү ирек пен же ғ ар ғ ы з ә р ши ғ ару желдарины ң қ ызметі туралы сайторлы қ тай к ө п а қ парад береді. Экскреторлы урографиия контрасты заты к ө ктамыр ар қ илы енгізіп б ү иректі рентгендік т ү сірілімін засаумен т ү сінділеді. Со ңғ ы 25 жилда шетелде экскреторлы урографиияны пайдалану 50% ғ а заря ғ ан. Б ұ л за ң а заман ғ ы, зияндилы т ө мен, информативтілігі же ғ ары медициналы қ визуализация ә дістеріні ң пайда болуфымен т ү сіндіріледі. Алайда бізді ң елде б ұ л ә діс ә лі к ү нге дейін ке ң інен қ олданилып, б ұ л патологияны ң диагностикасины ң негізі болып т ұ р. Б ү ирек ұ стамасы кезінде контрасты заты ң б ү ирекке бармауфы, немсе б ү ирек қ а қ пасы мен юкстамедулярлы зззззайма қ ты жиналып қ алуфы болады.

16 Компьютерлік томографиясы. Компьютерлік томографторды ң за ң алануфы зертелу уа қ ытины ң т ө мендеуіне, т ү сірілім сапасины ң за қ саруина, с ә улелі ж ү ктемені азсайтуина алып келді. Б ү ирек шаншу кезінде б ұ л ә діс на қ ты обструкция себебі болатин жиі конкременттерді визуализациялайды. Сонымен қ атар б ү ирек паренхимасины ң ісінуі, гидронефроз, ТТЖ- ң ү лкеюі диагнозы растайды. Та ғ ыда бір арты қ шилы ғ ы рентгендік зертеуге қ ара ғ ппппанда КТ-да рентгентнегативті тасторды к ө ру м ү мкіншілігі же ғ ары. Магнитті-резонанс ты урографиия. Оны ң негізінде з ә р ши ғ ару желдартинда ғ ы с ұ ты қ ты қ торды ң магнитті- резонанс ты сигналдорды ша ғ илыстыру ар қ илы екі не ү ш ө лшемді суретке т ү сіру болып табылады. Кемшілігі – конкременттік обструкцияны к ө рсетпейді.

17 Лабораторлы диагностикасы З ә р т ұ нбасины ң микроскопиясы. Гематурияны табу ү шін қ отылады. Гематурия ә рт ү рлі болуфы м ү мкін. Микрогематурия мен эритроцитурия макрогематурия ғ а қ ара ғ ппппанда клиникада жиі к ездэсседі. Лейкоцитурия қ абинулы қ процесті ң ө ршуін к ө рсетеді. Жалпы қ ан аннализі. Жалпы қ ан аннализінде лейкоцитоз болуфы м ү мкін (10-15). Б ұ л з ә рді ң қ антамырлар мен лимфатикалы қ т ү йіндерге форникальды рефлюкс ар қ илы т ү суімен т ү сіндіріледі.

18 Дифдиагностика. Жедел аппендицит. Құ рт ә різді ө сіндіні ң ә рт ү рлі орналасуфы диагностикалы қ қ ателерге алып келеді. Б ұ л қ ателерді ң ал ғ ышарты ретінде о ң за қ нэссета ғ ар мен құ рт ә різді ө сіндіні ң топографилы қ за қ ин болуин білеміз. Аппендицитте ауфырсину эпигастрда бастал ғ аннымен 1-2 са ғ этан со ң о ң за қ мы қ ин зззззайма ғ ина миграциясы бай қ аллоды. Құ су аппендиците б ү ирек шаншуина қ ара ғ ппппанда 8 эссе жиі к ездэсседі. Жедел аппендиците нау қ астар о ң за ғ ина затып ая қ - қ олдарин б ү гіп аллоды, ал б ү ирек шаншуттинда ауру сезімі нау қ асты ң қ алпина байланнысты ә лсіремейді. Ретроцекальды аппендиците дизуриялы қ б ұ зилыстар, ішасторды ң тірікену симптомы бас қ аларина қ ара ғ ппппанда ә лсіз болып, со ққ ылау симптомы о ң болуфы м ү мкін. Б ұ ндай к езде залпы з ә р аннализі мен б ү иректі ң УДЗ-і дифференциация ғ а к ө мектэсседі. Б ү ирек шаншуфы кезінде ауфырсину б ә се ң денег уа қ ытта ішасторды ң кернелігі б ә се ң дейді, ал аппендиците б ұ ндай болмайды. Жылу процедурасы б ү ирек шаншуин же ң ілдетсе, аппендиците к ү шейтеді.

19 Бауфырлы қ шаншуфы. Дифдиагностика ауру сипоты мен орнина байланнысты қ итинды қ тудырады. Бауфыр шаншуттинда ауфырсину о ң за қ қ абыр ғ аастттинда қ атыра қ болады, ө т қ абы мен ө т желдарины ң ке ң еюі н ә тижесінде. Анамнезінде ауфырсинуды ң майлы к ө п к ө лемді тама қ тан кейін пайда бол ғ анина м ә н беру керек. Ауфырсину екі аурудада кенеттен к ү шейіп ұқ сас сипатта болады, алойда бауфырлы қ шаншуда ауфырсину тиныс алумен байланныста болады. Құ су жиілігіні ң к ө птігі, құ с қ аннан кейін же ң ілденуді ң болмауфы екі ауруда да бірдей. Дифдиагностикада бауфырды ң шаншуфы кезінде іш пальпациясттинда Ортнер, Мерфи, Георгиевский-Мюсси симптомдорды ң о ң болуфы, ішастар тітіркенуіні ң к ө п за ғ дайте болмауфы к ө мектэсседі. Со ққ илы қ симптомны ң о ң болуфы, дизурия б ү ирек шаншуин растайды, алойда зал ғ ан о ң со ққ илы қ симптом холециститте болуфы м ү мкін. Одан бас қ а іш қ уфысины ң УДЗ, хромоцистоскопия, экскреторлы урограцияны қ алдану керек.

20 Жедел панкреатит. Б ұ л ауруда ауфырсину сезімі ішті ң же ғ ар ғ ы б ө лігінде орналасып, ар қ а ғ а иррадияция беруі м ү мкін. Б ұ л б ү ирек шаншуфымен дифдиагностиканны талап етеді. Жедел панкреатитте ауфырсину тиныс актісіне байланнысты, интенсивтілігіні ң артуна ауфырсину байланнысты белді айналмалы орин алып, иы ққ а ж ә не сол за қ зауфырин ғ а иррадиацияланнады. Анамнезінде ауфырсину ішімдік пен майлы тама қ тан кейін жиі пайда болады. Құ су, ж ү рек айну б ү ирек шаншуттинда ғ ыдай. Метеоризм, ішек парезі екі ауруда да к ездэсседі. Панкреатитте қ антамырлы қ жетіспеушілік орин аллоды, я ғ ни артериальды қ лысым т ө мендеп, шок қ а дейін баруфы м ү мкін, ал б ү ирек шаншуттинда артериалды қ лысым қ алыпты не же ғ арыл ғ ан. Жедел панкреатитте Керте, Воскрэссенский, Мейо-Робсон симптомдарины ң о ң болуфы, жиі қ ппппанда амилаза, липаза, трипсинні ң же ғ арылауфы дифдиагностикада к ө мектэсседі.

21 Ішек ө тімсіздігі. Кейбір за ғ дайте осы екі ауру арасин ажырату керек. Ол б ү ирек шаншуфы кезінде рефректорлы ас қ орыту желдартинда метеоризм, ішті ң толуфы сия қ ты ішек ө тімсіздігіне де т ә н к ө ріністерді ң бай қ алуфымен байланнысты. Ішек ө тімсіздігінде ауфырсину жиі ұ стама т ә різді болады. Тек странгуляциялы қ ішек ө тімсіздігінде ғ анна ауфырсину б ү ирек шаншуттинда ғ ыдай ү зіліссіз сипат қ а ие. Құ су екі ауруда да ұқ сас. Ішті ң толуфы ішек ө тімсіздігінде к ө бінэссе симметриясыз, ал б ү ирек шаншуттинда ол к ө бінэссе қ алыпты формада. Дифференциация ү шін ішек ө тімсіздігінде ішасторды ң кернеленбеуі, температуранны ң к ү рт же ғ арылауфы, рентгенографияда Клойбер тоста ғ нашалорды ң болуфымен қ отылады. Одан бас қ а аортанны ң құ рса қ б ө лігіні ң аневризмасы, айналмалы герпес, жедел бел-сегізк ө здік радикулит, замбас қ уфысины ң жедел қ абинуларымен дифдиагностика засаллоды.

22 Бүирек шаншуиның емі. Медикаментозды емі е ң бірінші ауфырсину сезімін басу ғ а, сосин ғ анна, обструкция себебін жею ғ а ба ғ ытталу керек. Негізгі қ олданнылатин препарадтар: Стероидты емс қ абину ғ а қ арсы заттар (диклофенак натрий,артротек, ибупрофен,индиметацин,кеторолак трометамин, метамизол). Бірінші қ аторда ғ ы препарадтар. Ас қ азан ғ а за ғ ымсыз ә серін естен ши ғ армау керек. Спазмолитиктер (папаверин гидрохлорид, но-шпа, галидор, альверин) Антихолинергиялы қ заттар (платифиллин, атропин) Антидиуретиктер (деамопрессин, абиуретин)

23 Медикаментозды емні ң тиімсіздігінде новокаинды қ оршаулорды қ олданнады. Вишневский бойинша б ү иректі ң паранефрийіне новокаинды қ оршауды ң тиімділігі же ғ ары деп саннал ғ ан, алойда қ азір б ұғ ан к ө з қ арас екідайлы. Газымовты ң пікірінше, б ү ирек шаншуфы кезінде онсызда ісінген паранефральды тінге новокаин ерітіндісін енгізу хонда ғ ы ісінуді одна ә рі ұ л ғ сайтып, тіндегі оттегі алмасу б ұ зады. Ал бас қ а да авторлар керісінше паранефрийдегі новокаинні ң қ антамырлармен сі ң ірілуі за ғ ымды аннальгезиялы қ эффектті береду дейді. Б ү ирек шаншуфы кезіндегі негізгі новокаинды қ оршаулар: М.И.Аствацатуров бойинша теріастилы қ новокаинды қ оршау – нау қ асты ң сау бір за ғ ин спиртпен өң деп, қ абыр ғ а-омырт қ а б ұ рышинан т ө мен қ арай 1,5-2 см ара қ аши қ ты қ та 4-6 н ү ктеде 1 мл 0,5% новокаин ерітіндісін тері астина лимонды қ абы қ пайда бол ғ ан ғ а дейін егеді. Паравертебральды хлорэтильді блокада - нау қ ас сау за ғ ттинда затады, шаншу за ғ ттинда омырт қ а қ ырлы ө сіндісінен 4 см латеральды сызы қ ботымен зауфырин б ұ рышинан мы қ ин с ү йекті ң же ғ ар ғ ы қ ырина дейін тері ішіне егеді.

24 Кеуделік симпатикалы қ сабауды ң сегменторлы новокаинды қ оршауфы – нау қ ас бір қ ыртинда затады, Туохи инесі ар қ илы ХІ кеуде омырт қ асины ң ө сіндісінен 3 см латеральды кіреді, омырт қ анны ң к ө лдене ң ө сіндісіне тірелген к езде инені же ғ ары ба ғ ыттап симпатикалы қ сабауды ң элементтеріне мл 2% новокаин ерітіндісін егеді. М.Ю. Лорин-Эпштейн бойинша ерлерде ш ә ует ө зекшелері мен ә йелдерде домала қ байлам ғ а қ оршау – ерлердік ш ә уетіне мл 0,5% новокаинді енгізеді. Школьников-Селиванов бойинша замбасішілік қ оршау – мы қ инны ң алды ңғ ы қ ыринан жилжып теріден бастап мы қ тинды қ ш ұңқұ р ғ а дейін см инені егіп бірнеше этапты егу засайды. Н.Н. Костючук бойинша қ оршау – симфиз ма ң ы ар қ илы еніп замбас ішіне 20 мл 2% новокаин ерітіндісін енгізеді.

25 Нэссепа ғ ар обструкциясины ң болдырмауина ба ғ ыттал ғ ан ә дістер: Нэссепа ғ орды ң катетеризациясы Ілінбелі катетер-стендті орнату Нэссепа ғ ар ернеуін тілу Медикаментозды литокинетикалы қ терапия: А-адреноблокаторлар:теразозин,альфузозин,доксазозин, тамсулозин; Кальций канналдарины ң блокаторлары; Глюкокортикоидтар;В- адреномиметиктер; Прогестин ж ә не оны ң анналогтары; Терпен препарадтары: ависан, уролесан. Дистанционды литотрипсия.

26 Қорыттинды Б ү ирек шаншуфы - урологиялы қ симптомдорды ң ішіндегі е ң жиі к ездэссетіні. Оны ң этиопатогенездік пайда болуфы к ү рделі болуина сай оны ң диагностикасы мен емдеу тактикасы практикалы қ д ә рігердер сайторлы қ тай же ғ ары дсайтинды қ ты талап етеді. Бас қ а симптомдармен салыстыр ғ ппппанда тек қ анна бір к ө рініспен к ө рінбейді. Ауфырсинудан бас қ а хонда ғ ан симптомдорды ң басин біріктірумен сипатталлоды. К ө ріністері к ө п бол ғ анды қ тан оны ң дифференциальды диагностикасы да кейбір қ ииншилы қ торды тудырыб, ургентті урологияда қ ателіктерді ң кетуіне жел береді. Сонды қ тан б ү ирек шаншуины ң даму ерекшеліктерін, к ө ріністерін, диагностикасин тек қ анна уролог-д ә рігер ғ анна емс, сонымен катар кез келген д ә рігер жетік ме ң геруі қ мажет.