Методы экстракорпоральной гемокоррекции в травматологическом стационаре Окружная больница «Травматологический центр» г.Сургут Ханты-Мансийский Автономный. - презентация

1 Методы экстракорпоральной гемокоррекции в травматологическом стационаре Окружная больница «Травматологический центр» г.Сургут Ханты-Мансийский Автономный Округ-Югра

2 Окружная больница «Травматологический центр» расположена в г.Сургуте. Население Сургута и района составляет более 400 тысяч человек, население округа - 1,5 миллиона жителей. Занято, в основном, в нефте- и газодобывающей промышленности Занято, в основном, в нефте- и газодобывающей промышленности

3 Структура травмцентра 460 коечный стационар состоит из: Травматология – 80 коек; Центр протезирования крупных суставов – 45 коек; Отделение микрохирургии – 45 коек; Хирургическое отделение – 45 коек; 2 нейрохирургических отделения для взрослых (оказывающих экстренную и плановую помощь) на 120 коек; Детское нейрохирургическое отделение на 45 коек; Отделение детской ортопедии и травматологии – 45 коек; Центр реабилитации и коррекции речи – 35 коек Центр реабилитации и коррекции речи – 35 коек.

4 Использование методов экстракорпоральной гемокоррекции Начало в ноябре 2002 года после приобретения 2 аппаратов PRISMA. Первые группы больных составляли больные с синдромом позиционного сдавления, тяжелой сочетанной травмой, осложненной СПОН. Использовались стандартные методы: гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаобмен и их комбинации.

5 Место заместительной почечной терапии в лечении травм Механическая травма (рабдомиолиз, краш- синдром, синдром позиционной компрессии, синдром «маршевой стопы») ДВС синдром при различной, прежде всего сочетанной, травме (терапевтический плазмаобмен). Гипепергидратация (массивные инфузии, в том числе парентеральное питание) ОРДС при массивных трансфузиях, синдроме жировой эмболии

6 Больные с нейрохирургической патологией составляли до 60 % пациентов реанимационного отделения. В 2004 году стала очевидна необходимость в создании специализированного отделения реанимации на 12 коек, для лечения больных нейрохирургического профиля всех возрастов. В 2004 году стала очевидна необходимость в создании специализированного отделения реанимации на 12 коек, для лечения больных нейрохирургического профиля всех возрастов.

7 Структура реанимационных отделений Нейрореанимация – 12 коек; Травматологическая реанимация – 12 коек; Детская реанимация – 6 коек; Центра протезирования крупных суставов Реанимация Центра протезирования крупных суставов – 6 коек.

8 в настоящее время парк диализной техники состоит из: 3-х аппаратов «Prisma». 1-го аппарата «PrismaFlex». Кроме того: 1-го аппарата донорского афереза «Baxter» А х аппаратов CellServer. В круглосуточном режиме работает клинико- биохимическая лаборатория, с возможностью определения газов крови, ионограммы, прямой осмолярности, коагулограммы ets.

9 Наше отделение, нейрохирургической реанимации, имеет современное высокотехнологичное оснащение Наше отделение, нейрохирургической реанимации, имеет современное высокотехнологичное оснащение Средний возраст врачей 35,5 лет Средний возраст врачей 35,5 лет 50% врачей имеют высшую категорию 50% врачей имеют высшую категорию 25 % врачей имеют вторую категорию 25 % врачей имеют вторую категорию 25% 1-2 год после ординатуры 25% 1-2 год после ординатуры

10 Гипергидратация Отчетливый эффект методик заместительной почечной терапии отмечается при развитии гипергидратации, обусловленной массивной инфузионно-трансфузионной терапией при обильных операционных кровотечениях

11 Методы экстракорпоральной детоксикации в комплексе лечебных мероприятий тяжелой ЧМТ и осложненной нейрососудистой патологии у всех больных с синдромом внутичерепной гипертензии крайне опасны из-за возможной декомпенсации - это обусловлено черезвычайной неустойчивостью адаптационных реакций, ограниченностью внутричерепных объемов.

12 Основополагающей концепцией любой патологии мозга является выделение зон первичного и вторичного поражения. Зона первичного поражения по своей сути является проблемой хирургической, зона же вторичного поражения является предметом особого внимания реаниматологов.

13 Главная цель предотвратить возникновение и распространение в тканях прилежащих к очагу этой зоны вторичного поражения так называемой «полутени». Способствуют ее возникновению и расширению патологические процессы ведущие к нарушению гемодинамики, снижению перфузии мозга, его ишемии.

14 вторичные ишемические повреждения возникающие в результате тяжелых гнойно-септических осложнений способны свести на нет все усилия хирургов, реаниматологов, значительно ухудшить неврологический дефицит, удлинить сроки лечения, привести к гибели.

15 Этот патогенетический аспект течения тяжелой нейрореанимационной патологии диктует необходимость более решительного введения методов ЭКД в программу лечения больных на этапе гнойно- септических осложнений.

16 Респираторная терапия - основа нейропротекции Базовый аппарат в отделении Draeger Savina-19 шт., 2 шт. Maqet Servo I, 3 шт. Siemens 300, 2 шт. Draeger Babylog-8000 plus. Базовый аппарат в отделении Draeger Savina-19 шт., 2 шт. Maqet Servo I, 3 шт. Siemens 300, 2 шт. Draeger Babylog-8000 plus. Начало – по церебральным показаниям б по ШКГ и ниже Начало – по церебральным показаниям б по ШКГ и ниже Исключать резкое повышение внутри грудного давления Исключать резкое повышение внутри грудного давления Гипероксия FiO % Гипероксия FiO % Подбор режимов вентиляции исключающий эпизоды несинхронности пациента с респиратором Подбор режимов вентиляции исключающий эпизоды несинхронности пациента с респиратором Мониторинг СО2 в выдыхаемом воздухе Мониторинг СО2 в выдыхаемом воздухе Мониторинг газов крови и КЩС Мониторинг газов крови и КЩС Применение бактериальных фильтров и закрытых систем для санации ТБД Применение бактериальных фильтров и закрытых систем для санации ТБД контроль давления в манжете трубки (не выше 25 мм. вод. ст.) – манометр внутриманжеточного давления контроль давления в манжете трубки (не выше 25 мм. вод. ст.) – манометр внутриманжеточного давления Ранняя трахеостомия при прогнозируемой продолжительной вентиляции Ранняя трахеостомия при прогнозируемой продолжительной вентиляции

17 Продолжительность респираторной поддержки в 2007 г у 197 больных с ЧМТ До суток суток суток суток суток 7 Свыше % больных нуждаются в продленной ИВЛ

18 В развитии тяжелых гнойно- септические осложнений лидирующее место занимают гнойный трахеобронхит и пневмония. Сроки развития этих осложнений на сутки у разных пациентов, с рецидивами при длительных сроках лечения в стационаре.

19 Применение методов ЭКГК включали в программу лечения больных при неспособности собственных систем детоксикации противостоять нарастающему синдрому эндогенной интоксикации на фоне уже имеющихся церебральной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

20 С позиций доказательной медицины нет убедительных данных об эффективности обменного плазмофереза у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний нейрохирургического профиля и СПОН, нет алгоритма выбора объема и состава плазмозамещения.

21 Удаление продуктов промежуточного обмена, ишемического повреждения тканей, являющихся вторичными эндотоксинами Удаление низкомолекулярных водорастворимых метаболитов и среднемолекулярных олигопептидов Удаление медиаторов воспаления Коррекция водного баланса Коррекция электролитного баланса и КЩС Коррекция нарушений системы коагуляции- фибринолиза использование комбинации плазмообмена и низкопоточной заместительной терапии преследовали:

22 Комбинация ТРЕ и CVVHDF была включена в интенсивную терапию шести пациентов (5 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 32 до 59 лет с тяжелой ЧМТ исходно по ШКГ меньше 8 баллов. Группа больных не однородна по срокам возникновения осложнений, тяжести ЧМТ и сопутствующей патологии.

23 Явления полиорганной дисфункции. Сердечно-сосудистая недостаточность с коррекцией одним или комбинацией симпатомиметиков Церебральная недостаточность ШКГ не выше 8 б ОПН в стадии олигурии с высоким уровнем продуктов азотистого обмена. Острая печеночная недостаточность разной степени выраженности. Прогрессирующие электролитные и метаболические нарушения. Наличие очага инфекции К моменту начала CVVHDF у больных отмечалась декомпенсация по двум-трем системам ( баллов по ШПОД «Екатеринбург – 2000»).

24 Результаты лечения 1 больная с тяжелой сопутствующей экстракраниальной патологией, умерла через 2 суток от начала проведения дезинтоксикационной терапии. У остальных больных через часа удалось снизить дозы симпатомиметиков, к 4 – 7 суткам удалось достичь биохимической стабилизации, а в дальнейшем и стабилизации жизненноважных функций. К переводу из отделения все больные имели грубый психо-органический дефицит.

25 Попытки применения методов заместительной почечной терапии при отёке головного мозга остаются неоднозначными. При выраженных изменениях осмолярности, электролитном дисбалансе применение гемофильтрации и гемодиафильтрации успешно выравнивают нарушения электролитного и кислотно- основного состояния, однако выживаемость данной группы больных (прогностически крайне неблагоприятной) не повышается.

26 Случай клинического применения аппарата PRISMA. Больной К., Возраст 42 лет В реанимации ОБТЦ 60 суток (25 марта – 25 мая 2003 г.) Основной диагноз: ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ: РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА, СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ КЛИПИРОВАНИЯ АНЕВРИЗМЫ. Осложнения: СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА. ДВУХСТОРОННЯЯ ПНЕВМОНИЯ. ОПН. АНУРИЯ (28 суток). СЕПСИС. СПОН. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ. СИНДРОМ ГИПЕРОСМОЛЯРНОСТИ. Массивная ОЖКК из острых язв желудка. Тяжесть состояния: КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ (143 балла по шкале APACH-3) Процедуры: ПЛАЗМАФИЛЬТРАЦИЯ – замещение 2000 мл; ГЕМОДИАЛИЗ – 5 раз; ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ 12 раз. Исход – выздоровление, разрешение ОПН.

27 к 2008 году – 197 больных

28 Результатом создания специализированного отделения, внедрения в практику современных рекомендаций стало снижение летальности в 2,14 раза за 3 года

29 Спасибо за внимание !

30 30Нейрореанимация. Сургут Отделение нейрореанимации

31 Нейрореанимация. Сургут.31

32

33 Нейрореанимация. Сургут.33

34

35 телефон нейрореанимации 8-(3462) (82)

36 Нейрореанимация. Сургут.36