Инфузионная терапия: осложнения и профилактика Март 2012 г А.З.Нигмедзянова Клинический фармаколог ГБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи. - презентация

1

2 Инфузионная терапия: осложнения и профилактика Март 2012 г А.З.Нигмедзянова Клинический фармаколог ГБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи 2» Главный внештатный специалист –эксперт по клинической фармакологии Управления Здравоохранения г. Казани

3 Избыточное и безконтрольное использование инфузионных растворов, подтверждаемое при составлении АВС\VEN анализа (1 - 2-е место). Резерв снижения летальности. Снижение стоимости лечения. Актуальность темы:

4

5 Клинический случай Больная Л. 70 лет Рост 160см Вес 100кг Находилась на стационарном лечении в отделении неотложной хирургии с г. по г. Доставлена бригадой скорой помощи г. в 21ч.40м. с диагнозом: О. Холецистопанкреатит. Заболела остро за 2 дня до госпитализации. В анамнезе Гипертоническая болезнь, ИБС, в 1996г. перенесла инфаркт миокарда. При поступлении - боли в животе, тошнота, механическая желтуха, положительные симптомы холецистита. ЧД – 20 в 1 мин. АД – 150\80 мм.рт.ст. Рs 82 в 1 мин. Диагноз: Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз? Механическая желтуха. Острый панкреатит. Смерть на 23-и сутки…

6 Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Острый флегмонозный холецистит. Состояние после операций: г. – Холецистостомия, дренирование брюшной полости; г. Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду; г. – Диагностическая лапаротомия, дренирование брюшной полости. Осложнения основного заболевания: Панкреонекроз. Токсическая дистрофия печени. Некронефроз. Дистрофия паренхиматозных органов. Сопутствующие заболевания: ХИБС. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклеротический коронаросклероз. Смерть на 23-и сутки…

7 Анализ фармакотерапии Вопрос: Не является ли отрицательная динамика в состоянии больной результатом действия фармакотерапии?

8 Эквивалент 1 г NaCl = 17,2 ммоль Na Нормальные потребности больной Л. 70 лет На 100 кгNaCl гр Энергия ккал\кг (3500) Вода мл\кг (4000) Натрий ммоль\кг Калий ммоль\кг Фосфор ммоль\кг Магний ммоль\кг Кальций ммоль\кг

9 7-й день госпитализации – фистулография с введением урографина. Осложнение – анурия. Уровень Na + крови – 146,3 ммоль/л. 11-й день – лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: «Острый флегмонозный холецистит. Отечный панкреатит. Желчный перитонит». Лечение в отделении реанимации. Объем инфузионной терапии мл за сутки, из них сухого натрия хлорида 20,1 г. Перед переводом из реанимации - уровень натриемии 154,9 ммоль/л.

10 . 13-й день – перевод в хирургическое отделение с жалобами на жажду, слабость. Проводится инфузионная терапия, преимущественно изотоническим раствором, объемом мл, из них сухого натрия хлорида 21,6 г. К 14-му дню уровень Na + крови достиг 165,4 ммоль/л. 14-й день – усиление жажды, сухости во рту, выраженная слабость, боли в подреберьях… Температура – 35,3 о С, АД – 160/80 мм. рт. ст. Пульс – 80 в 1 мин. …Кожные покровы рук и ног багрово-синюшной окраски… Язык сухой… Живот мягкий, не вздут… Инфузионная терапия увеличена в объеме… до мл (в том числе сухого натрия хлорида - 28,8 г.): натрия хлорид изотонический, раствор глюкозы 5%, аминокапроновая кислота, гемодез, а также контрикал и цефтриаксона динатриевая соль - каждый в разведении на изотоническом растворе натрия хлорида по 200 мл дважды в сутки. Диурез мл мочи. Уровень Na + крови - 173,4 ммоль/л

11 15-й день – к терапии добавлены средства для улучшения микроциркуляции (реополиглюкин и пентоксифиллин, разведенный на 200 мл натрия хлорида 0,9%). К вечеру отмечается подъем АД до 230/100 мм.рт.ст…(может быть результатом избыточного введения жидкости, т.к. объем инфузии достиг мл, сухого натрия хлорида - 32,4 г). В результате уровень Na + крови достиг 175,1 ммоль/л. Диурез 3400мл. 16-й день – ухудшение состояния: сознание спутанное, в контакт не вступает…, больная переводится в реанимацию. Объем инфузии уменьшен до мл (реополиглюкин, глюкоза 5%, плазма) Консультации инфекциониста, терапевта, невролога… Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). К лечению добавлены маннит (400 мл) и пирацетам, назначенные неврологом. Натриемия - 170,8 ммоль/л.

12 17-й день – нарастание почечной недостаточности (мочевина 22,3 ммоль/л). Консультация специалиста ЦВМОО: Показаний к диализу нет, продолжить инфузионную и симптоматическую терапию. Объем инфузии мл (сухого натрия хлорида 3,6 г.) Уровень Na + крови - 171,4 ммоль/л. 18-й день – рвота «кофейной гущей», моча с примесью крови… Консультация уролога и гинеколога. К лечению + альбумин, свежезамороженная плазма, фамотидин. Объем инфузии мл (из них сухого натрия хлорида 0,04 г) Уровень Na + крови - 170,0 ммоль/л. 19-й день – к лечению + глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота и гепатотропные препараты «для коррекции печеночной недостаточности». Состояние расценивается как ДВС-синдром: рекомендовано «увеличить объем инфузии до 3-х литров с форсированием диуреза». Объем инфузии мл (из них сухого натрия хлорида 3,6 г) Уровень Na + крови - 162,8 ммоль/л.

13 20-й день – больной проводится плазмаферез, после которого у больной кратковременно восстанавливается сознание. Проводится «инфузионная поддержка раствором натрия хлорида 0,9% мл». Объем инфузии мл (из них сухого натрия хлорида 17,1 г): натрия хлорид изотонический, натрия гидрокарбонат, гемодез. Уровень Na + крови - 158,3 ммоль/л. 21-й день – ухудшение состояния, диагностическая лапароскопия, дренирование брюшной полости. Объем инфузии мл (из них сухого натрия хлорида 7,65 г) Уровень Na + крови - 154,0 ммоль/л. 22-й день - Объем инфузии мл (из них сухого натрия хлорида 16,2 г) Уровень Na + крови - 156,0 ммоль/л. 23-й день – смерть больной.

14 NaCl, гр 20,1\21,6\28,8\ 32,4\ \3,6\ 0,04\ 3,6\ 17,1\7,65\ 16,2

15 Дата Na ммоль\л 146,3150,8154,9165,4173,4175,1 Сахар ммоль\л 5,88,17,85,3 Ur ммоль\л 30,920,222,022,3 Эффективная осмолярность 298,4 309,7 (340,6 317, ,1372,5 Дефицит воды литры (1) 2,253,865,329,0711,9312,54 Дефицит воды литры (2) 0,91,542,133,634,775,01

16 Дата Na ммоль\л 171,4170,0162,8158, Сахар ммоль\л 7,45,05,58,16,37,2 Ur ммоль\л 19,831,027,427,540,5 Эффективная осмолярность 369, ,5352,2354,8319,2 Дефицит воды литры (1) 11,2110,718,146,545,005,71 Дефицит воды литры (2) 4,484,283,262,622,02,28

17 Проведенное лечение (экскреция почками) 1 1.Натрия хлорид 0,9% Глюкоза 5%, 40% 2.Глюкоза 5%, 40% инид 3.Инсулин «Актропид» 4.Гемодез 5.Аминокапрон. кислота 6.Папаверин иллин 7.Платифиллин рил 8.Эналаприл 9.Нитросорбит кс 10.Кордафлекс 11.Промедол ин 12.Гентамицин 13.Анальгин Дибазол ? 14.Дибазол ? 15.Димедрол 16.Фраксипарин ил 17.Верапамил 18.Калия хлорид 19. Фуросемид 20.Эуфиллин 21.Магния сульфат ксон 22.Цефтриаксон 23.Контрикал 24.Реополиглюкин 25.Пентоксифиллин ил 26.Метрогил

18 Проведенное лечение (2) (экскреция почками) 27.Октреотид 28.Аскорбин. кислота 29.Пирацетам 30.Маннит 31.Клексан 32.Трентал Глиати 33.Глиатилин Токоферол ацетат 34.Токоферол ацетат 35.Квамател (?) 36.Альбумин (?) 37.Гепа-Мерц фобид 38.Цефобид 39.Преднизолон Натрия гидрокарбон 40.Натрия гидрокарбон. 41.АДС 8% м 42.Реланиум 43.Атропин 44.Тиопентал натрия л 45.Фентанил 46.Кетамин 47.Ардуан 48.Дитилин 49.Дофамин 50.Адреналин 51.Кальция хлорид 52.Урографин 53.Новокаин (блокада)

19 Всего в лечении больной использовано 53 (!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество), в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось!). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.

20

21

22

23

24

25

26 Таким образом, причины гипернатриемии у больной Л…. Избыточное поступление NaCl (Избыточное введение солевых растворов); Недостаточное выведение NaCl (Почечная недостаточность: пожилой возраст, нежелательная лекарственная реакция на урографин, лекарственные препараты с почечной экскрецией – из 53 ); Сердечная недостаточность (ГБ, ИБС, Инфаркт миокарда в анамнезе).

27 Нарушения водно – солевого обмена Внеклеточная Клеточная Тотальная

28 Н2ОН2ОН2ОН2О

29 Состояние ошибочно было расценено как прогрессирование основного заболевания: дополнительные диагностические и лекарственные назначения консультантов и проведенная за сутки до смерти операция не только значительно повысили стоимость лечения, но и не оставили шансов на благоприятный исход.

30 Результатом проведенного лечения явилась условно предотвратимая летальность при удлинении койко-дня и удорожании лечения. « Вчера меня лечили. Я умер прошлой ночью от забот врача ».

31 1. Объём инфузии зависит от… ОЦК Возраста больного Веса больного Пол больного Сопутствующих заболеваний 2. Скорость инфузии 3. Состав инфузионных растворов Если инфузионная терапия необходима… Вопросы:

32 Содержание жидкости в организме в зависимости от возраста (относительный объем) Новорожденные (общий объем 80%) Дети (75%) Взрослые(65%) Пожилые (45%) Старые Новорожденные (общий объем 80 %) Дети ( 75 %) Взрослые( 65 %) Пожилые ( 45 %) Старые

33 Расчет отношения объема инфузии к объему внутрисосудистой жидкости у больного массой тела 70 кг в зависимости от возраста Воз- раст больн ого Вес боль ного кг Воды, % (45-65%) Воды, л Внеклеточн ый сектор, л (1/3 объёма V ) Сосу- ды, л (1/4V) Объем инфу- зии, л % к ОЦК ,5 2

34 Расчет отношения объема инфузии к объему внутрисосудистой жидкости у больного массой тела 70 кг в зависимости от возраста и от веса тела Воз- раст больн ого Вес боль ногок г Воды, % Воды, л Внеклеточн ый сектор, л Сосу- ды, л Объем инфу- зии, л % к ОЦК ,5 2

35 Скорость инфузии Капли\минМл\минМл\чВремя инфузии 500 мл (ч) Сколько жидкости было бы введено больному, если бы он прожил 24 часа?

36 Патологоанатомический диагноз Основное заболевание:… Осложнения основного заболевания: …острые нарушения микрогемоциркуляции с повышением сосудистой проницаемости; отек головного мозга, серозный отек легких. … ?

37 Мониторинг объёма и скорости инфузионной терапии по отделениям (1 день в отделении: работа 1 м\с)

38 Октябрь 2010г, мин/макс количество больных в отделении ОтделениеКол-воV ин- фузии мл Скорость кап\мин Р-рыманнит б-хСтоексистем Неврология Терапия Нефрология и гемодиализ Токсикология

39 Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкостиТкани Артериальный отдел капилляров Ткани Гемодинамическое давление мм.рт. ст. Онкотическое давление 25 мм.рт.ст. Гемодинамическое давление мм. рт. ст. Онкотическое давление 25 мм.рт.ст. Венозный отдел капилляров

40 Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости при повышении гемодинамического давления ТканиАртериальный отдел капилляровТкани Гемодинамическое давление 35-45мм.рт.ст.+15мм = 50-60ммртст Онкотическое давление 25 мм.рт.ст. Гемодинамическое давление 10-15мм.рт.ст.+10мм=20-25ммртст Онкотическое давление 25 мм.рт.ст. Венозный отдел капилляров

41 Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости при снижении онкотического давления ТканиАртериальный отдел капилляровТкани Гемодинамическое давление мм.рт. ст. Онкотическое давление 25 мм.рт.ст. -10мм=15мм.рт.ст. Гемодинамическое давление мм. рт. ст. Онкотическое давление 25 мм.рт.ст. – 10мм=15мм.рт.ст. Венозный отдел капилляров

42 Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости при снижении онкотического и повышении гемодинамического давления ТканиАртериальный отдел капилляровТкани Гемодинамическое давление 35-45мм.рт.ст.+15мм=50-60мм.рт.ст. Онкотическое давление 25 мм.рт.ст. – 10мм=15мм.рт.ст. Гемодинамическое давление 10-15мм.рт.ст.+10мм=20-25мм.рт.ст. Онкотическое давление 25 мм.рт.ст. –10мм=15мм.рт.ст. Венозный отдел капилляров

43 1. Объём инфузии зависит от… ОЦК Возраста больного Веса больного Пол больного Сопутствующих заболеваний 2. Скорость инфузии 3. Состав инфузионных растворов Если инфузионная терапия необходима… Вопросы:

44 Больная М. 74г. Поступила г. в 22ч50м Диагноз при поступлении: Закрытая травма живота? Анамнез: Найдена соседями лежащей на полу… Страдает сахарным диабетом… Проводилась интенсивная инфузионная терапия… Закрытая травма живота исключена… г. у больной развилась клиника острого инфаркта миокарда (18.00ч «Тропонины – реакция положительная!!!») г. перевод в терапевтическое отделение…, г. - наступила смерть больной (в условиях реанимационного отделения ).

45 В данном клиническом случае Случайность? или Предсказуемая закономерность?

46 Фибриноген мг% ПТИ %2430 МНО5,13 Сахар ммоль\л11,47,0 - 7,9- 6,8 – 7,0 Общ.белок мг%86,2 Ur ммоль\л34,238,824,2 Сr ммоль\л0,180,204 Вi ммоль\л12,7\2,6 Na ммоль\л162,4 Не рабо- тает K ммоль\л4,75 Ca ммоль\л1, ч Тропонины - реакция положительная!!! 162,4 ммоль\л В лечении (см. ЛН) Sol.NaCl отм. Добавить Гемохес 1000,0 в\в кап

47 Нарушения водно – солевого обмена Дегидратационные формы (дефицит воды) Гипотоническая (гипосалемическая) дегидратация (эксикоз) Изотоническая дегидратация Гипертоническая (гиперсалемическая) дегидратация Гипергидратационные формы (избыток воды) Гипотоническая гипергидратация (водное отравление) Изотоническая гипергидратация Гипертоническая гипергидратация Na 162,4 ммоль\л

48 Гипертоническая дегидратация характеризуется абсолютным или преобладающим дефицитом жидкости с гипернатриемией и повышением осмотического давления плазмы. Все жидкостные пространства уменьшаются. Причины:Длительное недостаточное употребление жидкости; Искусственное питание больного с введением недостаточного количества жидкости; Молочная диета при кровоточащей язве желудка; Избыточное введение солевых растворов без поступления воды; Лихорадка; Проливной пот; Диарея (холера); Полиурическая стадия ОПН; Гипервентиляция; Осмотический диурез; Несахарный диабет при «безводной» диете; Сахарный диабет (гиперосмолярное состояние или кома).

49 Гипертоническая дегидратация (2) ( эксикоз жажды) Симптоматика: Общая слабость; Сильная жажда; Сухие слизистые и кожа; Субфебрильная температура; Коллапс; Сухой покрасневший язык; Олигурия; Беспокойство, бред, кома; Лабораторные данные: Nа плазмы > 147 мэкв\л; ОЦК почти в N; Ht, Hb, Er, общий белок повышены; Гиперазотемия; Осмолярность повышена; Высокий удельный вес мочи (свыше 1026) при олигурии. Na 162,4 Общ.белок 86,2г\л Ur 38,8 ммоль\л 370,6 мосмоль\кг

50 Расчет осмолярности. Осмолярность внеклеточной жидкости = 2 х Na (ммоль\л) + глюкоза (ммоль\л) + мочевина (ммоль\л) 2 х = 290 мосмоль\кг Фактическая осмолярность плазмы в норме колеблется в пределах 280 – 295 мосмоль\кг 2 х 162, ,8 = 370,6 мосмоль\кг Данные больной М. Na 162,4 ммоль\л Глюкоза 7 ммоль\л Мочевина 38,8 ммоль\л Вязкость + 30%

51 Дефицит воды в организме б-й М. (Na больного – Na в норме) Концентрация Na в плазме крови (ммоль\л) Для внеклеточного пространства К = 0,2 (Б.Р.Гельфанд, «Фризениус») (2) ОВО (общий водный объем) = масса тела (кг) х К; К – коэффициент = 0,5 (Мак Дермот) (1) х ОВО Na в норме (162,4 – 140) : 140 х 70 х 0,5 = 5,6 литров (162,4 – 140) : 140 х 70 х 0,2 = 2,24 литров

52 Распределение жидкости в организме и приблизительное сравнение электролитов Всего жидкости % от массы тела (около л при М=70 кг) Внеклеточный сектор 1/3 объема (10-15л) Клеточный сектор 2/3 объема (до 30л.) Сосудистое русло ¼ объема Межклеточное пространство ¾ объема Na 140мэкв\л К 5 мэкв\л Са 5 мэкв\л Mq 2 мэкв\л Cl 103 мэкв\л Na 140мэкв\л К 5 мэкв\л Са 5 мэкв\л Mq 2 мэкв\л Cl 103 мэкв\л Na 145мэкв\л К 4 мэкв\л Са 2,5 мэкв\л Mq 1,5 мэкв\л Cl 115 мэкв\л Na 145мэкв\л К 4 мэкв\л Са 2,5 мэкв\л Mq 1,5 мэкв\л Cl 115 мэкв\л Na 10 мэкв\л К 150 мэкв\л Са менее 1 мэкв\л Mq 40 мэкв\л Cl 4 мэкв\л Na 10 мэкв\л К 150 мэкв\л Са менее 1 мэкв\л Mq 40 мэкв\л Cl 4 мэкв\л Na 162,4 ммоль\л

53 Гипертоническая дегидратация Терапия: Нормализовать осмотическое давление плазмы в\в введением растворов глюкозы или введением воды через рот, назогастральный зонд или с помощью лечебной капельной клизмы. Расчет необходимого объема 5% раствора глюкозы или воды: Объем раствора (л) = [Nа(мэкв\л) – 142(мэкв\л) ] : : 142 (мэкв\л) х МТ (кг) х 0,2

54 Увеличение потребности сердца в кислороде Увеличение гипернатриемии и осмолярности Увеличение гемодинамического давления 1 литр «Гемохеса» содержит 9 грамм NaCl, что соответствует 154,8 ммоль Na (Эквивалент 1 г NaCl = 17,2 ммоль Na) МНН: Гидроксиэтилированный крахмал за счет объема и вязкости В анамнезе у б-й М. инфаркт миокарда

55 Увеличение потребности сердца в кислороде Увеличение гипернатриемии и осмолярности Увеличение гемодинамического давления 1 литр «Гемохеса» содержит 9 грамм NaCl, что соответствует 154,8 ммоль Na (Эквивалент 1 г NaCl = 17,2 ммоль Na) МНН: Гидроксиэтилированный крахмал за счет объема и вязкости В анамнезе у б-й М. инфаркт миокарда

56 В данном клиническом случае Случайность? или Предсказуемая закономерность? !

57

58 Что выбрать????????? Натрия хлорид 0,9% Натрия хлорид 10% Глюкоза 5% Глюкоза 40% Альбумин 10% Альбумин 20% Полиглюкин Реополиглюкин Маннитол Трисоль Ацесоль Дисоль Квинтасоль Хлосоль Желатиноль Гелофузин Волювен Гемохес Инфукол Рефортан Аминостерил Липофундин Гепасол Аминоплазмаль Аминокровин Нутрифлекс Оликлиномель Хаймикс …

59 Желатиноль Гелофузин Волювен Гемохес Инфукол Рефортан Аминостерил Липофундин Гепасол Аминоплазмаль Аминокровин Нутрифлекс Оликлиномель Хаймикс … Содержат натрия хлорид: Натрия хлорид 0,9% Натрия хлорид 10% Глюкоза 5% Глюкоза 40% Альбумин 10% Альбумин 20% Полиглюкин Реополиглюкин Маннитол Трисоль Ацесоль Дисоль Квинтасоль Хлосоль

60 Желатиноль – коллоидный 8% раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида. Волекам – раствор 6% оксиэтилкрахмала с молек. массой в изотоническом растворе натрия хлорида. Полиглюкин – стерильный 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана (полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида. Реополиглюкин – 10% раствор полимера глюкозы – декстрана… в изотоническом растворе натрия хлорида. Гемохес…

61 Читайте инструкции к препаратам! Желатиноль – коллоидный 8% раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида. Волекам – раствор 6% оксиэтилкрахмала с молек. массой в изотоническом растворе натрия хлорида. Полиглюкин – стерильный 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана (полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида. Реополиглюкин – 10% раствор полимера глюкозы – декстрана… в изотоническом растворе натрия хлорида. Гемохес…

62 «физ.раствор» - это… …лекарство …жидкость для разведения медикаментов

63 Больная Б. 50л. Вес 83кг. Рост 175см. Состояние крайне тяжелое. Сознание между сопором и комой: неадекватна, речевое и двигательное возбуждение, просит пить, но продуктивному контакту не доступна. Менингеальных знаков нет. Псевдофиксация взора. Диффузная гипотония мышц с элементами спастики. Сухожильные рефлексы низкие. Имеется анизорефлексия. На болевые раздражения отвечает отдергиванием. Заключение невропатолога: Энцефалопатия сложного генеза (постгипоксическая, дисметаболическая).

64 Биохимический анализ крови: Ht = 20%, Сахар – 12,5 ммоль\л, Калий – 4,0 ммоль\л, Натрий – 168,0 ммоль\л Осмотическое давление (эффективная осмолярность) = 2 * Na(мэкв\л) + глюкоза(ммоль\л) = 2 * 168,0 + 12,5 = 348,5 мосмоль\кг. В норме колебания Росм = 275 – 290мосмоль\кг.

65 Назначения: (1 день): Цефоперазон (Цефобид) ( натриевая соль) 2гр в\в стр. 2 р в день. Допамин 200мг + Натрия хлорид 0,9% - 200,0 (NaCl = 1.8 гр) Реополиглюкин 400,0 (NaCl = 3,6гр) Пентоксифиллин 200мг + Натрия хлорид 0,9% - 100,0 в\в кап. 2 раза в день. (NaCl = 1,8гр) Актовегин 160мг+Натрия хлорид 0,9%-400,0 в\в кап.(NaCl= 3,6гр) Холина альфосцерат(Глиатилин) 1000мг+Натрия хлорид 0,9% – 200,0 (Na Cl = 1,8гр) Маннитол 100,0 в\в кап. (NaCl = 0,9гр) Фуросемид 2,0 в\в Допамин 200мг + Натрия хлорид 0,9% - 400,0 ( NaCl = 3,6гр) Дексаметазон 16мг+Натрия хлорид 0,9%-200,0в\вкап.(NaCl=1,8гр) Преднизолон 90мг в\в 2 раза в день. Калия хлорид 4% 100,0 + Глюкоза5%-400,0+Инсулин «Актропид» 6 ЕД 2 раза в день (Глюкоза 33,4гр +20гр =53,4*2 = 106,8гр) Итого введено:

66 Что делать?.. Объем воды = Na ммоль\л больного - Na ммоль\л в норме Na ммоль\л в норме

67 Вливание солевых растворов, + диуретики… Пить не может…

68 Гипертоническая гипергидратация характеризуется избытком воды и электролитов. Клетки обезвоживаются! Причины: наиболее частая – ятрогенная: чрезмерное введение солевых растворов; Энтеральное введение гипертонических растворов (вынужденное использование морской воды вместо питьевой); прием большого количества поваренной соли; Безводная диета у больных, страдающих отеками (при сердечной декомпенсации); Ограниченная функция почек (парентеральное введение гипертонических растворов при нарушении функции почек).

69 Клиническая задача Симптоматика: Малое слюноотделение; Усиленные рефлексы; Возбуждение; Слабость; Понос; Одышка; Жажда Пирексия; Тошнота, рвота; Покраснение кожи; Мышечные спазмы; Олигурия; Повышение ЦВД; Опасность сердечной недостаточности; Отеки; Отек легких; Помутнение сознания; Отек мозга;. Гипертоническая гипергидратация

70 Терапия: Солевых растворов не вводить (!); До нормализации осмоляльности плазмы – инфузия растворов глюкозы; Салуретики; Ограничение NaCl; Частое определение электролитов; Экстракорпоральный гемодиализ.

71 1. Объём инфузии зависит от… ОЦК Возраста больного Веса больного Пол больного Сопутствующих заболеваний 2. Скорость инфузии 3. Состав инфузионных растворов Если инфузионная терапия необходима… Вопросы:

72 Желудочно – кишечное кровотечение. Больная Ш. 77 лет. Д иагноз: Желудочно – кишечное кровотечение. Кислота аминокапроновая 5% - 200,0 в\в капельно Кальция хлорид 10% - 10,0 в\в струйно Менадиона натрия бисульфат (викасол) 1% - 3,0 в\м 2раза в день Натрия хлорид 0,9% - 500,0 в\в капельно Декстран (реополиглюкин) 400,0 в\в капельно Калия хлорид 1% - 200,0 в\в капельно Декстроза (глюкоза) 5% - 500,0 +Инсулин «Актропид» 6 ед. в\в капельно. ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1998 г.). Артериальная гипертония. Сахарный диабет инсулинонезависимый, средней степени тяжести, компенсированный.

73 В результате проведенного лечения… Желудочно – кишечное кровотечение купировано в течение нескольких часов… …но одновременно у больной развился Это привело к удлинению койко-дня, удорожанию лечения, и ухудшению качества жизни больной.

74

75

76 Гипертонические кризы Острый инфаркт миокарда Декомпенсация ХСН Гипертоническая дегидратация Гипертоническая гипергидратация Отёк легких Отёк мозга Беспокойство, бред, кома Лихорадка Коллапс Тошнота, рвота Олигурия Жажда … Осложнения инфузионной терапии

77 «Школа клинического фармаколога» - как средство повышения качества оказания медицинской помощи в ЛПУ. Городская больница скорой медицинской помощи 2 (хирургическое отделение)

78 Лоренс Питер Что может быть мучительнее, чем учиться на собственном опыте? Только одно: не учиться на собственном опыте.

79 Инфузионная терапия: осложнения и их профилактика А.З.Нигмедзянова Клинический фармаколог Городская клиническая больница 6 23 декабря 2004г.

80 Количество больных, умерших в хирургическом отделении с диагнозом: Острый инфаркт миокарда Доставлены с диагнозом ОИМ

81 Primun non nocere – Прежде всего – не навреди