Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН При содействии Dr. Philip B. Adamson, Director Congestive Heart Failure Treatment Program University. - презентация

1 Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН При содействии Dr. Philip B. Adamson, Director Congestive Heart Failure Treatment Program University of Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma

2 Часть I: Этиология и Патофизиология ХСН

3 ХСН (HF): Определение Сложный клинический синдром, при котором сердце не в состоянии поддерживать сердечный выброс в соответствии с метаболическими потребностями организма и венозным возвратом.

4 1 World Health Statistics, World Health Organization, American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update. ХСН: Встречаемость и распространённость распространённостьраспространённость –В мире - 22 млн 1 –США - 5 млн 2 ВстречаемостьВстречаемость –В мире - 2 млн новых случаев ежегодно 1 –США – новых случаев ежегодно 2 ХСН – у 10 пац из старше 65 лет в США 2ХСН – у 10 пац из старше 65 лет в США 2

5 Влияние возраста и пола США: Source: NHANES III ( ), CDC/NCHS and the American Heart Association

6 Функциональная классификация New York Heart Association Class I:Нет симптомов при обычной активности Class II:Лёгкое ограничение физ активности. Комфортное самочувствие в покое, но обычная нагрузка приводит к усталости, одышке, сердцебиению, стенокардии. Class III:Значимое ограничение физ. активности. Комфортное самочувствие в покое, но нагрузка ниже средней приводит к усталости, одышке, сердцебиению, стенокардии. Class IV:Дискомфорт при любой физ. нагрузке. Симптомы наблюдаются даже в покое.

7 Классификация ХСН: Эволюция и прогресс Четыре стадии ХСН (ACC/AHA Guidelines):Четыре стадии ХСН (ACC/AHA Guidelines): стадия A: Высокий риск ХСН без структурных изменений сердца стадия B: Структурные изменения сердца без симптомов ХСН стадия C: Симптомы ХСН в прошлом или настоящем при наличии структурных изменений сердца стадия D: конечная стадия, которая требует специальных мероприятий Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

8 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353: Опасность ХСН виды смерти 12% 24% 64% ХСН другие ВСС n = 103 NYHA II 26% 15% 59% ХСН Другие ВСС n = 103 NYHA III 56% 11% 33% ХСН Другие ВСС n = 27 NYHA IV

9 Этиология ХСН Каковы причины ХСН? Потеря критического количества функционирующего миокарда в результате:Потеря критического количества функционирующего миокарда в результате: –ИБС –АГТ –кардиомиопатия –инфекции (вирусный миокардит, болезнь Chagas) –токсины (алкоголь и цитотоксичные препараты) –Клапанная патология –Хронические аритмии

10 Аналогия с осликом Желудочковая активность ограничивает возможность выполнения привычных нагрузок в жизни…

11 30% 70% Диаст. дисфункция Сист. дисфункция (EF < 40%) (EF > 40 %) Дисфункция ЛЖ (ДЛЖ) систолическая: нарушение сокращениясистолическая: нарушение сокращения –Примерно 2\3 пациентов с ХСН имеют систолическую дисфункцию диастолическая: нарушение расслабления\наполнениядиастолическая: нарушение расслабления\наполнения 1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200

12 Сердечный выброс Количество крови, которое ЛЖ выбрасывает в течение минутыКоличество крови, которое ЛЖ выбрасывает в течение минуты СВ = ЧСС x УО

13 StrokeVolume ПреднагрузкаПостнагрузка сократимость СВ ЧСС Факторы, влияющие на функционирование желудочков Синхронность систолы стенокСинхронность систолы стенок Норм. ФункционированиеНорм. Функционированиеклапанов

14 Перегрузка объёмом объёмомПерегрузкаобъёмомУтратамиокардаНарушениесократимости ДЛЖ ФВ < 40% СВ СВ гипоперфузия КСО КСО КДО КДО Застой в малом круге Дисфункция левого желудочка

15 Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН

16 КДД ЛЖ КДД ЛЖ Давление в ЛП Давление в ЛП Давление в лёгочных капиллярах Давление в лёгочных капиллярах Застой в лёгких

17 Дисфункция ЛЖ: Систолическая и Диастолическая СимптомыСимптомы –Одышка при нагрузках –Сердечная астма –тахикардия –Кашель –Кровохарканье ПризнакиПризнаки –Базальные хрипы –Отёк лёгких –S3 (ритм галопа) –гидроторакс –Дыхание Cheyne-Stokes

18 Дисфункция ПЖ: Систолическая и Диастолическая СимптомыСимптомы –Боль в животе –Потеря апетита –тошнота –Увеличение живота –отёки ПризнакиПризнаки –Периферические отёки –Набухание яремных вен –Абдоминально-яремный рефлюкс –Гепатомегалия

19 Результаты снижения среднего артериального давления Среднее АД (BP) Среднее АД (BP)= СВ СВx Общее периферическое сопротивление

20 Компенсаторные механизмы механизм Frank-Starling механизм Frank-Starling Нейрогормональная активация Нейрогормональная активация Ремоделирование ЛЖ Ремоделирование ЛЖ

21 Компенсаторные механизмы Механизм Франка-Старлинга a. В покое, без ХСН b.ДЛЖ c.Выраженная ХСН

22 Компенсаторные механизмы Нейрогормональная активация Множество гормональных систем поддерживают гомеостаз ССС: Симпатическая нервная система (SNS)Симпатическая нервная система (SNS) Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (RAAS)Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (RAAS) Вазопрессин (антидиуретический гормон, ADH)Вазопрессин (антидиуретический гормон, ADH)

23 САД = ( УО x ЧСС) x ОПСС САД = ( УО x ЧСС) x ОПСС Симпатическая нервная система сократимость сократимостьтахикардиявазоконстрикция Компенсаторные механизмы: Симпатическая нервная система Снижение АДср

24 Packer. Progr Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I): симп. эфферентации симп. эфферентации Прогрессирование ХСН серд. симпатическая серд. симпатическая активность активность receptors receptors receptors Вазоконстрикция Задержка соли Миокард. токсичность Провокация аритмий симп. Почечная и симп. Почечная и Сосудистая активность Activation of RAS Симпатическая активация при ХСН

25 вазоконстрикция Оксидативный стресс Рост клеток протеинурия Ремоделирование ЛЖ Сосуд. ремоделирование Ангиотензиноген Ангиотензин I Ангиотензин II AT I рецепторы Ренин АПФ Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)

26 СрАД = ( УО x ЧСС) x ОПСС СрАД = ( УО x ЧСС) x ОПСС Ренин-Ангиотензин-Альдостерон ( почечной перфузии) Задержка соли и воды, жажда и воды, жажда Симп.активация вазоконстрикция Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)

27 Снижение системного АД Центральные барорецепторы Стимуляция гипоталамуса секретирует вазопрессин вазоконстрикция Повышение системного АД - Компенсаторные механизмы: Вазопрессин (ADH)

28 Компенсаторная нейрогормональная стимуляция Снижение СВ СНС СНС РААС РААС Вазопрессин Вазопрессин ЧСС ЧСС сократимость сократимость вазоконстрикция ОЦК ОЦК артерии Сохранение АД АД СВ УО УО + -+ вены вен. возврат ( преднагрузка) вен. возврат ( преднагрузка) Отёки и застой в лёгких

29 Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. Circulation 2000 Jan 4;101(1):E2. Компенсаторные механизмы Желудочковое ремоделирование Изменения сердечных размеров, формы, структуры и функции в результате хронического гемодинамического стресса

30 Другие Нейрогормоны Натрий-уретические пептиды: 3 известных вида:Натрий-уретические пептиды: 3 известных вида: –предсердный (ANP) Обнаруживается в предсердииОбнаруживается в предсердии Диуретические и вазодилатирующие св-ваДиуретические и вазодилатирующие св-ва –мозговой (hBNP) Обнаруживается в желудочках мозгаОбнаруживается в желудочках мозга Диуретические и вазодилатирующие св-ваДиуретические и вазодилатирующие св-ва –C-тип (CNP) Обнаруживается в ЦНСОбнаруживается в ЦНС Умеренные натрий-уретические и вазодилатирующие св-ваУмеренные натрий-уретические и вазодилатирующие св-ва

31 вазодилатация венывены артерииартерии коронарные артериикоронарные артерииНейрогормоныальдостероннорадреналин Почки диурез & натрий-урез Фармакологическое действие hBNP Abraham WT and Schrier RW, 1994

32 Продуцируются эндотелием. Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDRF) – вазодилататоры: Оксид азота (NO)Оксид азота (NO) брадикининбрадикинин простациклинпростациклин Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDСF) – вазоконстрикторы: Эндотелиин IЭндотелиин I Эндотелиальные факторы

33 Медиаторы ХСН Цитокины Малнькие белковые молекулы, продуцируемые в различных тканяхМалнькие белковые молекулы, продуцируемые в различных тканях Отр. инотропный эффектОтр. инотропный эффект Высокий уровень ассоциируется с плохим прогнозомВысокий уровень ассоциируется с плохим прогнозом Примеры:Примеры: –Tumor necrosis factor (TNF)-alpha –Interleukin 1-alpha –Interleukin-2 –Interleukin-6 –Interferon-alpha

34 ДЛЖ Снижение СВ и СрАД Механизм Frank-Starling Нейрогорм. активация Ремоделирование Возрастание СВ за счёт сократимости и ЧСС Возрастание АД за счёт ОЦК и вазоконстрикции Возрастание серд. нагрузки (преднагрузка и постнагрузка) Порочный круг ХСН

35 Вначале адаптирующий, затем -повреждающий ответ Острый эффект Длительный эффект Задержка воды и соли Увеличение преднагрузки Застой в лёгких, анасарка вазоконстрикция Сохранение АД для перфузии важных органов Обострение насосной дисфункции (возрастание постнагрузки), повышенная затрата энергии Симп. стимуляция Возрастание ЧСС и ФВ Повышенные энерго- затраты Нейрогормональный ответ при ХСН Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach

36 Часть II: Оценка ХСН

37 Диагностика ХСН АнамнезАнамнез ОсмотрОсмотр Лабораторные и диагностические исследованияЛабораторные и диагностические исследования

38 Диагностика впервые выявленной ХСН Определение типа ДЛЖ (систолическая или диастолическая)Определение типа ДЛЖ (систолическая или диастолическая) ЭтиологияЭтиология ПрогнозПрогноз ТерапияТерапия

39 Диагностика впервые выявленной ХСН Первые действия: ЭКГЭКГ Рентгенография ОГКРентгенография ОГК Тесты кровиТесты крови ЭХОКГЭХОКГ

40 M-режим 2D ЭХОКГ ПП ЛП ПЖ ЛЖ МЖП Полость ЛЖ Стенка ЛЖ Диагностика впервые выявленной ХСН

41 Часть III: Современное лечение ХСН

42 Порочный круг лечения ХСН ХСН Врач. офис БИТ Госпитализация Лазикс per os в\в лазикс

43 Основые принципы Модификация образа жизни: Снижение весаСнижение веса Отказ от куренияОтказ от курения Отказ от алкоголяОтказ от алкоголя Физ. активностьФиз. активность Медикаменты: Лечение АГТ, гиперлипидемии, сах. диабета, аритмийЛечение АГТ, гиперлипидемии, сах. диабета, аритмий Коронарная реваскуляризацияКоронарная реваскуляризация антикоагуляцияантикоагуляция иммунизацияиммунизация Ограничение солиОграничение соли Ежедневное взвешиваниеЕжедневное взвешивание Тесный контакт с врачомТесный контакт с врачом

44 ФармакотерапияДигоксин Повышает инотропность миокардаПовышает инотропность миокарда Снижает активность СНС и РААССнижает активность СНС и РААС Исследования показали, что дигоксин:Исследования показали, что дигоксин: –Снижает симптомность –Улучшает толерантность к физ. нагрузкам –Улучшает гемодинамику –Снижает риск прогрессирования ХСН –Снижает частоту госпитализации по поводу прогрессирования ХСН –Не улучшает выживаемость

45 Дигоксин Подобно морковке перед носом ослика

46 ФармакотерапияДиуретики Используются при задержке жидкостиИспользуются при задержке жидкости Улучшают толерантность к физ. нагрузкамУлучшают толерантность к физ. нагрузкам Усиливают действие других препаратовУсиливают действие других препаратов Пациенты могут научиться сами корректировать дозу в зависимости от изменений веса.Пациенты могут научиться сами корректировать дозу в зависимости от изменений веса. Частое осложнение – электролитные нарушенияЧастое осложнение – электролитные нарушения Не должны использоваться как монотерапияНе должны использоваться как монотерапия Высокие дозы ассоциируются с повышением смертностиВысокие дозы ассоциируются с повышением смертности

47 Фармакотерпия Ингибиторы АПФ Блокирую переход АТ-1 в АТ-2; препятствуют ухудшению функц. состоянияБлокирую переход АТ-1 в АТ-2; препятствуют ухудшению функц. состояния Рекомендованы для всех пациентов с ХСНРекомендованы для всех пациентов с ХСН Уменьшают симптомность и улучшаю толерантность к физ. нагрузкамУменьшают симптомность и улучшаю толерантность к физ. нагрузкам Снижают смертность и риск прогрессирования ХСНСнижают смертность и риск прогрессирования ХСН Улучшение может наступить через несколько месяцев после начала приёмаУлучшение может наступить через несколько месяцев после начала приёма

48 Диуретики, ИАПФ Уменьшают число мешков в повозке

49 ФармакотерапияБета-блокаторы Кардиопротективный эффект за счёт блокады симп. активностиКардиопротективный эффект за счёт блокады симп. активности Краткосрочный эффект: снижение миокард. Сократимости, но в течение 1-2 мес повышение ФВКраткосрочный эффект: снижение миокард. Сократимости, но в течение 1-2 мес повышение ФВ При длит. приёме – снижение симптомности 1При длит. приёме – снижение симптомности 1 В комбинации с традиционными препаратами снижает комб. риск смертности и прогрессирования ХСН 1В комбинации с традиционными препаратами снижает комб. риск смертности и прогрессирования ХСН 1 1 Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 p. 20.

50 Бета-блокаторы Ограничивает скорость ослика, чем сберегает силы

51 Фармакотерапия Антагонисты альдостерона Хорошо переносятсяХорошо переносятся Уменьшают риск смерти, связанный с ХСНУменьшают риск смерти, связанный с ХСН Обычно откладываются для пациентов с ФК III-IVОбычно откладываются для пациентов с ФК III-IV Поб. эффекты включают гиперкалиемию и гинекомастию. Нужно тщательно мониторировать уровень калия и креатинина сывороткиПоб. эффекты включают гиперкалиемию и гинекомастию. Нужно тщательно мониторировать уровень калия и креатинина сыворотки

52 Фармакотерапия Блокаторы рецепторов ангиотензина (ARBs) Блокируют рецепторы AT 1, которые связывают циркулирующий АТ-IIБлокируют рецепторы AT 1, которые связывают циркулирующий АТ-II Примеры: valsartan, candesartan, losartanПримеры: valsartan, candesartan, losartan Не равнозначны и не превосходят ИАПФНе равнозначны и не превосходят ИАПФ В клинической практике необходимо использовать при рефрактерности к ИАПФ или при развитии на их фоне упорного кашля или ангиоотёковВ клинической практике необходимо использовать при рефрактерности к ИАПФ или при развитии на их фоне упорного кашля или ангиоотёков

53 AT 1 AT 2 вазоконстрикциявазоконстрикция Активация ростаАктивация роста Анти-апоптозАнти-апоптоз Про-фиброзПро-фиброз Про-тромбозПро-тромбоз Про-оксидантПро-оксидант вазодилатациявазодилатация Блокада ростаБлокада роста Про-апоптозПро-апоптоз ? Фиброз? Фиброз ? Тромбоз? Тромбоз ? Окисление? Окисление Рецепторы АТ- II

54 Часть IV: Диагностика и лечение ХСН

55 Ресинхронизирующая терапия Повышает эффект работы ослика

56 Показания CRT : –Выраженная ХСН (NYHA Class III/IV) –Симптомность вопреки оптимальной мед. терапии –QRS 130 мс –ФВ 35% CRT + ICD: –+ показания к ИКД Ресинхронизирующая терапия

57 Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами… 2\3 пациентов получают улучшение (responders) 12\3 пациентов получают улучшение (responders) 1 –У некоторых улучшение наступает не сразу NB: CRT лишь дополнение к медикаментам, а не замена их 1 Abraham, WT, et. Al. Cardiac Resynchronization in Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2002;346:

58 Очень важно, чтобы пациент в своих ожиданиях тоже был реалистом :Очень важно, чтобы пациент в своих ожиданиях тоже был реалистом : –Ходить по магазинам –Снизить дозу лазикса –Дойти без остановки до почтового ящика –Спать без ортопноэ Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами…

59 Первый визит после имплантации 7-10 дней после имплантации * Точный контроль веса ежедневноТочный контроль веса ежедневно Осмотр раныОсмотр раны Врачебный осмотрВрачебный осмотр –Оценка баланса жидкости Обычно диурез резко повышается после имплантации CRTОбычно диурез резко повышается после имплантации CRT Определение качества жизниОпределение качества жизни –Слабое улучшение? Проверка электролитовПроверка электролитов Поддержи пациента!Поддержи пациента! * This is not a complete list for many practitioners and is presented here only as a guideline.

60 Итог ХСН – хроническое прогрессирующее состояние, которое нельзя вылечить, но можно компенсироватьХСН – хроническое прогрессирующее состояние, которое нельзя вылечить, но можно компенсировать Рекомендации: модификация образа жизни, фармакотерапия (ИАПФ, ВАБ, дигоксин и диуретики).Рекомендации: модификация образа жизни, фармакотерапия (ИАПФ, ВАБ, дигоксин и диуретики). Примерно 15% пациентов с ХСН могут быть кандидатами на ресинхронизирующую терапиюПримерно 15% пациентов с ХСН могут быть кандидатами на ресинхронизирующую терапию Необходимо тщательное наблюдение за такими пациентами и своевременная коррекция леченияНеобходимо тщательное наблюдение за такими пациентами и своевременная коррекция лечения

61 Brief Statement for Cardiac Resynchronization System (InSync 8040 Generator / InSync ICD 7272 / Attain Models 2187, 2188, 4193 Leads / 9790/2090 Programmer ) Indications - The Medtronic InSync device is indicated for the reduction of the symptoms of moderate to severe heart failure (NYHA Functional Class III or IV) in those patients who remain symptomatic despite stable, optimal medical therapy, and have a left ventricular ejection fraction less than or equal to 35% and a QRS duration greater than or equal to 130ms. The InSync ICD system is, also, intended to provide ventricular antitachycardia pacing and ventricular defibrillation for automated treatment of life threatening ventricular arrhythmia. - The Medtronic Models 9790 and 2090 Programmers are portable, microprocessor-based instruments used to program Medtronic implantable devices. - The Attain Left heart leads have application as part of a Medtronic biventricular pacing system. Contraindications - Asynchronous pacing is contraindicated in the presence (or likelihood) of competitive or intrinsic rhythms. - Unipolar pacing is contraindicated in patients with an implanted defibrillator or cardioverter-defibrillator (ICD) because it may cause unwanted delivery or inhibition of defibrillator or ICD therapy. · The InSync ICD is contraindicated in patients whose ventricular tachyarrhythmias may have transient or reversible causes, or for patients with incessant VT or VF. · The Attain Models 2187, 2188, and 4193 leads are contraindicated for patients with coronary venous vasculature that is inadequate for lead placement, as indicated by venogram. - Do not use steroid eluting leads in patients for whom a single dose of 1.0 mg dexamethasone sodium phosphate may be contraindicated. Warnings and Precautions - Patients should avoid sources of magnetic resonance imaging, diathermy, high sources of radiation, electrosurgical cautery, external defibrillation, lithotripsy, and radiofrequency ablation. These may result in underdetection of VT/VF, inappropriate therapy delivery, and/or electrical reset of the device. - Certain programming and device operations may not provide cardiac resynchronization. - The InSync Elective Replacement Indicator (ERI) results in the device switching to VVI pacing at 65 ppm. For this reason, the device should be replaced prior to ERI being set. - An implantable defibrillator may be implanted concomitantly with an InSync system, provided implant protocols are followed. - Leads, stylets and guide wires should be handled with great care, their use may cause trauma to the heart. When using a Model 4193 lead, only use compatible stylets (stylets with downsized knobs and are 3 cm shorter than the lead length). - Chronic repositioning or removal of leads may be difficult because of fibrotic tissue development. - Previously implanted pulse generators, implantable cardioverter-defibrillators, and leads should generally be explanted. - Back-up pacing should be readily available during implant. Use of leads may cause heart block. See the appropriate technical manuals for detailed information regarding instructions for use, indications, contraindications, warnings and precautions, and potential adverse events. Caution: Federal law (USA) restricts these devices to sale by or on the order of a physician.