Хаджидис Александр Кириакович. Тенденции в фармацевтической индустрии В 2013 году мировые продажи лекарств достигли 980 млн. $, в 2014 г. - триллион $. - презентация

1 Хаджидис Александр Кириакович

2 Тенденции в фармацевтической индустрии В 2013 году мировые продажи лекарств достигли 980 млн. $, в 2014 г. - триллион $. К 2018 г. прогнозируется рост до 1,3 трлн. Существенно выросло количество новых молекулярных субстанций [NME]: в 2014 году было создано 46 таких соединений, это самый высокий показатель более чем за 10 лет. Более 65% относится к препаратам особой категории, предназначенным для борьбы с онкозаболеваниями, гепатитом С и ВИЧ. В сфере онкологии по-прежнему наблюдается наибольший объем инвестиций среди всех терапевтических областей. Thomson Reuters [Intellectual Property & Science], Pharmaceutical R&D Factbook, 2014

3 Продолжительность жизни в мире выросла Ожидаемая продолжительность жизни в среднем в мире выросла на 6 лет с 1990 по 2013 год. Основные причины потери здоровья ишемическая болезнь сердца, инфекции нижних отделов дыхательных путей, инсульты. При этом темпы роста ожидаемой продолжительности здоровой жизни [healthy life expectancy HALE] отстают от роста продолжительности жизни это означает, что люди стали дольше жить с болезнями и инвалидностью. исследование Global Burden of Disease [Lancet ]

4 Лекарства и продолжительность жизни Медианное увеличение продолжительности жизни от применения 71 лекарства, разрешенного FDA с 2002 года составило только 2,1 месяца. JAMA Otolaryngology Head and Neck Surgery [

5 Лекарства в кардиологии антигипертензивные: бета-блокаторы, ИАПФ, АРА, антагонисты кальция, агонисты имидазолиновых рецепторов, диуретики средства, влияющие на обмен липидов: статины, фибраты средства, влияющие на гемостаз: антиагреганты, антикоагулянты, тромболитики антиаритмические средства антиангинальные средства средства «метаболического» действия

6 Смертность на 1000 населения

7 Структура смертности на насел год

8 Структура смертности в РФ гг. количество умерших в 2014 году динамика по сравнению с 2013 годом январь- февраля 2015: динамика по сравнению с аналогичным периодом 2014 г. болезни системы кровообращения снижение на 6,6% рост на 2,6% новообразования снижение 0,2% рост на 1,7% внешние причины смерти снижение на 0,6% снижение на 7,2% болезни органов пищеварения рост на 8,4% рост на 6,1% болезни органов дыхания рост на 6,2% рост на 18,4% «прочие болезни» рост на 24,2%

9 Фармацевтика сегодня в России: фокус на «импортозамещение»: поставлена цель к 2018 г. на 90 % обеспечить внутренний рынок отечественными лекарствами. совершенствование законодательной базы: постановление Правительства РФ 1154 от о порядке взаимозаменяемости лекарственных препаратов постановление Правительства РФ 1289 от «Об ограничениях и условиях допуска происходящих из иностранных государств лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛС, для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд»

10

11 Фармацевтика и доказательная медицина Крупнейшая американская политическая газета выносит на первую страницу результаты только что закончившегося рандомизированного контролируемого исследования. USA TODAY: до каких цифр снижать уровень холестерина ЛНП? Какой статин более подходит для этой цели? Подойдут ли для этой цели дженерики?

12 Что такое доказательная медицина? Зачем она вообще нужна? Как быть уверенным в том, что новое лечение лучше старого? У старых или новых препаратов больше побочных эффектов? Как долго можно принимать препарат, эффект которого никак не связан с улучшением самочувствия, хотя и сулит снижение смертности при постоянном приеме? Какая комбинация препаратов допустима, какая более эффективна при том или ином заболевании? Заменять один на другой или добавлять, тогда сколько? Надо опираться на эффект лечения больного, связанный с явными признаками улучшения состояния или на улучшение качества и продолжительности жизни больного? …

13 Доказательная медицина [Evidence-based medicine]* - медицина, основанная на доказательствах устранение из оценок результата вмешательства препарата человеческой предвзятости специальные технологии, которые устраняют ошибки, связанные с правилами проведения исследования [систематические ошибки] ориентация на клинические исходы: улучшение качества жизни, продолжительность жизни, ненаступление конечных точек * термин предложен группой ученых из Университета Мак-Мастера [Канада] в 1990 г.

14 Главные принципы доказательной медицины рандомизация контроль достаточная величина выборки Только данные хорошо спланированных и достаточно «мощных» клинических исследований могут быть основой для объективной и грамотной оценки лекарственного препарата

15 твердые конечные точки клинических исследований – клинически значимые данные [продолжительность жизни, смертность и т.д.] «суррогатные» конечные точки - физикальные и лабораторные данные [снижение уровня давления, уровень холестерина и глюкозы в крови и т.д.] цель исследования – оценить влияние на наступление твердых конечных точек Основные понятия доказательной медицины

16 Оценка результатов исследований абсолютный риск [absolute risk, AR] – абсолютное количество событий в группе, отнесенное к численности всей группы в целом относительный риск [relative risk, RR] – отношение двух абсолютных рисков в двух группах [подвергшихся и не подвергшихся воздействию] снижение относительного риска [relative risk reduction, RRR] – на сколько вмешательство снижает относительный риск по сравнению с невмешательством отношение опасностей [hazard ratio, HR] – сравнение вероятности наступления неблагоприятного события в одной группе [вмешательства] по сравнению с другой группой [невмешательства]

17 Виды сравнений Типы сравнений superiority [преимущество] новый препарат статистически достоверно лучше плацебо или препарата сравнения equivalence [эквивалентность] эффект, достигнутый с помощью нового препарата, такой же, какой достигается при использовании препарата сравнения noninferiority ["не хуже"] средняя эффективность нового препарата может быть меньше эффективности стандартного препарата, однако находится в пределах предопределенных значений, и по клиническим признакам достоверно "не хуже" стандартного лечения Wang D., Bakhai A. Clinical Trials, 2007

18 А Убедительные доказательства, основанные на научных данных Множественные исследования высокого качества с однородными результатами В Относительно убедительные доказательства, основанные на научных данных По крайней мере, одно исследование высокого качества или множественные адекватные исследования С Ограниченные доказательства, основанные на научных данных По крайней мере, одно адекватное научное исследование D Доказательств, основанных на научных данных, нет Мнение экспертов Уровни убедительности доказательств

19 уменьшение числа врачебных ошибок, облегчение процесса принятия решения для, администрации лечебных учреждений, юристов, снижение и оптимизация расходов на здравоохранение. Какая польза от доказательной медицины? главная польза – для пациента – гарантия эффективного и безопасного лечения

20 данные, полученные в РКИ, ложатся в первую очередь в основу современных клинических рекомендаций, которые трансформируют результаты РКИ в простые и доступные формы. клинические рекомендации не имеют юридического статуса, но в конфликтных ситуациях, как правило, обращаются именно к ним. «Клинические рекомендации должны стать платформой для развития соответствующих направлений в медицинской отрасли. Неясен и правовой статус таких документов. За рубежом их издают профессиональные ассоциации врачей, но они же несут и юридическую ответственность. У нас профессиональные ассоциации - это чисто общественные организации, а к обязательному исполнению служат лишь документы, утвержденные Минздравом. Как будут решаться эти вопросы, пока неясно» В.И.Скворцова, Министр здравоохранения РФ, интервью Российской Газеты , Доказательная медицина и клинические рекомендации

21 Клинические рекомендации оказывают наибольшее влияние на выбор лекарственной терапии врачами в США

22 Специалисты, обращающиеся за информацией к англоязычным сайтам* *исследование MEDI-Q «Мнение практикующих врачей»,Synovate Comcon, 2015 г. «При наличии достаточно высокой мотивации к профессиональному усовершенствованию, полученные результаты продемонстрировали не достаточную ориентацию врачей в оценке значимости источников для самообразования и повышения квалификации» [ Опрос врачей в России

23 Клинические рекомендации и инструкции по применению лекарственных средств в инструкциях бета-блокаторов данное противопоказание отсутствует абсолютные противопоказания относительные противопоказания тиазидные диуретики подагра метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе, беременность бета-блокаторы астма, АВ блокада 2-3 й степени метаболический синдром, заболевания периферических артерий, спортсмены и физически активные люди, ХОБЛ Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, ESC

24 Комментарий Минздрава России об обеспечении качества медицинской помощи За период с 2011 года создана система обеспечения качества медицинской помощи. Разработаны и внедрены 66 порядков оказания медицинской помощи по основным профилям, 1120 клинических рекомендаций [или протоколов лечения] по более чем 4000 нозологических форм [кодов] МКБ-10. На основе этих документов разработаны и утверждены приказом Минздрава России критерии качества оказания медицинской помощи по основным профилям, а также разработана и внедрена [в марте 2015 года] во всех регионах страны система мониторинга критериев качества.

25 Для обеспечения работы всей системы качества: обновлены и приведены в соответствие с порядками и клиническими протоколами все медицинские образовательные программы [как вузовские, так и ординатуры и повышения квалификации], разработаны дистанционные образовательные программы для непрерывного медицинского образования врачей терапевтов и педиатров участковых, врачей общей практики, которые уже работают в всех регионах страны [участвуют более тысячи специалистов], требования к качеству медицинской помощи погружены в критерии аккредитации врачей разных специальностей, с 2016 года начинается поэтапное внедрение аккредитации медицинских работников.

26 Доказательная медицина в кардиологии: результаты РКИ гг. PATHWAY-2: гипотензивное действие спиронолакторна более выражено, чем действие бисопролола и доксазозина. PATHWAY-3: совместное применение амилорида и гидрохлортиазида обладает более выраженным антигипертензивным действием, чем назначение каждого из этих препаратов в отдельности и при этом метаболически нейтрально.

27 PARADIGM-HF: ингибитор рецепторов ангиотензина/неприлизина LCZ696 [комбинация вальсартана и сакубитрила] эффективнее эналаприла в отношении снижения риска смерти от сердечно-сосудистых причин и госпитализации по поводу ухудшения сердечной недостаточности. PARAMETER: антигипертинзивный эффект LCZ696 более выражен, чем у олмесартана. ATTEMPT-CVD: телмисартан снижает уровень биомаркеров - предикторов возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Предполагается, что сартаны должны влиять на отдаленный прогноз заболевания, хотя это и не было доказано в данном исследовании.

28 иАПФ и АРА: что лучше? У больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, не страдающих сердечной недостаточностью, иАПФ как класс снижают общую смертность, сердечно-сосудистую смертность, а также сердечно-сосудистую заболеваемость и заболеваемость сахарным диабетом. АРА снижают комбинированный исход: сердечно- сосудистая смерть, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, а также вероятность развития новых случаев сахарного диабета. Таким образом, АРА являются препаратами выбора для больных высокого риска, у которых есть непереносимость иАПФ.

29 MATRIX: продление антикоагулянтной терапии бивалирудином после проведения чрескожной коронарной ангиопластики не приводит к снижению числа осложнений и не имеет преимущества перед немедленным прекращением антикоагулянтной терапии после этой процедуры. CIRCUS: внутривенное введение циклоспорина перед первичной ангиопластикой не улучшает отдаленные исходы заболевания [общая смертность, ухудшение течения сердечной недостаточности].

30 Исследования «кардиобезопасности» лекарственных средств для лечения сахарного диабета 2 типа: ELIXA, TECOS, SAVOR-TIMI 53, EXAMINE добавление к терапии больных сахарным диабетом 2-го типа, одновременно страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, ликсисенатида и ситаглиптина не приводило к увеличению вероятности сердечно-сосудистых осложнений даже у больных, имеющих признаки сердечной недостаточности. саксаглиптин и алоглиптин увеличивают риск развития сердечной недостаточности.

31 Данные крупных наблюдательных исследований: EORP [EURObservational Research Programme]: около 20 пилотных и долгосрочных наблюдательных программ по различным направлениям кардиологии, в каждой из которых принимают участие от 20 до 40 стран; общее количество включенных пациентов порядка 100 тысяч человек. Пилотные проекты регистра: CICD [Chronic Ischemic Coronary Disease]: в сравнении с данными 2005 г. пациенты, включенные в регистр в гг, были старше, имели больше факторов риска и больше сопутствующих заболеваний. Отмечено более частое использование аспирина, ингибиторов АПФ, статинов, бета- блокаторов, но назначение новых антиангинальных препаратов было недостаточным.

32 CLARIFY [Prospective observational Longitudinal Registry of patients with stable coronary artery disease]: пациенты, наблюдавшиеся в течение 4 лет у кардиолога, имели меньший риск сердечно- сосудистых событий [сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда или нефатальный инсульт], в то время как частота больших кровотечений у этих пациентов была больше.

33 EORP-AF Pilot Registry [EURObservational Research Programme – Atrial Fibrillation General Registry Pilot Phase]: выполнение кардиологами рекомендаций ESC по профилактике мозгового инсульта [2012 г.] у пациентов с ФП ассоциировано с благоприятным исходом: на 60% снижается частота достижения комбинированной точки «смерть от сердечно-сосудистых событий и любые тромбоэмболии» по сравнению с пациентами, которые были отнесены к группам: «overtreatment» [назначение оральных антикоагулянтов при CHA2DS2-VASc=0]; «undertreatment» [отсутствие назначения оральных антикоагулянтов при высоком риске]. Более того, у «overtreatment» пациентов на 70% увеличивался риск достижения комбинированной конечной точки «смерть от сердечно-сосудистых событий, любые тромбоэмболии, кровотечение».

34 регистр GLORIA-AF [Global Registry on Long-Term Oral Antitrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation], 20 тыс. пациентов с ФП: преобладание назначения новых оральных антикоагулянтов [за исключением 1-го региона – Азии], хотя в целом назначение антагонистов витамина К также остается достаточно высоким [32,3%]. 7,8% пациентов - не принимают никакой антитромботической терапии [наиболее характерно для 1-го региона, к которому относится и Россия]. регистр GARFIELD-AF [Global Anticoagulant Registry in the Field]: 45 тыс. пациентов с ФП: за последние 4 года [ и гг] увеличилось количество пациентов, поучающих антикоагулянты с 57,4% до 71,1%. На этапе двухлетнего наблюдения смертность и частота инсультов оказалась выше, чем было продемонстрировано в крупных рандомизированных исследованиях.

35 Что такое регистр?

36 Наблюдательное исследование XANTUS [Xarelto for Prevention of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation]: пациенты с неклапанной ФП, принимающие ривароксабан, отличаются по клиническим характеристикам от пациентов, включенных в исследование ROCKET AF: в среднем у них меньше показатели риска по шкале CHADS2 [2,0 и 3,5 соответственно], что более соответствует подобным показателям в исследованиях RE-LY и ARISTOTEL, меньше частота наблюдавшихся больших кровотечений желудочно- кишечных кровотечений, инсультов препарат [исследование] инсульт\тромбоэмб олия геморрагическ ий инсульт большие кровотечения дабигатран [RE-LY]34% снижение 74% снижениесопоставим ривароксабан [ROCKET-AF] не уступает варфарину 40% снижениесопоставим апиксабан [ARISTOTLE] 20% снижение 50% снижение 30% снижение Влияние на частоту событий при ФП в сравнении с варфарином

37 AVERROES: апиксабан снижает риск инсульта и системных эмболий эффективнее, чем аспирин, у пациентов с ФП, которым не показана терапия варфарином. Исследование было остановлено раньше срока из-за значительных преимуществ лечения апиксабаном. RE-ALIGN: отсутствие преимуществ дабигатрана перед варфарином у пациентов с механическими митральными или аортальными клапанами. Исследование было прекращено преждевременно, так как тромбоэмболические события и большие кровотечения были значимо более частыми при лечении дабигатраном, чем варфарином

38 The Lancet, Volume 370, Issue 9593, Pages , 29 September 2007 Congestive heart failure and cardiovascular death in patients with prediabetes and type 2 diabetes given thiazolidinediones: a meta-analysis of randomised clinical trials Summary Background The overall clinical benefit of thiazolidinediones [TZDs] as a treatment for hyperglycaemia can be difficult to assess because of the risk of congestive heart failure due to TZD-related fluid retention. Since prediabetic and diabetic patients are at high cardiovascular risk, the outcome and natural history of such risks need to be better understood. We aimed to examine the risk of congestive heart failure and of cardiac death in patients given TZDs. Methods We used a search strategy to identify 3048 studies were excluded, and we did a systematic review and meta-analysis of the seven remaining randomised double-blind clinical trials of drug-related congestive heart failure in patients given TZDs [either rosiglitazone or pioglitazone]. We calculated pooled random-effects estimates of the risk ratios for development of congestive heart failure in patients given TZDs compared with controls. The main outcome measures were development of congestive heart failure and the risk of cardiovascular death. Findings 360 of patients who had either prediabetes or type 2 diabetes had congestive heart failure events [214 with TZDs and 146 with comparators]. Results showed no heterogeneity of effects across studies [I2=22·8%; p for interaction=0·26], which indicated a class effect for TZDs. Compared with controls, patients given TZDs had increased risk for development of congestive heart failure across a wide background of cardiac risk [relative risk [RR] 1·72, 95% CI 1·212·42, p=0·002]. By contrast, the risk of cardiovascular death was not increased with either of the two TZDs [0·93, 0·671·29, p=0·68]. Interpretation Congestive heart failure in patients given TZDs might not carry the risk that is usually associated with congestive heart failure which is caused by progressive systolic or diastolic dysfunction of the left ventricle. Longer follow- up and better characterisation of such patients is needed to determine the effect of TZDs on overall cardiovascular outcome. Мета анализ развития лекарственно зависимой застойной сердечной недостаточности у пациентов, принимавших тиазолидиндионы [либо розиглитазон, либо пиоглитазон] 7 исследований, пациентов …По сравнению с контрольной группой, у пациентов, принимающих тиазолидиндионы, достоверно повышен риск развития застойной сердечной недостаточности [ОР 1·72, 95% ДИ 1·212·42, p=0·002]… Манипуляция результатами клинических исследований

39 Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Duke Center for Clinical Health Policy Research, Duke Clinical Research Institute, Duke University, and Durham U.S. Department of Veterans Affairs Medical Center, Durham, North Carolina 27705, USA. Abstract BACKGROUND: The relative effectiveness of angiotensin-converting enzyme [ACE] inhibitors and angiotensin II receptor blockers [ARBs] for lowering blood pressure is unknown. PURPOSE: To compare the benefits and harms of ACE inhibitors versus ARBs for treating essential hypertension in adults. DATA SOURCES: MEDLINE [1966 to May 2006], the Cochrane Central Register of Controlled Trials [Issue 2, 2006], and selected reference lists were searched for relevant English-language trials. The MEDLINE search was updated to August 2007 to identify head-to-head trials that reported blood pressure outcomes and major cardiovascular events. STUDY SELECTION: 61 clinical studies that directly compared ACE inhibitors versus ARBs in adult patients with essential hypertension, reported an outcome of interest, lasted at least 12 weeks, and included at least 20 patients. DATA EXTRACTION: A standardized protocol with predefined criteria was used to extract data on study design, interventions, population characteristics, and outcomes; evaluate study quality and applicability; and assess the strength of the body of evidence for key outcomes. DATA SYNTHESIS: ACE inhibitors and ARBs had similar long-term effects on blood pressure [50 studies; strength of evidence, high]. No consistent differential effects were observed for other outcomes [few studies reported long-term outcomes], including death, cardiovascular events, quality of life, rate of single antihypertensive agent use, lipid levels, progression to diabetes, left ventricular mass or function, and kidney disease. Consistent fair- to good-quality evidence showed that ACE inhibitors were associated with a greater risk for cough. There were fewer withdrawals due to adverse events and greater persistence with therapy for ARBs than for ACE inhibitors, although this evidence was not definitive. Patient subgroups for whom ACE inhibitors or ARBs were more effective, associated with fewer adverse events, or better tolerated were not identified. LIMITATIONS: Few studies involved a representative sample treated in a typical clinical setting over a long duration, treatment protocols had marked heterogeneity, and substantive amounts of data about important outcomes and patient subgroups were missing. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Duke Center for Clinical Health Policy Research, Duke Clinical Research Institute, Duke University, and Durham U.S. Department of Veterans Affairs Medical Center, Durham, North Carolina 27705, USA. Abstract BACKGROUND: The relative effectiveness of angiotensin-converting enzyme [ACE] inhibitors and angiotensin II receptor blockers [ARBs] for lowering blood pressure is unknown. PURPOSE: To compare the benefits and harms of ACE inhibitors versus ARBs for treating essential hypertension in adults. DATA SOURCES: MEDLINE [1966 to May 2006], the Cochrane Central Register of Controlled Trials [Issue 2, 2006], and selected reference lists were searched for relevant English-language trials. The MEDLINE search was updated to August 2007 to identify head-to-head trials that reported blood pressure outcomes and major cardiovascular events. STUDY SELECTION: 61 clinical studies that directly compared ACE inhibitors versus ARBs in adult patients with essential hypertension, reported an outcome of interest, lasted at least 12 weeks, and included at least 20 patients. DATA EXTRACTION: A standardized protocol with predefined criteria was used to extract data on study design, interventions, population characteristics, and outcomes; evaluate study quality and applicability; and assess the strength of the body of evidence for key outcomes. DATA SYNTHESIS: ACE inhibitors and ARBs had similar long-term effects on blood pressure [50 studies; strength of evidence, high]. No consistent differential effects were observed for other outcomes [few studies reported long-term outcomes], including death, cardiovascular events, quality of life, rate of single antihypertensive agent use, lipid levels, progression to diabetes, left ventricular mass or function, and kidney disease. Consistent fair- to good-quality evidence showed that ACE inhibitors were associated with a greater risk for cough. There were fewer withdrawals due to adverse events and greater persistence with therapy for ARBs than for ACE inhibitors, although this evidence was not definitive. Patient subgroups for whom ACE inhibitors or ARBs were more effective, associated with fewer adverse events, or better tolerated were not identified. LIMITATIONS: Few studies involved a representative sample treated in a typical clinical setting over a long duration, treatment protocols had marked heterogeneity, and substantive amounts of data about important outcomes and patient subgroups were missing. Систематический обзор: сравнительная эффективность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина в лечении гипертонической болезни …Продолжительность влияния на АД одинаково для ИАПФ и блокаторов АР [50 studies; strength of evidence, high]. Не продемонстрировано существенных различий во влиянии на отдаленные результаты, такие как смерть, сердечно-сосудистых осложнения, качество жизни, продолжительность использования одного антигипертензивного препарата, липидов, прогрессирования диабета, увеличение массы левого желудочка, прогрессирование заболеваний почек… Манипуляция результатами клинических исследований

40 Баланс числа доказанных и не доказанных РКИ для каждого ингибитора АПФ

41 Баланс числа больных в доказанных и не доказанных исследованиях ингибиторов АПФ по критерию общая смертность

42 Антиагреганты, одобренные для клинического применения при сердечно-сосудистых заболеваниях Ацетилсалициловая кислота Антагонисты рецептора 2РY 12 производные тиенопиридина клопидогрел [есть в РФ] тиклопидин [есть в РФ] прасугрел [нет в РФ] прямые конкурентные тикагрелор [есть в РФ] Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов [в/венно] абциксимаб [нет в РФ] тирофибан [нет в РФ] эптифибатид [есть в РФ] Дипиридамол SR

43 Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa абциксимаб, эптифибатид и тирофибан применяются при нестабильной стенокардии и ОКС [с подъемом и без подъема сегмента ST] как до решения вопроса о необходимости реваскуляризационных вмешательств, так и после проведения чрескожной реваскуляризация миокарда.

44 Блокаторы рецепторов аденозиндифосфата [ тиенопиридины, тикагрелор ] тиклопидин, прасугрел, элиногрел и клопидогрел учитывая преимущества клопидогрела в безопасности позволили добавить его к ацетилсалициловой кислоте с целью проведения двойной антитромбоцитарной терапии [ДАТ], которая показана всем больным ОКС [с подъемом и без подъема сегмента ST], независимо от выбора стратегии их ведения [инвазивно или консервативно] сроком на 12 месяцев. клинико-фармакологической нишей для применения тикагрелора также являются ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST, а также 12-месячная ДАТ в комбинации с АСК у пациентов, перенесших ОКС.

45 Антитромбоцитарные средства для вторичной профилактики инсульта Тромбопрофилактику в РФ не получают более 90% в ней нуждающихся [а это одна из основных причин смертности] аспирин мг/сутки клопидогрел 75 мг/сутки комбинация дипиридамола 200 мг и 25 мг аспирина два раза в сутки

46 «И аспирина тягостный глоток дарит тебе непринужденность духа, благие преимущества недуга и смелости недобрый холодок» Б. Ахмадулина, «Вступление в простуду»

47 Аспирин: что нового в XI веке? Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Достоверно показано, что риски некоторых основных кардиоваскулярных заболеваний [нефатальный ИМ, инсульт, смерть вследствие сердечно- сосудистых заболеваний] в среднем снижаются на 22%. Соотношение риск / польза от приема аспирина примерно 1:10 [желудочно- кишечные кровотечения]. Аспирин является неотъемлемой частью двойной антитромбоцитарной терапии с использованием празугрела, тикагрелора, клопидогреля. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Коэффициент «риск/польза» снижается в пользу риска. Рекомендации the European Society of Cardiology: при высоком риске кардиоваскулярных событий [более 20%] рекомендовано использование низких доз, хотя при выраженном кровотечении терапию следует останавливать; при умеренном риске [10 – 20%] рекомендовано действовать с осторожностью; при низком риске аспирин не рекомендуется.

48 Аспирин при первичной профилактике рака В сентябре 2015 года the United States Preventive Services Task Force [USPSTF] рекомендовала применение аспирина при первичной профилактике кардиоваскулярных заболеваний и колоректального рака. Аспирин сокращает смертность от рака примерно на 15%, что подтверждает 51 рандомизированное контролируемое исследование. Наиболее показательно применение аспирина при синдроме Линча [наследственный неполипозный колоректальный рак]. Эффект развивается после 3-4 лет от начала терапии и становится значительным после 56 месяцев ежедневного приема аспирина.

49 Продемонстрирована способность предотвращения возникновения отдаленных метастазов колоректального рака и позитивное влияние на общую выживаемость некоторых субпопуляций пациентов с данным заболеванием. Прием аспирина в течение 20 лет снижает риск развития рака проксимального отдела толстой кишки на 55%, хотя не изменяет частоту возникновения опухолей дистального отрезка кишки. Предложено несколько возможных механизмов противораковых действий аспирина. Вовлеченность тромбоцитарного компонента очень вероятна, поскольку антираковый эффект развивается даже при минимальных дозах препарата.

50 Спасибо за внимание!