ЭТАПНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДВУХСТОРОННЕМ ПОРАЖЕНИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ ТАШКЕНТ 2013 Ташкентская Медицинская Академия Кафедра факультетской и госпитальной. - презентация

1 ЭТАПНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДВУХСТОРОННЕМ ПОРАЖЕНИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ ТАШКЕНТ 2013 Ташкентская Медицинская Академия Кафедра факультетской и госпитальной хирургии Каримов Ш. И., Сунатов Р. Д., Ирназаров А. А., Муминов Р. Т., Юлбарисов А. А., Ахматов О. М., Ганиев Д. А., Асраров У. А., Алиджанов Х. К.

2 АКТУАЛЬНОСТЬ Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий является одной из ведущих причин острого и переходящего нарушения мозгового кровообращения Neylor R., 2007 Двухсторонние атеросклеротические поражения сонных артерий встречаются намного чаще, чем изолированные. Единственным, надежным и эффективным методом предотвращения нарушений мозгового кровообращения, связанных с атеросклерозом сонных артерий является каротидная эндартерэктомия Farber A., 2011 Однако риск оперативного лечения у данной категории больных намного выше, ввиду наличия окклюзирующего поражения контралатеральной сонной артерии и низкого перфузионного резерва головного мозга

3 НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ На сегодняшний день нет четких критериев этапности выполнения реконструктивных операций при выраженных атеросклеротических поражениях сонных артерий с обеих сторон Нет твердой позиции в отношении реконструкций на сонных артериях при перенесенных инсультах с той или иной стороны. Недостаточно разработаны показания к срокам выполнения операций на контралатеральной стороне, после первого этапа реконструкции Нет четких показаний к этапности выполнения операций при окклюзии внутренней сонной артерии и выраженном стенозе на контралатеральной стороне

4 В связи с этим для адекватного хирургического лечения необходима тактика определения стороны первостепенной важности для выполнения каротидной реконструкции в первую очередь. Необходима разработка критериев эффективности и сроков проведения операции на контралатеральной стороне поражения.

5 Улучшение результатов хирургического лечения больных с двухсторонним атеросклеротическим поражением сонных артерий, путем определения сроков и этапности выполнения каротидных реконструкций Цель исследования:

6 В первую группу вошли пациенты оперированные согласной прежней тактике с 2008 по 2011 г. Во вторую группу вошли пациенты оперированные согласно тактике выбора наиболее пораженного каротидного бассейна в 2012 – 2013 гг.

7 Средний возраст пациентов составил 58±5,6 лет, (р

8 (n= 180 ) 2 группа1 группа I подгруппа Степень стеноза до 75% с обеих сторон3921 II подгруппа Критический стеноз + стеноз менее 75%4319 III подгруппа Критический стеноз сонных артерий с обеих сторон или критический стеноз + окклюзия3820

9 Распределение больных по стадиям хронической сосудисто-мозговой недостаточности и характеру сопутствующих заболеваний (n=180)

10

11 Определение первого этапа: 1 – этап: А) операция в каротидном бассейне где произошел ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака Б)У пациентов с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью III и асимтомным течением заболевания - каротидный бассейн с большей степенью стенозирования. Б) У пациентов с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью III и асимтомным течением заболевания - каротидный бассейн с большей степенью стенозирования. 2 – этап: противоположная сторона.

12 Виды операций на сонных артериях у пациентов первой группы (120 операций)

13 Инсульт + летальность Инсульт на гомолатеральной стороне Инсульт на контралатеральной стороне Инсульт в период до 30 дней Инсульт + летальность до 30 дней 1,7% 1,7% Количество осложнений 5%

14 У 1 пациента интраоперационно развился ишемический инсульт при наличии окклюзированной внутренней сонной артерии с противоположной стороны У 1 больного в период до 30 дней развился ишемический инсульт в оперированном бассейне на первом этапе каротидной реконструкции У 1 пациента развился геморрагический инсульт после второго этапа каротидной реконструкции

15 120 Пациентов операций 120пациентов 80 пациентов перенеслиреконструкцию сонных артерий с обеих сторон 40 больных Это те пациенты которые не явились на второй этап и больные которым предстоит операция

16 Определение первого этапа: 1 – этап: А) Определение выраженности поражения каротидных бассейнов Б) Операция в каротидном бассейне с более выраженным поражением. В) При равнозначном поражении, учитывались особенности гемодинамики в экстра и интракраниальных артериях с обеих сторон. 2 – этап: противоположная сторона (в сроки от 2 до 3 месяцев) 2 – этап: противоположная сторона (в сроки от 2 до 3 месяцев).

17 суммарный стеноз сонных артерий; наличие эмболоопасных бляшек; выраженность и давность неврологического дефицита; давность и тяжесть перенесенного ишемического эпизода; состояние полушарий головного мозга по данным компьтерной томографии; анатомическое строение Виллизиева круга; выраженность поражения сифона внутренней сонной артерии; дефицит объемного кровотока на экстра- и интракраниальном уровне; Толерантность головного мозга к ишемии. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КАРОТИДНЫХ БАССЕЙНОВ

18 При умеренных стенозах сонных артерий (до 75%) в большинстве случаев (72,3%)отмечается усиление кровотока в каротидном бассейне с меньшей степенью стенозирования, что существенно положительно влияет на проведение каротидной реконструкции в более пораженном каротидном бассейне. При равнозначном поражении учитывались особенности гемодинамики в экстра и интракраниальных артериях

19 При двухсторонних критических стенозах сонных артерий (в 83,4% случаях) отмечается усиление объемного кровотока на стороне с большей степенью стенозирования на экстракраниальном уровне и снижение на интракраниальном уровне, что говорит в пользу проведения первого этапа каротидной реконструкции на стороне с большей степенью стенозирования. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ЭКСТРА- И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ

20 При двухсторонних критических стенозах сонных артерий в (86,3% случаях) в кровоснабжении головного мозга значительную роль играет наружная сонная артерия на стороне более пораженного каротидного бассейна на экстракраниальном уровне и глазничного анастомоза на интракраниальном уровне. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ЭКСТРА- И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ

21 У больных с окклюзией ВСА и контралатеральным стенозом СА первым этапом необходимо выполнять каротидную эндартерэктомию из НСА на стороне окклюзии с целью улучшения гемодинамики по глазничному анастомозу посредством НСА, для улучшения развития адекватной перфузии головного мозга во время проведения каротидной реконструкции на противоположной стороне. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ЭКСТРА- И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ

22 Также у 18 ( 15,0% ) пациентов При двухстронних критических стенозах. Перенесенном ишемическом инсульте (не пренципиально с какой стороны). При перенесенных или продолжающихся ТИА. Низкой толерантности головного мозга к ишемии. А также у пациентов с преклонным возрастом использовали внутриартериальный сосудистый шунт. В случаях с использованием внутреннего сосудистого шунта время ишемии головного мозга в среднем равнялось 7±2 минуты, для выполнения эндартерэктомии, наложения шунта и завершение наложения анастомоза после извлечения шунта.

23

24 Сроки выполнения каротидной реконструкции на противоположной стороне варьировали от 45 до 150 дней. При этом 66 (62,5%) пациентам второй группы каротидная эндартерэктомия произведена в сроки до 3 месяцев, что значительно повысило клиническую эффективность хирургического лечения.

25 Инсульт + летальность Инсульт на гомолатеральной стороне Инсульт на контралатеральной стороне Инсульт в период до 30 дней Инсульт + летальность до 30 дней 0,83% 0,83% 0,83% 0% 0%

26 У одного пациента через 4 месяца после перенесенной каротидной реконструкции развился ИИ в противоположном каротидном бассейне ставший причиной смерти. - Причина – отказ от оперативного лечения в противоположном каротидном бассейне в оптимальный сроки В период до 30 дней показатель инсульт + смерть от инсульта составил 0%.

27 При двухсторонних атеросклеротических поражениях сонных артерий определение выраженности поражения каротидных бассейнов с обеих сторон является принципиально важным для выбора каротидного бассейна подлежащего каротидной реконструкции в первую очередь. При эквивалентном поражении каротидных бассейнов с обеих сторон, следует учитывать особенности гемодинамика как на экстра- так и на интракраниальном уровне. Принципиально важным является определение этапности и сроков каротидной реконструкции. По нашим данным идеальным является проведение операции на контралатеральной стороне в сроки от 2 до 3 месяцев. У пациентов с двухсторонним критическим стенозом сонных артерий, перенесших ИИ или ТИА и низкой толерантностью головного мозга к ишемии обязательным является применение внутриартериального сосудистого шунта во время каротидной реконструкции. Адекватный выбор стороны первостепенной важности где учитывается выраженность поражения каротидного бассейна, особенности гемодинамики в сосудах головного мозга и определение сроков выполнения каротидной эндартерэктомии на противоположной стороне способствовало снижению таких осложнений как инсульт с 5 % до 1,7 %.