Старченко А.А. член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, член правления Всероссийской общественной организации «Лига защитников. - презентация

1 Старченко А.А. член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, член правления Всероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов», профессор МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского доктор медицинских наук, профессор Проблемы нормативно-правового регулирования в сфере здравоохранения Москва 2014

2 Источники нормативно-правового регулирования в сфере здравоохранения Конституция РФ Закон «О защите прав потребителей» Закон РФ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Закон РФ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» Закон РФ «Об обращении лекарственных средств» …. Приказы МЗ РФ о порядках оказания медицинской помощи Приказы МЗ РФ о стандартах медицинской помощи Приказы МЗ РФ о номенклатурах (медицинских услуг, специальностях, медицинских изделиях, МКБ Х пересмотра, КСГ) Приказы МЗ РФ и ФФОМС о правилах медицинского страхования …. Обычаи делового оборота и обычно предъявляемые требования: письма, отмененные приказы, методические рекомендации МЗ РФ, клинические протоколы, руководства, монографии, диссертации, статьи….

3 Закон РФ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Статья 79. Обязанности медицинских организаций 1. Медицинская организация обязана: 12) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи; (п. 2 в ред. ФЗ от N 317-ФЗ) Статья 37 часть 4: «4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг; 2) лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния)».

4 Диалектика категорий «стандарт», «протокол», «порядок» медицинской помощи Стандарт медицинской помощи необходим для того, чтобы в каждой нозологии выделить: 1) обязательные методы диагностики заболевания с 95% доверительным интервалом постановки правильного диагноза; 2) обязательные методы лечения, приводящие к излечению или существенному прогрессу в 95% всех случаев с данной нозологией. Стандарт – повод включить ЦНС врача и разбудить его клиническое мышление! Вопросы Генеральной прокуратуре РФ: 1. Вправе ли врач, оказывающий медицинскую помощь, игнорировать требования стандартов медицинской помощи, изложенные в ч. 4 ст. 37 Закона 323-ФЗ? 2. Обязан ли эксперт медицинской помощи проводить экспертизу качества методом сопоставления фактически оказанных медицинских услуг (мероприятия диагностики и назначения лекарственных средств) медицинской организацией с перечисленными в стандарте мероприятиями и лекарственными средствами? 3. Обязан ли эксперт при проведении экспертизы при выявлении фактов невыполнения мероприятий диагностики и назначения лекарственных средств, перечисленных в стандарте, применять санкции, предусмотренные Законом «Об ОМС граждан в РФ»? 4. Обязан ли прокурорский работник утвердить обвинительное заключение при наличии факта невыполнения стандарта медицинской помощи при оказании медицинской помощи по ч. 1 ст. 238 УК РФ?

5 Круг вопросов, подлежащих разрешению в процессе экспертной деятельности Консенсус в системе отношений «учреждение здравоохранения - эксперт качества медицинской помощи - страховая медицинская компания» в процессе осуществления экспертной деятельности возможен только на базисе взаимного уважения субъектов системы, которое, в свою очередь, формируется в результате открытого, ясного и четкого формулирования правил взаимодействия субъектов системы. С целью формирования единого экспертного пространства в системе отношений «учреждение здравоохранения - эксперт качества медицинской помощи - страховая медицинская компания» в процессе осуществления экспертной деятельности в рамках ОМС приводим необходимый круг вопросов, которые подлежат разрешению в процессе экспертизы и иметь отражение в заключении эксперта – акте экспертизы. I. В соответствии с нормой ч. 6. ст. 40 «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Закона РФ от года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка: - правильности выбора медицинской технологии, - степени достижения запланированного результата - и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Таким образом, на основании этой нормы формируется первый («законодательный») блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом качества медицинской помощи, ответы на которые должны быть приведены в акте экспертизы: 1. Правильные ли выбраны медицинские технологии? 2. Какова степень достижения запланированного результата? 3. Имеются причинно-следственные связи выявленных дефектов в оказании медицинской помощи?

6 II. Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества, утв. приказом ФОМС от г. 230 установлено: «5. Цели контроля: 5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами. 20. В соответствии с частью 6 статьи 40 ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов. 21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике». Таким образом, на основании данных норм формируется второй («нормативный») блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом качества медицинской помощи, ответы на которые должны быть приведены в акте экспертизы: 4. Имеет ли место несоответствие оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица? 5. Соответствует ли оказанная медицинская помощь договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию? 6. Соответствует ли оказанная медицинская помощь стандартам медицинской помощи? 7. Соответствует ли оказанная медицинская помощь официальным порядкам ее оказания?

7 III. Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества, утв. приказом ФОМС от г. 230 установлены обязанности эксперта и его квалификационные требования: «82. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в ОМС. Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие. 83. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи: а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно- диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов; б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи; в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию; г) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи».

8 Таким образом, формируется третий («персональный») блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом качества медицинской помощи, ответы на которые должны быть приведены в акте экспертизы: 8. Имеет ли место нарушение нормативных актов (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) при оказании медицинской помощи? 9. Выявлены ли: - несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора; - нарушения требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти; - нарушения обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения; - нарушения требований безопасности медицинской услуги; - несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов); - затруднение стабилизации имеющегося у пациента заболевания; - повышение риска прогрессирование имеющегося заболевания; - повышение риска для возникновения нового патологического процесса; - нарушение правил оформления медицинской документации.

9 ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 12 ноября 2012 г. N 1152 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Недостатки: 1. Отсутствие определения термина «безопасность медицинской деятельности». 2. Несоответствие определения «качество медицинской помощи» - как совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (ст. 2 Закона 323-ФЗ) – ст. 3 Постановления: «3. Государственный контроль осуществляется путем: а) проведения проверок соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан; б) осуществления лицензирования медицинской деятельности; в) проведения проверок соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; г) проведения проверок соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; д) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями безопасных условий труда, а также требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); е) проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В приведенных Постановлением «путях» отсутствуют «пути» проверки своевременности оказания медицинской помощи и степени достижения запланированного результата.

10 3. Существенное ограничение числа проверок в медицинских организациях в соответствие с п. 5 Положения приведет к массовым нарушениям прав пациентов и катастрофическому снижению качества медицинской помощи. 4. Полное непонимание сущности опасностей для пациента при оказании медицинской помощи, демонстрируемое подпунктом «д» п. 15 Положения: «12. При проведении проверок, предусмотренных, осуществляются следующие мероприятия: д) оценка соблюдения стандартов медицинской помощи, в том числе в части: - обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, а также полноты выполнения медицинских услуг с усредненной частотой предоставления 1; - обоснованности и полноты назначения лекарственных препаратов, имплантируемых в организм человека медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания». Данный пункт ориентируется на предотвращение экономического ущерба выполнением непоказанных услуг и назначением непоказанных лекарств, при которых, конечно, сохраняется риск возникновения осложнений. Но опаснее этого – вовремя не диагностировать заболевание или осложнение у пациента. Основная опасность заключается в том, что, как правило,: -не выполняются диагностические и лечебные мероприятия стандарта, которые имеют усредненную частоту предоставления менее 1, без которых невозможно поставить полный диагноз и выявить возможное осложнение; - не назначаются лекарства (изделия медицинского назначения, импланты и т.д.), имеющие усредненную частоту предоставления менее 1, без которых невозможно предупредить или купировать осложнение.

11 Образцами ненадлежащего управления и являются размещенные на сайте Минздрава России жалкие стандарты акушерской специализированной помощи. Общий анализ показывает: новорожденные должны умирать, т.к. Минздрав Росси не считает возможным 100% проведение токографии плода с партограммой. А это значит, что гипоксия плода не будет распознана вовремя… I. Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании. 1. Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности не следует делать, т.к. потребность в этом исследовании только - 0,8. Если возникнет опасное для жизни кровотечение, кровь необходимой группы невозможно будет сразу получить, время на исследование группы и резус-фактора может иметь печальное значение (так было в реальности, когда в роддоме не оказалось нужной группы крови при возникшем кровотечении). Вина за это преступление: преступное легкомыслие. 2. Ультразвуковое исследование плода проводится в 0,5 случаев, а кардиотокография плода имеет потребность 0,9. Таким образом, и гипоксии плода в родах знать врачу необязательно. Такого врача все равно будут судить, если ребенок умрет, результат суда может быть неоднозначным. 3. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) требуется только 0,3 больным. Коагулограмма – это знание врача о том, что нет тяжелых поражений свертывающей и антисвертывающей систем. В отсутствие гемокоагулограммы женщина может погибнуть. 4. Общий (клинический) анализ крови развернутый тоже не нужен всем роженицам и родильницам (0,9)! Анализ мочи общий также не обязательно делать всем роженицам (0,9). 5. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное также не следует делать всем пациенткам (0,9). 6. Как класс отсутствует исследование плаценты после родов в затылочном предлежании! Действительно, зачем тратить деньги на исследовании плаценты при нормальных родах? А вдруг окажется, что там есть изменения, воспаление, петрификаты, нарушения кровообращения, зачем об этом сообщать родильнице и прогнозировать осложнения при последующих беременностях и в последующих родах? 7. И как это может быть, что в 20% случаев родов в затылочном предлежании возникает услуга: «Ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом»?

12 II. Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в тазовом предлежании. 1. Ультразвуковое исследование плода – потребность 0,5; кардиотокография плода – потребность - 0,9. 2. Когулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) – потребность 0,3. 3. Общий (клинический) анализ крови развернутый также не нужен всем роженицам - 0,9. III. Стандарт специализированной медицинской помощи при гипоксии плода, недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях/ 1. Морфологическое исследование препарата плаценты выполняется в 50% случаев. И это - при известной гипоксии плода, при плацентарных нарушениях!!! Так мы никогда не будем ничего знать на основе научных морфологических данных. 2. Ультразвуковое исследование плода (0,5) и кардиотокография плода (0,9) – не надо делать всем роженицам при известной гипоксии плода! Следить за течением гипоксии не следует! Куда кривая выведет? А выведет она на кладбище! IV. Стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. 1. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (0,9) при отслойке нормально расположенной плаценты не надо делать! 2. Кардиотокография плода – делается только в половине случаев (0,5). 3. Морфологическое исследование последа также не следует делать всегда (0,8). Зачем? Логика министра железная: это же преждевременная отслойка НОРМАЛЬНО расположенной плаценты!

13 V. Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде. 1. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное при кровотечении можно не делать всем пациенткам (0,8) ! VI. Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в связи с предлежанием плаценты 1. Ультразвуковое исследование плода (0,8) и кардиотокографию плода (0,4) можно не делать всем роженицам с кровотечением при предлежании плаценты. Это вполне естественно, зачем при предлежании плаценты следить за состоянием плода, ведь его гипоксия при кровотечении вследствие отслойки предлежащей плаценты гарантирована! 2. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное делается также не всем пациенткам (0,8): о предлежании плаценты узнаем по клиническим признакам – кровотечение! 3. Общий (клинический) анализ крови развернутый также можно не делать всем пациенткам с кровотечением (0,9), об уровне гемоглобина будем знать по степени бледности кожи. 4. Морфологическое исследование препарата плаценты при кровотечении от ее предлежания не следует выполнять в всех случаях (0,8): плацента же была изначальная неправильно прикреплена! VII. Стандарт специализированной медицинской помощи при разрыве матки. 1. Так как (Слава Богу!) не во всех случаях разрыва матки приходится ее удалять, то и исследовать биопсию миометрия (ткани) матки (0,2) не обязательно делать: нас ведь не интересуют причины такого грозного осложнения, как разрыв матки! 2. Также при разрыве матки не следует всегда делать ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (0,9). 3. Тем более не следует всегда при разрыве матки или угрозе разрыва, или при рубце на матке делать ультразвуковое исследование плода (0,5). 4. А зачем всем пациенткам с разрывом матки (угрозой) исследовать сосудисто-тромбоцитарный первичный гемостаз (0,5) - спрашивает Армянское радио.- И само же отвечает: так кровотечение неизбежно и в большом объеме, то незачем тратить деньги на такие исследования.

14 VIII. Стандарт специализированной медицинской помощи при нарушениях родовой дятельности. 1. Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности может делаться только 10 % пациенткам, а если возникнет атоническое кровотечение – определим – работа – не волк, в лес не убежит! 2. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) также не обязательна всем пациенткам (0,8). 3. Нет необходимости при нарушениях родовой деятельности выполнять всем ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (0,8), 4. Морфологическое исследование препарата плаценты мы можем делать только в 10% случаев нарушенной родовой деятельности. Плацента же – не миометрий, она ведь не сокращается! IX. Стандарт специализированной медицинской помощи при отеках, протеинурии и гипертензивных расстройствах во время беременности, родов и в послеродовом периоде (преэклампсия, эклампсия). 1. При гестозе и преэклампсии незачем делать всем роженицам кардиотокографию плода (0,8), своевременно знать состояние плода не требуется. 2. Совершенно излишне выполнять ультразвуковое исследование почек и надпочечников (0,5), т.к. состояние почек не важно при гестозе. 3. Морфологическое исследование препарата плаценты проводят только в 0,8 наблюдений: плацента вовсе не страдает при гестозе, да и не зачем затруднять жизнь морфологам? 4. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное при гестозе у всех пациенток бесполезно (0,8).

15 X. Стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременных родах. 1. При преждевременных родах не обязательно выполнять ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное у всех пациенток (0,9). 2. Следить за состоянием плода по данным ультразвукового исследования плода (0,9) и кардиотокографии плода (0,7) во всех случаях преждевренных родов – ненужная трата времени и денег. XI. Стандарт специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения. 1. Перед или после кесарева сечения исследовать ультразвуковым методом матку и придатки (трансабдоминальное) всегда не обязательно (0,9): надеемся успеть вовремя! 2. Ультразвуковое исследование плода (0,8) и кардиотокография плода (0,9) перед кесаревым сечением у всех рожениц лишь осложняет наше рабочее время. Гипоксия плода – разве это показание для кесарева сечения? 3. Морфологическое исследование препарата плаценты после кесарева сечения (0,7): необходимости нет! 4. Анализ крови биохимический общетерапевтический (0,3) и анализ мочи общий (0,5) ни о чем не говорят ни до, ни после кесарева сечения! XII. Стандарт специализированной медицинской помощи при внематочной (эктопической) беременности. 1. При внематочной беременности ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное показано только в 20% наблюдений или «Добро пожаловать в морг!».

16 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ПИСЬМО от 8 ноября 2012 г. N 14-1/10/ Министерство здравоохранения Российской Федерации повторно направляет разъяснения в связи с неоднократными обращениями по вопросу применения ряда пунктов медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от N 194н (далее - Медицинские критерии): 8) По п : развитие гнойно-септического состояния (сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона), причинно-связанного с полученной травмой, относится к тяжкому вреду здоровью, независимо от его источников. В случае если речь идет о перитоните, то п Медицинских критериев относит к тяжкому вреду здоровью гнойно-септическое состояние, включая перитонит травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс.

17 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПИСЬМО от 26 августа 2013 г. N 16И-993/13 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНЫХ (НАДЗОРНЫХ) МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОБЛЮДЕНИЮ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ПОРЯДКОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ГРАЖДАНСКИМИ СЛУЖАЩИМИ РОСЗДРАВНАДЗОРА 5 марта 2014 г.: «За 2013 год выявлено 4156 нарушений порядков и стандартов медпомощи. «Особенно нас настораживает деятельность медицинских организаций, в которых зафиксированы нарушения порядков оказания медицинской помощи населению. Именно поэтому приоритетными направлениями контрольно-надзорной деятельности в 2014 году станет: -защита прав пациентов и обеспечение безопасности при оказании им медицинской помощи; - контроль за соблюдением прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; - контроль за соблюдением органами управления здравоохранением субъектов РФ прав граждан на получение специализированной помощи за счет бюджетных средств; - контроль за эффективным использованием медицинского оборудования; - предупреждение, выявление и присечение правонарушений в сфере оборота медицинских изделий и лекарственных средств».

18 СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП БОЛЕЗНЕЙ (КСГ) РЕКОМЕНДАЦИИ МЗ РФ Базовая ставка (БС) финансирования стационарной медицинской помощи(средняя стоимость одного случая госпитализации) устанавливается Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации и рассчитывается по формуле: БС = ОС/Чсл, где ОС - общий объем средств, предназначенный на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи; Чсл – частота случаев госпитализации, подлежащих оплате. Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (ССсл) по КСГ или КПГ определяется по следующей формуле: ССсл = БС х ПК, где БС – базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи; ПК – поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев).

19 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ / КПГ (КЗксг/кпг) 1Акушерское дело0,700 2Акушерство и гинекология0,847 1Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов0,95 2Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью1,07 3 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения 1,08 4Родоразрешение0,74 5Кесарево сечение0,89 6Воспалительные болезни женских половых органов1,14 7 Доброкачественные новообразования, новообразования insitu, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов 1,50 8Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов0,56 9Беременность, закончившаяся абортивным исходом0,62 10Кровотечение в ранние сроки беременности1,15 11Искусственное прерывание беременности (аборт)0,18 12Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)0,64 13Операции на женских половых органах (уровень затрат 2)0,69 14Операции на женских половых органах (уровень затрат 3)0,99 15Операции на женских половых органах (уровень затрат 4)1,32 16Операции на женских половых органах (уровень затрат 5)2,19 17Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом0,91

20 3Аллергология и иммунология1,45 4Гастроэнтерология0,874 18Язва желудка и двенадцатиперстной кишки1,06 19Болезни пищевода, гастрит, дуоденит, другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки0,97 20Неинфекционный энтерит и колит1,01 21Новообразования доброкачественные, insitu, неопределенного и неуточненного характераорганов пищеварения0,69 22Болезни печени1,16 23Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы1,03 24Другие болезни органов пищеварения0,59 5Гематология1,036 25Анемии1,07 26Нарушения свертываемости крови0,95 27Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма1,12 6Дерматовенерология0,984 28"Большие" болезни кожи1,48 29Инфекции кожи и подкожной клетчатки0,92 30"Малые" болезни кожи0,96 7Детская кардиология1,48 8Детская онкология 2,10 9Детская урология-андрология1, 03 10Детская хирургия1, 32 11Детская эндокринология1,68 12Инфекционные болезни0,722

21 13Кардиология0,96 35Гипертоническая болезнь0,95 36Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца1,10 37Острый и повторный инфаркт миокарда1,94 38Нарушения ритма1,34 39Другие болезни сердца1,10 14Колопроктология1,338 40Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 1)0,30 41Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 2)0,99 42Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 3)1,69 43Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 4)1,94 44Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 5)2,50 15Наркология1,78 16Неврология1,304 45Воспалительные заболевания цнс1,67 46Дегенеративные и демиелинизирующие болезни нервной системы1,05 47Эпилепсия, судороги0,88 48Мигрень, головная боль1,27 49Расстройства периферической нервной системы1,25 50Другие нарушения нервной системы1,16 51Острые нарушения мозгового кровообращения1,89 52Другие цереброваскулярные болезни1,02

22 17Нейрохирургия1,250 53Паралитические синдромы, травма спинного мозга1,11 54Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника1,16 55Сотрясение головного мозга0,82 56Внутричерепная травма1,50 57Операции на центральной нервной системе и головном мозге (уровень затрат 3)1,95 58Операции на центральной нервной системе и головном мозге (уровень затрат 4)2,96 59Операции на центральной нервной системе и головном мозге (уровень затрат 5)3,80 60Операции на периферической нервной системе (уровень затрат 2)1,41 61Операции на периферической нервной системе (уровень затрат 3)1,68 62Операции на периферической нервной системе (уровень затрат 4)1,97 63Доброкачественные новообразования нервной системы1,00 18Неонатология1,929 64Малая масса тела при рождении, недоношенность2,82 65Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость8,15 66Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных1,91 67Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде1,65 19Нефрология2,030 68Почечная недостаточность2,31 69Гломерулярные болезни1,63 20Онкология1,528

23 26Пульмонология1, Другие болезни органов дыхания1, Доброкачественные новообразования, новообразования insitu органов дыхания, других и неуточненных органов грудной клетки 1, Пневмония, плеврит, другие болезни плевры1,15 8Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания0,77 89Хронический бронхит, хобл, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь1,21 90Астма1,15 27Ревматология1,459 91Системные поражения соединительной ткани1,85 92Инфекционные и воспалительные артропатии1,04 93Ревматические болезни сердца1,02 28Сердечно-сосудистая хирургия1, Флебит и тромбофлебит, варикозное расширение вен нижних конечностей1, Другие болезни, врожденные аномалии вен1, Болезни артерий, артериол и капилляров1, Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень затрат 3)1, Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень затрат 4)1,86 9Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень затрат 5)2,85 100Операции на сосудах (уровень затрат 1)0,66 101Операции на сосудах (уровень затрат 2)0,86 102Операции на сосудах (уровень затрат 3)1,34 103Операции на сосудах (уровень затрат 4)2,67 29Стоматология детская1,26 30Терапия1, Отравления и другие воздействия внешних причин0,27

24 36Хирургия (абдоминальная)1, Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень затрат 3)0,98 158Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень затрат 4)1,51 159Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень затрат 5)1,57 160Операции на печени и поджелудочной железе (уровень затрат 3)2,07 161Операции на печени и поджелудочной железе (уровень затрат 4)2,17 162Операции на печени и поджелудочной железе (уровень затрат 5)2,70 163Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень затрат 2)1,07 164Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень затрат 3)1,66 165Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень затрат 4)2,52 166Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень затрат 5)2,80 167Апендектомия0,80 168Операции по поводу грыж (уровень затрат 2)0,86 169Операции по поводу грыж (уровень затрат 3)1,24 170Другие операции на органах брюшной полости (уровень затрат 2)1,13 171Другие операции на органах брюшной полости (уровень затрат 3)1,14 172Другие операции на органах брюшной полости (уровень затрат 4)2,06 173Другие операции на органах брюшной полости (уровень затрат 5)2,30 Где место учета стандарта медицинской помощи в тарифах в системе КСГ ?

25 «В последнее время в медицинских учреждениях Татарстана зафиксированы сразу несколько фактов гибели пациентов, вызвавшие широкий общественный резонанс. В ряде случаев возбуждены уголовные дела - это смерть молодого человека в результате поврежденной артерии в казанской больнице 12, заслуженного врача республики в БСМП Набережных Челнов, двух рожениц в Чистопольской и Мензелинской ЦРБ. Сегодня Казанский правозащитный центр (КПЦ) запускает горячую линию для пострадавших от врачебных ошибок, которая продлится до 20 февраля. Акция проводится в рамках гранта президента России, выделенного на правозащитную деятельность. Юристы КПЦ бесплатно проконсультируют граждан о том, куда следует обращаться после происшествия, какие материалы собрать для обращения в Следственный комитет и суд. При наличии документов, подтверждающих существенные дефекты оказания медицинской помощи, Казанский правозащитный центр готов представлять интересы потерпевших по уголовному делу или при рассмотрении иска о компенсации морального вреда в суде. В первую очередь, мы советуем пострадавшим обратиться в свои страховые компании, которые не заинтересованы в выгораживании врачей. Страховщики мотивированы на то, чтобы права их клиентов в системе обязательного медицинского страхования всегда руководитель Казанского правозащитного центра Игорь Шолохов. - Экспертные заключения страховых компаний, в которых выявлены серьезные нарушения в действиях врачей, являются основанием для возбуждения уголовного дела и направления иска о возмещении морального ущерба в суд Телефон Казанского правозащитного центра (843) ».