Итоги работы Регионального сосудистого центра за 9 мес г.

Смертность от БСК на 100 тыс. населения

ШАРЛЫКСКИЙ CЕВЕРНЫЙ САРАКТАШСКИЙ СОРОЧИНСКИЙ БУЗУЛУКСКИЙ КУВАНДЫКСКИЙ АДАМОВСКИЙ КРАСНОГВАРДЕЙСКИЙ ТОЦКИЙ ПЕРЕВОЛОЦКИЙ ПЕРВОМАЙСКИЙ АСЕКЕЕВСКИЙ ГРАЧЕВСКИЙ ПОНОМАРЕВСКИЙ СОЛЬ-ИЛЕЦКИЙ ГАЙСКИЙ ДОМБАРОВСКИЙ СВЕТЛИНСКИЙ НОВОСЕРГИЕВСКИЙ ИЛЕКСКИЙ БУГУРУСЛАНСКИЙ ОРЕНБУРГСКИЙ АКБУЛАКСКИЙ БЕЛЯЕВСКИЙ ТАШЛИНСКИЙ АБДУЛИНСКИЙ МАТВЕЕВСКИЙ ТЮЛЬГАНСКИЙ САКМАРСКИЙ КВАРКЕНСКИЙ НОВООРСКИЙ ЯСНЕНСКИЙ АЛЕКСАНДРОВСКИЙ КУРМАНАЕВСКИЙ ОКТЯБРЬСКИЙ ОРСК НОВОТРОИЦК ОРЕНБУРГ МЕДНОГОРСК Региональный сосудистый центр 5 Первичних сосудистых отделений К А З А Х С Т А Н Схема организации сосудистых центров в Оренбургской области 10 ММЦ, г. Оренбург (Южный округ), Оренбургский район, ( чел.)

Состав РСЦ: Кардиологическое отделение для больних с ОИМ на 60 коек Отделение реанимации и интенсивной терапии для больних с ОИМ на 12 коек Неврологическое отделение для больних с ОНМК на 60 коек Отделение реанимации и интенсивной терапии для больних с ОНМК на 12 коек РСЦ функционирует с участием: Отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Кардиохирургического отделения Нейрохирургического отделения Отделения сосудистой хирургии Отделения функциональной диагностики Отделения рентгенологии (КТ\МРТ) Клинико-диагностической лаборатории Отделения экстренной и консультативной помощи Режим работы: 24 часа, 7 дней в неделю ГБУЗ «ООКБ» Региональный сосудистый центр

Нормативно-правовая база, регламентирующая ведение пациентов с ОКС Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST» Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST» Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ» Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. 918 н «Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» Приказ МЗ ОО от г. 136 «Об утверждении порядка, показаний и противопоказаний к госпитализации пациентов с ОНМК и ОКС в РСЦ, ПСО и ММЦ учреждений здравоохранения Оренбургской области» Распоряжение МЗ ОО от г «Об утверждении алгоритмов ведения пациентов с острым коронарным синдромом»

РСЦ: пациент с подозрением на ОКС Входная группа /приемный покой Рентген операционная ОРИТ ОИМ Кардиологическое отделение для больних с ОИМ Кардиохирургическое отделение Реабилитационный этап: кардиологические санатории Больница восстановительного лечения Амбулаторно-поликлинический этап

Концепции восстановления кровотока в инфаркт- зависимой артерии 1. Медикаментозная - тромболитическая терапия 2. Рентгенэндоваскулярная – реканализация, БАП и стентирование инфаркт- зависимой артерии 3. Хирургическая – экстренное аутовенозное или артериальное шунтирование коронарних артерий В настоящее время в мире наиболее эффективным методом восстановления кровотока в инфаркт- зависимой артерии является коронарная ангиопластика и стентирование Б.Г. Алекян, А.В. Абросимов/Компл. проблемы сер.-сос. заболеваний. 2013, 1

Преимущества ЧКВ перед ТЛТ 1. Возможность проведения тромболизиса только у 25-33% пациентов с ИМ % сосудов после тромболизиса остаются окклюзироваными, а в 45% - отмечается сниженный кровоток. 3. Среднее время, необходимое для наступления реперфузии, составляет 45 мин. 4. Отсутствуют клинические признаки, надежно отражающие наступление реперфузии. 5. Возврат ишемии наблюдается в % случаев, внутричерепные кровоизлияния – в 0,5-1% случаев. 1. Немедленное определение коронарной анатомии и ранняя оценка степени риска 2. Лучшее обеспечение непосредственной проходимости сосудов и адекватного кровотока. 3. Меньшая частота реокклюзий, возврата ишемии, ре инфаркта. 4. Лучшая выживаемость пациентов высокого риска. 5. Меньший риск внутричерепних кровоизлияний. 6. Возможность применения метода у пациентов с противопоказаниями к тромболизису. 7. Укорочение сроков госпитализации. Недостатки ЧКВ: необходимость в наличии квалифицированних специалиста и ангиографической установки задержка на время подготовки рентгенооперационной Недостатки тромболитической терапии Б.Г. Алекян, А.В. Абросимов/Компл. проблемы сер.-сос. заболеваний. 2013, 1

Варианты выполнения ЧКВ при ОИМ 1.Первичная. Эндоваскулярное вмешательство без предшествовавшей тромболитической терапии. 2.Спасительная. Эндоваскулярное вмешательство после неудачного тромболизиса. 3.Немедленная. Эндоваскулярное вмешательство непосредственно после удачного тромболизиса. 4.Отсроченная. Эндоваскулярное вмешательство через 1-7 дней после тромболизиса. Согласно европейским рекомендации за 2010 г.: первичное ЧКВ рекомендовано пациентам с загрудинной болью или дискомфортом до 12 часов от начала приступа с элевацией сегмента ST или ранее не зафиксированной блокадой левой ножки пучка Гиса (класс I, уровень доказательности А). Б.Г. Алекян, А.В. Абросимов/Компл. проблемы сер.-сос. заболеваний. 2013, 1

Организация доставки и реперфузионной стратегии лечения пациентов с ИМПST в течении 12 часов от начала приступа Диагноз ИМПST Госпиталь без возможности выполнения первичного ЧКВ Нет Да. Госпиталь с возможностью выполнения первичного ЧКВ Каронарография в первые 3-24 часа и отсроченная ЧКВ при необходимости Успешный тромболизис Немедленный тромболизис Перевод в ЧКВ центр Немедленный перевод в ангиографию Спасительная ЧКВ Первичная ЧКВ Нет Да ЧКВ возможно течение 120 мин? Желательно <60 мин Желательно <90 мин В течение 30 мин

Фармакоинвазивная стратегия Идея стратегии достаточно проста, теоретически логична и обоснована: проведение раннего тромболизиса (менее 2 часов, лучше догоспитального), с целью легкого растворения «молодого» тромба, в результате чего быстро восстановленный антеградный кровоток ограничит зону некроза, поэтому снизит вероятность шока и, как следствие, уменьшит показатели отделенной и ближайшей смертности с другой стороны, последующая (спасительная/рутинная в течение 3-24 часов) ЧКВ устранит главный недостаток ТЛТ – вероятность рецидива ИМ в результате повторного тромбоза целевого сосуда Л.С.Барбараш, В.И.Ганюков Организация и тактика проведения чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

Пациент К. г. Оренбург, ИБС. Q-позитивный инфаркт миокарда нижней стенки. Догоспитальный ТЛТ (пуролаза). Доставлен в РСЦ. Выполнена КАГ критический стеноз ПКА. Операция прямое стентирование ПКА.

Пациент Д., 54 года Тромболизис актилизе 100 мг. Эффективный клинически и по ЭКГ. КАГ - окклюзия инфаркт-связанной ОА. Реканализация, БАП, стентирование ОА.

Пациентка Т., 42 г., Новотроицк ИБС. Q-позитивный инфаркт миокарда нижней стенки. Тромболизис по месту жительства через 2 часа. Транспортировка в РСЦ, вмешательство через 14 часов после ТЛТ.

Показатели деятельности РСЦ за 2013 г. I кв. II кв.III кв.Всего Число госп-них больних с ОКС, чел из них в первые 24 часа / 62% - в т. ч. в первые 12 час / 60% Число госп-них больних с ИМ / 47% - с подъемом ST / 62% - без подъема ST / 38% Число больних ОИМ, первичного спних в ОРИТ ОИМ /95%

Показатели деятельности РСЦ за 2013 г. I кв.II кв.III кв.Всего Всего проведено ТЛТ, чел., доля от ИМпST / 52% - из них на догоспитальном этапе /78% Число больних переведенних в РСЦ Число КАГ Число БАП Число консультаций Число принятых транстелефонних ЭКГ

Переводы в РСЦ Апрель- июнь июль августсентябрьвсего ГКБ им. Н.и.Пирогова Бузулукская ЦГБ ГБ 1 г. Новотроицк 4127 Кувандыкская ЦРБ 1225 Октябрьская ЦРБ Соль-Илецкая ЦРБ Новосергиевская ЦРБ 22 Оренбургская ЦРБ 22 Новоорская ЦРБ 123 Орск ГБ Сорочинская ЦРБ 11 Ясненская ЦРБ 11 Илекская ЦРБ 11 Всего

Показатели летальности В группе ОКС4,8% При ОИМОт 3% до 8,8% С реперфузией (ТЛТ +ЧКВ) От 5,8% до 7,1% Без реперфузии От 11,1% до 14,2%

Выводы: 1. Учитывая большую протяженность Оренбургской области, низкую плотность населения, неудовлетворительное качество дорог и узкое «терапевтическое окно» выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) возможно только жителям областного центра и близлежащих районов. Для большей части населения области в настоящее время приемлема фармакоинвазивная стратегия (тромболитическая терапия с немедленной последующей транспортировкой в РСЦ для выполнения облегченного или спасительного ЧКВ). 2. Малое количество операций ЧКВ при ОКСпST обусловлено, прежде всего, недостаточной информированностью врачей кардиологов о реперфузионной стратегии и возможностях РСЦ.

Информационное письмо Министерства здравоохранения области от г. Лечебным учреждениям области, оказывающим помощь пациентам с ОКС, необходимо организовать и контролировать выполнение следующих мероприятий: 1. проводить консультации по каждому случаю ОКС с выполненной тромболитической терапией со специалистами РСЦ по телефону (3532) , ; консультация с записью в истории болезни должна быть проведена в первые 6-12 часов после окончания тромболизиса; 2. в случае согласия пациента на оперативное лечение (ЧКВ) и соответствующие рекомендации специалиста РСЦ обеспечить транспортировку пациентов с ОКС в РСЦ в указанные сроки; 3. на догоспитальном и госпитальном этапах в случае ОКС с подъемом сегмента ST и возможностью доставки пациента в ГБУЗ «ООКБ» в течение 1 часа, вне зависимости от зоны ответственности, звонить непосредственно в РСЦ по телефону (3235) и следовать рекомендациям врача РСЦ.

25 ЭПИЗОДОВ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЗА 3 ЧАСА

Пациент Б., 54 года около 10:00, находясь на рабочем месте, почувствовал боль в груди. После 2-ух приемов нитроспрея боль не уменьшилась, вызвал СМП. В 10:20 первой бригадой СМП зафиксирован подъем ST на ЭКГ, начата ТЛТ, вызвана реанимационная бригада. В 10:50 на месте вызова в присутствии реаниматолога у пациента развивается остановка кровообращения по типу фибрилляции желудочков. Выполнялась СЛР с непрямым массажем сердца, ИВЛ мехом, дефибрилляцией. В течение транспортировки фибрилляция рецидивировала еще 4 раза. Пациент доставлен в ООКБ в 11:30, минуя приемное отделение госпитализирован в ОРИТ ОИМ.

Проведенные мероприятия: Обезболивание – морфин 1%-1 мл; Введена полная доза пуролазы – 6 млн МЕ; Дана нагрузочная доза клопидогрела мг; Начата в/в инфузия гепарина – 1000 МЕ/час; Дофамин 4% - в/в через ДЛВ; С противоаритмической целью: Кордарон 300 мг болюсом, затем 600 мг – капельно; Лидокаин 120 мг в/в; Магния сульфат 25% - 15 мл в/в; Калия хлорид 5% - 10 мл в/в.

Задачи на догоспитальном этапе 1. Внедрить догоспитальный алгоритм ведения пациентов с ОКС на этапе СМП, в поликлиниках, на ФАПах, участковых больницах и врачебних амбулаториях. 2. В каждом населенном пункте бригады СМП, врачи амбулаторного звена должны иметь четкие инструкции: номера телефонов куда звонить, куда передать дистанционную ЭКГ, в какие стационары транспортировать пациентов с ОИМПST и ОИМбПST. 3. В обязательном порядке врач\фельдшер СМП, ФАПа, участковой больницы, врачебной амбулатории, поликлиники должен сообщать о пациенте в РСЦ, ПСО, ММЦ, в этих стационарах должны быть выделены отдельные номера телефонов и обеспечена круглосуточная консультативная помощь. 4. Обеспечить повсеместно проведение тромболитической терапии при ОИМ фельдшерскими бригадами СМП. 5. Организовать службу СМП по скорейшей доставке пациентов с ОКС в центры, оказывающие круглосуточную специализированную помощь, ограничив проведение догоспитального тромболизиса теми случаями, когда ЧКВ не может быть проведено в течение 2 часов.

Основные направления улучшения качества лечения пациентов с ОКС в сосудистых центрах 1. Решение кадрового вопроса. 2. Повышение профессионального уровня врачей за счет регулярной учебы на тематических курсах, посещения научно-практических конференций, конгрессов и т.д. 3. Более широкое внедрение реперфузионной терапии: ЧКВ в РСЦ, ТЛТ в ПСО, ММЦ и на догоспитальном этапе. Увеличение частоты переводов больних из ПСО, ММЦ в РСЦ. 4. Сокращение времени от начала коронарного приступа до проведения реперфузионной терапии за счет согласованной работы с бригадами СМП, оптимизации лечебного процесса в отделениях сосудистых и межмуниципальних центров, образовательной работы среди населения и т.д. 5. Внедрение госпитального алгоритма ведения пациентов с ОКС на территории Оренбургской области. 6. Ведение федеральних регистров стационарного больного с ОКС и ОНМК.

Европейская програма «Stent for life» Цель – повысить доступность жизненно важной операции ЧКВ для пациентов и тем самым сократить уровень смертности и частоту осложнений среди больних с ОКС. Задачи: 1. Активное использование метода пЧКВ; охватить свыше 70% всех больних, перенесших ИМпST. 2. Увеличение количества операций пЧКВ до уровня более 600 операций на 1 млн. человек в год. 3. Проведение операций круглосуточно и без выходних.