Преоперативная эмболизация менингиом : Анализ 117 случаев Докладчики : Кульмирзаев М. А. Сыгай Н. А.

Тема предоперативной эмболизации менингиом в широкой научной среде остается спорной и дискутабельной, с элементами нерешительности в вопросах безопасности и эффективности. Преимущества постэмболического снижения риска интраоперационной кровопотери должны быть учтены в контексте рисков данного метода. Целью данного исследования было оценить безопасность предоперативной эмболизации менингиом и ее влияние на последующие требования к переливанию крови.

Менингиомы наиболее общная группа доброкачественных интракраниальных новообразований с распространением в среднем 13-26% у взрослых. Иссечение остается опорой лечения в настоящее время. Они преимущественно доброкачественные опухоли (92% в сравнении с 6,26% атипичных и 1,7% злокачественных форм ), часто высоковаскуляризованные, основное кровоснабжение происходит из дурального и смежного пиального кровотока. Современная микрохирургическая техника ассоциирована с низким безрецидивным периодом и высокой безболезненной выживаемостью. Преоперативная эмболизация ставит целью снижение кровоснабжения через афференты. Это может приводить к обмягчению опухоли, способствуя более быстрому и скорому иссечению со снижением кровопотери и требований к переливанию. С момента первых процедур, описанных впервые в 1973 г. Манельфом, произошел значительный скачок в эволюции техник в виде усовершенствования конструкций микро катетеров и микропроводников, методов визуализации, а также эмболизирующих агентов.

117 пациентов в период между г. С, предположительно, интракраниальными менингиомами перед удалением были отобраны на эмболизацию опухоли. Анализированы степень и природа эмболизация - ассоциированных осложнений, уровень ангиографической деваскуляризации, а также требования к интраоперативному переливанию крови. Жидкие и / или микрочастицы использовались для 107 пациентов. 10 пациентов были исключены от манипуляции ввиду грубого микрокатетер - индуцированного вазоспазма (3 случая ) и комбинации из неблагоприятного варианта анатомии с отсутствием ( либо минимальности ) визуализации опухоли.

Парасагиттально / фалькса 43(4) Конвекситально 33(2) Крыло кленов. 20 ЗЧЯ 10(1) Ольфакт. ямка 4(2) Интравентрикул. 5(1) Основание черепа 1 Супраселлярно 1

Нет общей согласованности в вопросе продолжительности, технической стратегии. Несмотря на то, что главной целью являются ветви НСА как основных снабженцев, имеется возможность относительно безопасно эмболизировать дуральные ветви, идущих из ВСА и ПА, несмотря на риск ишемического инсульта. Ишемические осложнения происходят при непреднамеренном пассаже эмболизата в ветви, кровоснабжающие паренхиму мозга или краниальные нервы, кожу лица и скальпа. Постэмболическое внутри опухолевое кровоизлияние также оценивается как осложнение, предположительно, связанное с чрезмерным внутри очаговым ишемическим некрозом. Согласно литературным данным, показатели всех осложнений находятся в пределах 2,5-6,4%. !!! Проксимальные ветви a.meningea media посредством артериальных анастомозов связаны с краниальными нервами основания черепа. Сфеноидальная ветвь кровоснабжает III, IV пару ЧМН, кавернозная ветвь – V, каменистая ветвь - VII и VIII пары.

Доля осложнений составила 3,7%. 4 пациента имели осложнения непосредственно по причине процедуры. Туда входит : в 2 случаях - внутритуморозное кровоизлияние, в 1 случае - паралич отводящего нерва и еще в 1- м - некроз скальпа, потребовавшего реконструктивную операцию

Все эмболизации выполнялись опытными интервенционными нейрорадиологами на цифровом субтракционном ангиографическом биплан - аппарате с высоким разрешением. Манипуляции проводились под общим наркозом, с установкой интрадьюсера 5F в правую бедренную артерию и использованием контраста Омнипак 240, предварительным в / в введением Гепарина для удваивания АЧТВ в сравнении с базисным уровнем, а также введением вначале 8 мг Дексаметазона, затем по 4 мг каждые 6 часов до хирургии и продолжением в течение 5 дней для предупреждения перитуморозного отека.

Использованные агенты : маленькие акриловые частицы, смешанные с Йогексолом ( Омнипак 300) и разбавленные до 50% физиологическим раствором. Либо цианокрилатный клей Гистоакрил или Глюбран 2, разбавленный Липиодолом. Линейка микро катетеров была использования исхода из оптимальной позиции в соответствующих питающих опухоль артериях : 1,9F при использовании частиц и 1,2-1,8F для клея. Выбор эмболизата определялся исходя из совокупности факторов, таких как артериальная анатомия, риск коллатеральной эмболизации витальных нейроструктур, конечное стояние микро катетера, клинические показания и запланированная дата оперативного вмешательства. До недавнего времени эмболизация микрочастицами была ограничена при использовании маленьких катетеров ( меньше 1,9F) ввиду их преждевременной закупорки. Манипуляция выполнялась до тех пор, пока все доступные дуральные афференты опухоли были выключены. Контрольная ипсилатеральная каротидная ангиография выполнялась в каждом случае для оценки степени деваскуляризации. Эмболизация считалась тотальной, если на ангиограммах отсутствовала характерная опухолевая сеть и частичной - если оставалась.

Использование мелких частиц в качестве эмболизирующего агента производилось в 53 случаях, цианокрилатного клея – в 42, комбинированно – в 12. Эмболизация проводилась через дуральные ветки во всех случаях, за исключением 5 случаев интравентрикулярных менингиом, где хориоидальные ветви были доступны. Использование бассейна НСА было преимущественным – у 91 пациента, 10 – через ветви ВСА, 6- ПА. В 11 случаях встречался комбинированный доступ через два васкулярных бассейна. Средний срок между эмболизацией и микрохирургической операцией составил 4,4 дня, средняя длительность операции – 4,3 часа. Патогистологически в 95 случаях выявлена первичная менингиома (68-G=1 WHO, 26-G=II WHO, 1- неуточненная ), в 7 – гемангиоперицитома, 1 случай – MTS рака груди. Средняя потребность в трансфузии во время хирургии составила 0,8 единиц на случай. Переливание крови производилось меньше у пациентов с ангиографический полноценной ( завершенной ) деваскуляризацией опухоли ( Р =.035).

Менее 5 дней (n=71) 5-10 дней (n=29) Более 10 дней (n=7) Среднее значение требований к гемотрансфузии 0,750,860,85 Итоговое число пациентов, нуждавшихся в гемотрансфузии 1492 Эмболизирующий агент Клей Микрочастицы Комбинированно 543

Не было замечено взаимосвязи между видом эмболизирующего агента и степенью деваскуляризации. Достижение полной эмболизации привело к меньшему требованию к переливанию крови. Эти серии показывают безопасность данного метода и способность снижать операционную кровопотерю. Применение жидких эмболов для дистальной интратуморозной инъекции представляется безопасной и эффективной альтернативой признанным техникам эмболизации частицами