«у семи нянек дитя без глазу…» или кто должен лечить больного сахарным диабетом 2 типа ВОЛКОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА РостГМУ, кафедра внутренних болезней 3; - презентация

1 «у семи нянек дитя без глазу…» или кто должен лечить больного сахарным диабетом 2 типа ВОЛКОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА РостГМУ, кафедра внутренних болезней 3; Городской эндокринологический центр

2 «Сахарный диабет 2 типа стал одной из самых важных проблем здравоохранения в мире» Кофи Аннан был вдохновителем и организатором резолюции ООН по сахарному диабету (2006г.), он сказал: «За жизнь одного поколения заболеваемость СД выросла в 7 раз! По прогнозам к 2025г. больных СД будет 380 млн. человек Диагностика СД2 типа в России одна из самых низких (75% людей не знают о наличии у них СД)»

3 ПОРТРЕТ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В России – больных СД 2 типа (официально), а реально – (Дедов И.И. 2008г.) Возраст от 40 лет и старше, а реально… Сопутствующая патология, а реально… У 30% имеются специфические осложнения СД на момент установки диагноза кто должен диагностировать и лечить этого пациента?

4 больной М. 59 лет ДИАГНОЗ: Основной - сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести Осложнения - ретинопатия 2 ст., ангиопатия н/к 4 ст., полинейроэнцефалопатия, жировой гепатоз Сопутсвующая патология – гипертоническая болезнь 2 ст.,11 ст, риск 4, ИБС стенокардия напряжения 11 ФК, ХСН 2а, атеросклероз сосудов н/к, ПТФБ, ХВН 2ст, полиостеохондроз позвоночника, аденома простаты 11ст, хр. пиелонефрит, ремиссия, хр. гастрит, деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов ФНС 2 После консультации с «узкими» специалистами назначено 21 препарат и физиотерапевтическое лечение.

5 Проблемы ведения больного СД 2 типа: 1 Диагностика 2 «Комплексное лечение» 3 «Тонкости» ведения

6 критерии диагностики сахарного диабета тестнормаНГННТГСД Гликемия натощак < 5,55,5-6,1 6,1 Гликемия через 2 часа < 7,8

7 пероральный глюкозртолерантный тест (ОГТТ) Проводится для уточнения диагноза, в группах риска или при сомнительных значениях гликемии Гликемия определяется до и через 2 часа после нагрузки глюкозой Для взрослых – 75 граммов глюкозы, растворенных в 300 мл воды, выпивается в течение 3-5 минут Национальные стандарты оказания помощи больным СД, МЗ РФ, Москва 2006

8 ОГТТ, ошибки Стандартное количество глюкозы-75 граммов! До проведения теста нельзя соблюдать диету! Проводится только для уточнения диагноза! Во время проведения теста нельзя курить (!), нельзя выполнять физические нагрузки (!), нельзя принимать пищу (!)

9 когда диагностика СД не проводится На фоне острого заболевания У больных с циррозом печени На фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень глюкозы в крови (ГК, тиазидные диуретики, тиреоидные гормоны, β- адреноблокаторы) Национальные стандарты оказания помощи больным СД, МЗ РФ, Москва 2006

10 выставлен диагноз «сахарный диабет 2 типа», что делать?

11 эволюция взглядов на диету при сахарном диабете гг. Бушард сформулировал принцип для больных СД : «есть возможно меньше». 2.Это воззрение получило развитие и больным предлагалось не только ограничивать питание (первые 56 дней – 4 кал/ кг веса, далее по 9кал/кг веса), но и голодать «Голодная диета – лучшее лекарство от диабета» 3.Для увеличения калорийности предлагалось увеличивать количество жиров (до г./сутки) Диета по Ньюбургу: Суточная калорийность 1800 калорий 25 граммов углеводов граммов белка 170 граммов жира

12 эволюция взглядов на диету при сахарном диабете В годы войны гг. уменьшилась смертность от СД. Вывод – поменялся характер питания, резко увеличилось употребление углеводов и сократилось употребление жиров и белка. Поргес и Адлерсберг предлагают диету ккал/сутки, преимущественно за счет углеводов

13 Основные компоненты лечебного питания включают: коррекцию энергетического баланса, избытка веса и ожирения с помощью диеты (наряду с физической активностью и мерами по модификации поведения (behavior modification) - (B); увеличение потребления клетчатки и цельных злаков (B); ограничение потребления жиров (A) регулирование потребления углеводов в физиологических пределах. Оценка количества употребляемых углеводов является ключом к управлению гликемией и может проводиться в виде простого подсчета углеводов, алгоритмов замены или оценки, основанной на опыте пациента (carbohydrate counting, exchanges, or experience-based estimation) - (A). У пациентов с сахарным диабетом учет гликемического индекса продуктов и гликемической нагрузки (glycemic load) позволяет несколько улучшить управление гликемией по сравнению с подсчетом только лишь количества углеводов (B). Practice Guidelines for Screening, Diagnosing, and Treating Diabetes). Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.

14 60-е годы новая эра в лечении сахарного диабета 1959г. – Berson S.A. et Yalow R.S. разработан радиоиммунный метод определения инсулина в сыворотке 1959г. – выделены два различных типа СД 1942г. – M.Janbon публикует данные о гипогликемических эффектах сульфаниламидов при лечении тифа 1956г. – синтезируется толбутамид 1957г. – хлорпропамид 1957г. – фенформин, буформин, метформин

15 Franz J. Ingelfinger 1977г. – «…несмотря на целый ряд достижений в диабетологии, нет явного прогресса в лечении больных сахарным диабетом…» в 1979г. была создана исследовательская группа по обучению больных диабетом - Diabetes Education Study Group (DESG) Европейской ассоциации по исследованию диабета (European Association for the Study of Diabetes-EASD). Цели DESG: а) способствовать развитию разнообразных обучающих методов, проводить анализ их составляющих частей; б) распространять обучающие программы в Европе среди врачей, медсестер и диетологов; в) исследовать различные методы длительного наблюдения больных, в частности диабетом 2 типа.

16 ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД 1. Обучение больных является интегрирующим компонентом лечебного процесса при СД. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей. 2. Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. 3. Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. 5. Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: диабетологом/эндокринологом, медицинской сестрой, при участии медициснкого психолога. Подготовка специалистов по терапевтическому обучению должна проводиться в референс- центрах.

17 Дедов И.И. Фадеев В.В. «Введение в диабетологию» 1998г.

18 выставлен диагноз «сахарный диабет 2 типа», что делать? изменение подхода к терапии: раньше и агрессивней

19 алгоритм по управлению СД 2 типа ADA и EASD (2010) Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:1-11. Усиливать вмешательство в образ жизни на каждом визите и контролировать HbA 1C каждые 3 мес., до достижения уровня HbA 1C is 7%. a Производные сульфонилмочевины другие чем глибурид или хлорпропамид. b Недостаточный период клинического применения для уверенности в безопасности Диагноз: Образ жизни + метформин Шаг 1 Шаг 2Шаг 3 Ряд 1:Хорошо подтвержденная терапия Образ жизни и метформин + базальный инсулин Образ жизни и метформин + сульфонилмочевина a Нетгипогликемий Снижение массы тела Тошнота/рвота Нет Oтеки/ЗСН Потеря костной массы Ряд 2:Менее хорошо подтвержденная терапия Образ жизни и метформин + пиоглитазон гипогликемий Образ жизни и метформин + агонист ГПП-1 b Образ жизни и метформин + пиоглитазон + сульфонилмочевина a Образ жизни и метформин + базальный инсулин Образ жизни и метформин + интенсивная инсулинотерапия 1-2%

20 стадии развития сахарного диабета 2-го типа 6 Прогрессирование заболевания ь Инсулино- резистентность Продукция глюкозы печенью Уровень инсулина Функция β -клеток Постпрандиальная гликемия Гликемия натощак 4–7 лет Нарушенная толерантность к глюкозе Диагноз диабета Явный диабет Перепечатано из Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771–789, Авторские права © 1999, с разрешения Elsevier.

21 Метформин у пациентов без избыточного веса тела? «… Гликемический ответ на метформин у пациентов с избыточным весом и с нормальным весом тела одинаков.» L.A.Donnelly Вывод: различия в ИМТ не должны влиять на выбор ПССП! The effects of obesity on glycaemic response to metformin or sulfonylureas in Type 2 diabetes. L.A.Donnelly/ Diabet.Med 2006: 23,

22 Инкретины –Глюкагон подобный пептид ГПП-1 (GLP-1) –Глюкозозависимый инсулинотропный пептид ГИП (GIP): Являются основными интестинальными гормонами, Секретируются в ответ на прием пищи и стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина Действие инкретинов составляет 60% инсулинового ответа в постпрандиальном состоянии!

23 СД 2 типа Действие ГПП-1 биосинтеза и секреции инсулина улучшение фукнции β-клеток Нарушенная функция β-клеток (чувствительность, проинсулин/инсулин ) Регуляция генов связанных с функцией β-клетокl ( GLUT 2, глюкокиназа ) Снижение массы β-клеток β-кл. пролиферация/дифференцировка β-кл. апоптоз in vitro Гиперсекреция глюкагона секреции глюкагона Постпранд. гипергликемия опорожнения желудка Переедание, ожирение насыщения, аппетита еды & веса Микро- макрососудистые Имееются кардиопротективные свойства осложнения Может носить вторичный характер Резистентность к инсулину Улучшение чувствительнсоти ГПП 1: Тарпевтический потенциал при СД 2типа

24 Ингибиторы ДПП-4, ГПП-1, и регуляция гомеостаза глюкозы Инсулин Глюкагон [ГПП-1 плазмы] Физиологический ГПП-1 рецептор зависимое действие иДПП-4 Опорожнение желудка Насыщение Снижение веса Фармакологический Агонисты ГПП-1

25 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНКРЕТИН- МИМЕТИКОВ И ИНГИБИТОРОВ ДПП-4 Инкретин миметики GLP-1R Ингибиторы DPP-4 Назначение Концентрация GLP-1 Механизм д-ия Секреция инсулина Секреция глюкагона Опорожнение желудка Снижение веса Массы β-кл-к Тошнота Рвота Потенциальная иммуногенность Инъекции Фармакологическая GLP Замедляет Да Перорально Физиологическая GLP-1+GIP Нет Да Нет

26 уровень HbA1c у взрослых пациентов с сахарным диабетом в России, 2008г. Ю.И.Сунцов, И.И.Дедов, М.В.Шестакова, 2008 Обследовано пациентов с СД 1 и 2 типа, включая детей, подростков и взрослых 74.8% HbA1c7 % Не смотря на появление новых препаратов, эффективных схем по достижению компенсации гликемии, увеличение финансирования лечения СД, 75% больных пребывают в состоянии хронической декомпенсации углеводного обмена!

27 Средний HbA 1c (%) Диета, физ.нагр. Годы от начала заболевания 8.2 лет Начало инсулинотерапии ПСП или метформин Комбинация ПСП 8.6% 8.9% 9.6% года2.9 лет2.8 лет клиническая инертность: «Запаздывание адаптации терапии» Brown et al. Diabetes Care 2004;27:1535.

28 глобальные заблуждения: 1.Нормогликемия – 5,5! 2.Необходимо раннее и агрессивное лечение СД 2 типа 3.Делегирование части ответственности пациенту 4.Ответственность по выявлению и лечению СД 2 типа одинакова для врачей различных специальностей 5.Метод контроля-HbA1C

29 для чего мы лечим больных СД 2 типа?

30 WHO Report World Health Organisation. Geneva Ишемическая болезнь сердца другие заболевания сердца Диабет Онкология Церебро- васкулярные заболевания Пневмония/ грипп Все прочие Смертность (%) причины смерти у пациентов с сахарным диабетом причины смерти у пациентов с сахарным диабетом

31 Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002; 21: причины смертности у больных сахарным диабетом типа 2 67% ИБС, инсульт, болезни периферических сосудов Другие

32 Причины смертности у больных сахарным диабетом типа 2 Неспецифические Другое Туберкулез Суицид Гангрена Уремия Диабетическая кома Инфекция Онкология Инсульт Инфаркт миокарда Смертность при СД типа ,0 29, % % European Heart Journal 2006 ; 24: ,7!

33 Показатель смертности от КБС/10000 человек годы (с поправкой на возраст) Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16: MRFIT (исследование по воздействию на множественные факторы риска): Диабет увеличивает риск от других факторов риска Отсутствие диабета Наличие диабета *ОХ > 200 мг% АД > 120 мм рт ст Курит постоянно человек

34 + = умеренно повышен по сравнению с контингентом не страдающих диабетом ++ = заметно повышена по сравнению с контингентом не страдающих диабетом – = не отличается от соответствующего показателя среди лиц, не страдающих диабетом Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом по сравнению с лицами, не страдающими диабетом Тип 1 Дислипидемия Гипертриглицеридемия Низкий уровень ЛПВП Мелкие, плотные ЛНП Повышенный уровень апо B Гипертензия Гиперинсулинемия/инсулиновая резистентность Центральное ожирение Атеросклероз в семейном анамнезе Курение сигарет Adapted from Chait A, Bierman EL. В кн.: Сахарный диабет Джослина.. Филадельфия: Lea & Febiger, 1994: Тип 2 Фактор риска +–––+––––+–––+–––– ++ + –

35 « типичные » нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом повышение ТГ повышение ОХС повышение ХС-ЛПНП снижение ХС-ЛПВП

36 смерти взаимосвязь между уровнями ХС ЛПНП и ХС ЛПВП и риском смерти у больных СД Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No повышение ХС ЛПНП на 1 ммоль/л, повышает ССС на 57% снижение ХС ЛПВП на 0,1 ммоль/л увеличивает ССС на 15%. повышением ТГЦ на 1 ммоль/л, повышает риск ССЗ на 37% у женщин и 14% у мужчин

37 Европейские рекомендации по контролю липидов у больных ИБС Европейские рекомендации по контролю липидов у больных ИБС Целевые уровни, ммоль/л ХС-ЛНПОбщий ХС ХС-ЛНПОбщий ХС Общая популяция< 3.0

38 оптимальные значения липидных параметров плазмы для больных атеросклерозом, лиц высокого и очень высокого риска (SCORE5) и СД 2 типа параметрыМмоль/л ОХС< 4,5 желательно 1,0 (м), 1,2 (ж) ТГ< 1,7 Российские рекомендации ВНОК 2009г.

39 Национальные стандарты оказания помощи больным СД, МЗ РФ, Москва2009 Критерии компенсации СД типа 2, соответствующие низкому риску развития сосудистых осложнений Артериальное давление < 130/80 мм рт.ст Общий холестерин < 175 мг/дл(4,4ммоль/л) Холестерин ЛПНП < 100 мг/дл(2,5ммоль/л) Холестерин вторичная профил. < 70 мг/дл(1,8 ммоль/л) Холестерин ЛПВП > 46 мг/дл (1,2 ммоль/л) ТриглицеридыТриглицериды < 150 мг/дл (1,7 ммоль/л

40 29-30 June 2007: Implementation Meeting for the ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular Diseases Рекомендации ESC/EASD 2007 г.: «Лечение больных сахарным диабетом с целью снижения кардиоваскулярного риска» European Heart Journal 2007; 28 (1):

41 что особенного в этих рекомендациях? совместный согласительный документ кардиологов и эндокринологов рекомендации даны с позиции медицины доказательств (по поводу всех рекомендаций указаны классы и уровни доказанности) даны четкие рекомендации по основным проблемам больных сахарным диабетом 2 типа

42

43 Общий холестерин < 175 мг/дл(4,4ммоль/л) Холестерин ЛПНП < 100 мг/дл(2,5ммоль/л)

44 рекомендации ESC/EASD 2007 г: «Что касается первичной профилактики, есть все основания придерживаться рекомендаций Американской ассоциации по изучению диабета, основанных на результатах исследований HPS и CARDS, в которых предлагается применять статины независимо от исходного уровня ЛПНП с целью его снижения на 30-40%. После завершения исследования ACCORD будут получены данные об эффективности применения комбинации статины/фибраты при СД»

45 Взаимосвязь между уровнем ХС ЛПНП и частотой сердечно-сосудистых осложнений – концепция «чем ниже, тем лучше» 30% 20% 25% 5,4 10% 15% 5% 4,43,93,42,82,31,84,9 0% Средний уровень ХС ЛПНП (ммол/л) Частота основных сердечно-сосудистых осложнений 1° профилактика – плацебо 2° профилактика –плацебо 1° профилактика – статин 2° профилактика - статин 4S HPS 4S LIPID HPS CARE ASCOT WOSCOPS AFCAPS/ TexCAPS Adapted from Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q LIPID CARE

46 статины в группах очень высокого риска статины в группах очень высокого риска + ИМ, n=530 + ИНСД, n=182 + АКШ/ТЛАП, n=138 + ИМ, n=530 + ИНСД, n=182 + АКШ/ТЛАП, n=138 % Больных на статинах % Достижения ХС-ЛНП < 2.5 ммоль/л (ВНОК) % Достижения ХС-ЛНП < 1.8 ммоль/л

47 Эффективность статинов в снижении ХС-ЛНП, ммоль/л (%). Эффективность статинов в снижении ХС-ЛНП, ммоль/л (%). 10 мг 10 мг 20 мг 20 мг 40 мг 40 мг Симвастатин 1.31 (- 23%) 1.31 (- 23%) 1.54 (- 32%) 1.54 (- 32%) 1.78 (- 37%) 1.78 (- 37%) Правастатин 0.95 (- 20%) 0.95 (- 20%) 1.17 (- 24%) 1.17 (- 24%) 1.38 (- 29%) 1.38 (- 29%) Аторвастатин 1.79 (- 31%) 1.79 (- 31%) 2.07 (- 43%) 2.07 (- 43%) 2.36 (- 49%) 2.36 (- 49%) Розувастатин 1.84 (- 38%) 1.84 (- 38%) 2.32 (- 48%) 2.32 (- 48%) 2.56 (- 53%) 2.56 (- 53%) Law, Wald, Rudnika BMJ 2003; 326

48 АГ – Дезантиагреганты- препараты тиоктовой кислоты Препараты сулодексида Витамины группы В «волшебные препараты»-

49 House AA, Eliasziw M, Cattran DC, et al JAMA. 2010;303: Гипотеза: лечение витаминами группы B может замедлить прогрессирование ДБП и предотвратить поражение сосудов через снижение концентрации уровня гомоцистеина, а также улучшить эндотелиальную функцию. КТО: 238 больные СД 1 и 2 типа с ДБП (уровень протеинурии более 500мг/д), 2 группы (плацебо и получающие вит. группы В). Оценка: СКФ через 18 и 36мес, уровень гомоцистеина, частота возникновения сосудистых осложнений. Результаты: снижение СКФ на 16,5мл/мин/1.73 m 2 в группе пациентов принимавших витамины группы В и на 10.7мл/мин/1.73м2 в группе плацебо, значительная разница 5.8мл/мин/1.73 m 2 (95% доверительный интервал, к - 1.1мл/мин/1.73 m 2 ; P =0.02). Однако, уровень гомоцистеина в первой группе снизился до 2,2ммоль/л, а в группе плацебо повысился до 2,6ммоль/л (статистически значимая разница -4.8 ммоль/л (95% доверительный интервал, -6.1 к -3.7 ммоль/л; P < 0.001). - Результаты исследования удивляют и в большей степени разочаровывают. Несмотря на то что уровень гомоцистеина значимо снизился, прогрессирование нефропатии четко свидетельствует о том, что нужно избегать назначения высоких доз витаминов группы В. - В общей популяции лечение витамины группы В не дало никаких преимуществ в отношении ССЗ. Таким образом, пациенты должны быть предупреждены о негативных последствиях и избегать лечения высокими дозами вит. группы В.» Effect of B-Vitamin Therapy on Progression of Diabetic Nephropathy: A Randomized Controlled Trial

50 Дозировка витаминов в препаратах: информация к размышлению Дозы витаминов в исследовании: 1 таб - фолиевая кислота 2,5 мг, Вит В6 - 25мг/сут, Вит В12 -1 мг/сут. Мильгамма ампула (2мл) - Вит В мг, Вит В мг, Вит В12- 1мг драже - Вит В1- 100мг, Вит В6 100мг. Комбилипен а мпула (2мл) - Вит В мг, Вит В мг, Вит В12- 1мг. Бенфолипен д раже - Вит В1- 100мг, Вит В мг, Вит В12 - 2мкг.

51 Загадка: Что нужно делать когда видишь зеленого человечка? Ответ: Переходить улицу