Проблема хирургического лечения приобретенных пороков сердца Профеосор В.Г. Мишалов, доцент А.И. Осадчий Кафедра госпитальной хирургии 2 с курсом грудной и сосудистой хирургии Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев.
Особенности работы сердца как насоса Работа сердца как насоса обеспечивается сложной последовательностью сокращения и расслабления желудочков и предсердий, что составляет фазовую структуру сердечного цикла.
Физиологический внутрисердечный поток крови
Показатели внутрисердечной гемодинамики в норме Отделы сердца Конечно - систолическое давление мм рт.ст Конечно- диастолическое давление мм рт.ст Среднее давление мм рт.ст Правое предсердие Правый желудочек 25–304–6 Легочная артерия 25–3010–12 Левое предсердие 44–65-6 Левый желудочек 120–1459–10 Аорта 120–
Основным показателем, характеризующим систолическую функцию сердца, является величина сердечного выброса. Сердечный выброс (или минутный объем крови МО) это количество крови, выбрасываемой желудочком в минуту. В норме эта величина варьирует в широких пределах: при необходимости сердечный выброс может увеличиваться в 3–5 раз по сравнению с покоем. Сердечный выброс рассчитывается следующим образом:
Фракция выброса (ФВ) важнейший интегральный показатель систолической функции сердца, указывающий, какая часть конечно-диастолического объема крови (КДО) выбрасывается из желудочков во время их систолы.
Сердечный индекс (СИ), который представляет собой отношение МО крови к площади поверхности тела (S, м 2 ). СИ вычисляют по формуле :
Для адекватной оценки систолической функции сердца необходимо учитывать также: конечно-диастолический объем желудочка (КДО); конечно-систолический объем желудочка (КСО); конечно-диастолическое давление в желудочке (КДД).
Приобретенные пороки сердца и их вид Пороки митрального клапана Пороки аортального клапана Пороки трехстворчатого клапана Сочетанные пороки Стеноз митрального отверстия Стеноз устья аорты Недостатточность митрального клапана Недостатточность аортального клапан Стеноз трехстворчатого клапана Недостаточность трехстворчатого клапана Комбинированные пороки
Этиология формирования клапанной патологии Ревматизм Инфекционный эндокардит Кальцинирующая болезнь Травма Патология соединительной ткани Наследственные заболевания Системные заболевания соединительной ткани Врожденная недостаточность клапана
Частота поражения клапанного аппарата сердца Порок митрального клапана % Порок клапана аорты %. Порок трехстворчатого клапана – 6-8%. Сочетанная патология митрального и аортального клапанов встречается у 10-14%
Стеноз митрального клапана Классификация митрального стеноза по А.Н. Бакулеву - Е.А.Дамир (1955) І - стадия компенсации. S > 2,5 см 2, градиент на митральном клапане до мм рт. ст. Заболевание протекает бессимптомно. Дилятация и гипертрофия ЛП умеренные. II - стадия субкомпенсации. Нарушение кровообращения за счет дисфункции ПЖ. S = 1,5-2,5 см 2 (1-й барьер), давление в легочной артерии более 30 мм.рт.ст. Клинически наблюдается одышка, кровохарканья, отеки легких, сердечная астма. III – стадия. Формироание 2-го баръєра. S < 1,1 см 2. Стойкая легочная гипертензия, признаки ПЖ недостаточности, медикаментозная терапия умеренно эффективна. Выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам. IV – стадия. Выраженных стойких нарушений кровообращения в обоих кругах. Снижение ф-ции миокарда. Легочная гипертензия выраженная – стадия склеротических изменений. Стойкие нарушения ритма – мерцательная аритмия, правожелудочковая недостаточность V - стадія. Терминальная
Классические места выслушивания тонов сердца (по Луисада). 1 верхушка сердца (митральный клапан); 2 клапан легочной артерии, второе межреберье слева; 3 клапан аорты, второе межреберье справа; 4 трикуспидальный клапан; 5 точка Боткина.
Рентгенограмма грудной клетки в различных проекциях а передняя прямая; б правая передняя косая; в левая передняя косая г _ левая передняя косая с увеличением полости левого желудочка ПП - правое предсердие ГОК и П - правый желудочек ЛЖ - левый желудочек
Кардиоторакальный индекс вычисляется КТИ=(Mr+Mlх 100%):АС
Классификация степени тяжести аортальной регургитации Показатель Степень регургитации Легкая СредняяТяжелая Ширина размераVena contracta <3,03,0-5,96,0 Cсоотношение скорости регургитации и выносящего тока из желудочка (%) < Объем регургитации (мл на сердечное сокращение) < Фракция регургитации (%) < Площадь основания струи регургитации (мм 2) <
Образец количественной оценки аортальной регургитации по конвергенции проксимального потока Конвергенция потока Левый желудочек
Рекомендации в отношении показаний к хирургическому лечению у больных с тяжелой аортальной регургитацией Класс рекомендаций Рекомендации АКК-ААСРекомендации ЕКО I Симптомы III или IV класса по NYHA. Симптомы II класса по NYHA c прогрессирующей дилатацией левого желудочка, снижением фракции выброса или переносимости физической нагрузки. Стенокардия II класса. Фракция выброса 25-49% Показания для хирургического лечения другого клапана или для коронарного шунтирования. Диастолический диаметр левого желудочка>70 мм. Систолический диаметр левого желудочка>55 мм или >25 мм/м 3 поверхности тела. Диаметр восходящей аорты >55 мм. II Только симптомы II класса по NYHA (IIa). Бессимптомная дилатация левого желудочка >75 мм в диастолу >55 мм в диастолу (IIa). Фракция выброса<25% (IIb). Бессимптомная дилатация левого желудочка до мм в диастолу и мм в диастолу (IIb). Бессимптомное снижение фракции выброса при нагрузке (IIb) Быстрое увеличение конечного диастолического диаметра левого желудочка. Двустворчатый аортальный клапан или синдром Марфана с диаметром аорты >50 мм
ЭКГ больного с недостаточностью митрального клапана. Имеются признаки гипертрофии левого желудочка увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2). При этом RV4 25 мм или RV5,6 + SV1,2 >= 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >= 45 мм (на ЭКГ лиц молодого возраста); признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки; смещение электрической оси сердца влево. При этом RI > 15 мм, RaVL >= 11 мм или RI + SIII > 25 мм; смещение сегмента RS–T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в отведениях I, aVL, V5 и V6; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.
Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ при исследовании в прямой проекции а нормальные размеры ЛЖ; б умеренная дилатация ЛЖ (удлинение дуги ЛЖ, закругление верхушки и смещение ее вниз); в выраженная дилатация ЛЖ
Схема изменений, выявляемых при цветном допплеровском сканировании во время систолы желудочков у больных с различной степенью митральной регургитации а минимальная степень (регургитирующий поток крови имеет небольшой диаметр на уровне створок МК и не достигает противоположной стенки ЛП); б умеренная степень (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП); в выраженная недостаточность митрального клапана (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП и занимает почти весь объем предсердия)
Наиболее используемые клапаны сердца
Безопорный свиной клапан Фристайл (Freestyle) фирмы Медтроник
Характер потока крови через искусственный клапан
Доступ к митральному клапану
Процес замены клапана протезом