Доктор медицинских наук ПЕТРОВ ВИКТОР ГЕННАДЬЕВИЧ

Классификация Травма живота делится на две большие группы: открытую закрытую

Классификация Открытые повреждения живота бывают двух видов: непроникающие и проникающие. Критерием служит повреждение париетального листка брюшины. По этиологии раны делятся : колотые,резанные, рубленные, рваные, ушибленные, огнестрельные. Непроникающие раны делятся на 2 группы: 1. Ранение тканей брюшной стенки 2. Ранение внебрюшинное расположенных органов. Проникающие раны бывают 2 видов: 1. Без повреждения внутренних органов. 2. С повреждением внутренних органов.

Классификация Закрытая травма живота делится на 2 большие группы: Без повреждения внутренних органов. С повреждением внутренних органов.

Классификация Все травмы живота с повреждением внутренних органов бывают нескольких видов: 1. Повреждение органов брюшной полости. 2. Повреждения органов забрюшинного пространства. 3. Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. По виду поврежденного органа: 1. Повреждение полого органа. 2. Повреждение паренхиматозного органа. 3. Повреждение полого и паренхиматозного органов. 4. Повреждение крупных сосудов.

Алгоритм диагностики травм живота включает в себя: 1Выяснение обстоятельств травмы. 2. Жалобы пострадавшего. 3.Осмотр. 4.Пальпация. 5.Перкуссия. 6.Аускультация. 7. Лабораторная диагностика. 8. Рентгенологическая диагностика. 9. Инструментальные методы обследования. 10. Дополнительные методы обследования.

Жалобы Основная жалоба - боль в животе.. Сухость во рту Рвота. Вздутие живота. Задержка газов. Затрудненное мочеиспускание.

Осмотр Оцениваем сознание больного.. Положение пострадавшего. Наличие признаков анемии: бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, частое и поверхностное дыхание, снижение артериального давления, тахикардия со слабым наполнением пульса. Осмотр языка. Осмотр живота. Наличие гематурии характерно для повреждения почек и мочевыводящих путей. Выявить наличие у пострадавшего непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Пальпация При пальпации живота определяем, имеется или отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Напряжение мышц –признак разрыва полого органа. Определяем симптом Щёткина- Блюмберга, характерный для. У некоторых больных производится ректальное исследование. Болезненность и пастозность кармана Дугласа, определение инфильтрата – характерны для перитонита. При пальпации поясничной области выявляем наличие болезненности, уро гематомы.

Перкуссия Притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота является признаком скопления жидкости в брюшной полости. Болезненность при перкуссии (симптом Менделя) - признак повреждения полого органа. Исчезновение печёночной тупости характерно для разрыва полого органа. Изменение перкуторных данных при перемене положения тела(симптом Джойса) свидетельствует о наличие свободной жидкости в брюшной полости. Болезненность при перкуссии поясничной области (симптом Пастернацкого) - признак повреждения почки. Симптом Куленкампфа: несоответствие между резкой болезненностью при пальпации в эпигастральной области и незначительным напряжением мышц.

Аускультация Выслушиваем перистальтику кишечника. Отсутствие перистальтических шумов свидетельствует о перитоните.

Лабораторная диагностика 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови. Повышение амилазы крови говорит нам о повреждении поджелудочной железы. Повышение уровня трансаминаз-признак повреждения печени. Данные биохимического анализа позволят нам судить о наличии или отсутствии печёночной, почечной недостаточности. 4.Коагулограмма. 5.Кислотно-щелочное состояние.

Рентгенологическая диагностика

Ультразвуковое исследование УЗИ брюшной полости позволяет выявить: Свободную жидкость в брюшной полости. Подкапсульные гематомы и разрывы паренхиматозных органов. Выявление забрюшинных гематом. Особенно ценным данный метод является для диагностики повреждения почек.

Лапароцентез (показания по С.З.Горшкову, В.С.Волкову) Нечетко выраженная клиническая картина, когда имеется подозрение на повреждение органов живота Сочетанная травма черепа, когда картина повреждения внутренних органов выражена неясно Сочетанная травма позвоночника, грудной клетки, переломов костей таза, когда картина повреждения внутренних органов выражена неясно Поступлений больных в состоянии алкогольного опьянения Подозрение на повреждение внутренних органов у больных, которым до госпитализации вводились наркотические вещества

Первичная хирургическая обработка при поступлении не проводится в следующих случаях: При эвентрация органа брюшной полости. Выделение из раны брюшной стенки желудочного, кишечного содержимого, желчи. При точечных колотых ранах. При инфицированных ранах.

Повреждения живота и в мирное, и в военное время представляли и представляют сложную хирургическую и организационную проблему. К началу 20-столетия четко определилось три отношения к лечению проникающих огнестрельных ранений живота: Выжидательно-консервативное; Немедленное оперативное вмешательство; То и другое по показаниям.

Во времена Н.И. Пирогова летальность при проникающих ранениях живота составляла %. В России первые попытки лечить раненых в живот хирургическим путем относятся к гг. и связаны они с именем великого русского хирурга Н.И. Пирогова.

"…при проникающих ранениях брюшной полости с повреждением желудка, кишок, крупных сосудов брюшной полости и прочих брюшных органов в мирное время чревосечение является наиболее верным средством для достижения излечения: выжидательное лечение, состоящее из назначения опия и полного покоя, должно быть оставлено" Руководство по частной хирургии Тильманса (1914 г.) Я советую на войне при ранениях живота без значительного кровотечения назначать раненым морфий и опий в больших дозах, не давать им никакой пищи через рот. Только сильное кровотечение, при огнестрельных ранах служит показанием к немедленной операции"

В.Г.Цеге-Мантейфель горячо отстаивал преимущество консервативного метода лечения повреждений живота перед оперативным. В декабре 1916 года состоялся Всероссийский съезд хирургов, который признал целесообразность активного вмешательства при ранениях живота. «…Мною самим была собрана статистика, ….., и эта статистика для выжидательного, пассивного отношения к огнестрельным ранениям полости живота на самом деле убийственная. В.А. Оппель

Накопленный в первой мировой войне опыт с успехом был использован во время Великой Отечественной войны гг. На протяжении войны количество лапаротомий, произведенных в ДМП, прогрессивно увеличивалось: с 55,6% от общего числа всех сделанных на фронте лапаротомий в первый год войны до 76,2% в течение четвертого года. "Можно констатировать, что массовый охват оперативной помощью раненых в живот, продемонстрированный работой войсковых хирургов Советской Армии на протяжении Великой Отечественной войны, является в количественном и качественном отношениях беспрецедентным в истории военно-полевой хирургии " С.И. Банайтис Заведующий кафедрой военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии

Рекомендации по оказанию помощи пациентам с ранами живота в военное время были без изменений экстраполированы в алгоритмы оказания помощи в мирное время ! Основным методом оказания помощи пациентам с проникающими ранениями живота является ЛАПАРОТОМИЯ

ЛАПАРОТОМИЯ? В мирное время колото-резаные проникающие ранения в брюшную полость в 38-50% случаях не сопровождаются повреждениями органов брюшной полости. [Буянов А.Л. и др., 1988; Баранов Г.А. и др., 1996; Касумьян С.А. и др., 1999; Левчук А.Л., 1999; Полонянкин И.В. с соавт., 1999; Чумаков А.А. и др., 2000; Demetriades D. et al., 1987] Даже при огнестрельных ранениях живота, носящих проникающий характер, в 20% случаев хирурги не обнаруживают повреждений внутренних органов. Частота послеоперационных осложнений у пациентов с отрицательным результатом лапаротомии составляет 4,9-41% ! [ Fabian T.C.. et al., 1993; Feliciano D.V. et al., 1998]

Лапароскопия? - низкая потеря крови и минимальное травмирование тканей, что облегчает восстановительный период; - послеоперационные боли после лапароскопии не такие сильные, как после обычной хирургии, что снижает потребление обезболивающих лекарств и способствует лучшему самочувствию; - скорая выписка из стационара, после проведения операции и быстрое выздоровление больного; - маловероятное заболевание послеоперационными инфекциями, потому что соприкосновение хирургических предметов с внутренними органами и окружающей средой ограничено; - целенаправленный доступ к нужному органу; - отсутствие больших некрасивых шрамов. Преимущества

ЛАПАРОСКОПИЯ? Недостатки Отсутствует непосредственный мануальной контакт хирурга с тканями – тактильное ощущение ограничены тем, что может быть передано через 30-свнтиметровый инструмент; Отсутствие бинокулярного обзора операционного поля, утрачено чувство глубины, изменены пространственные взаимоотношения, что затрудняет координацию и точность движения инструментов; Поле зрения ограничено. Оптическая система имеет диаметр объектива не более 10 мм и угол обзора не более 80 градусов: Размеры объекта значительно варьируют в зависимости от расстояния до объекта интереса; Порты значительно ограничивают подвижность инструментов - значительная стоимость и высокотехнологичные требования; - возможные осложнения, такие как кровотечение во время процедуры, повреждение здоровых органов и др.; - повышенные требования к квалификации хирурга

ЛАПАРОСКОПИЯ? Включение видео лапароскопии в лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи пациентам с травмой живота позволяет избежать лапаротомию в 8,5-83,3% случаев Частота конверсии составляет 8,9-55% Наиболее эффективной лечебная лапароскопия является при травме паренхиматозных органов -В большинстве случаев повреждение печени удается выполнить эндохирургическое пособие (1-2 ст по Moore). Повреждения 3 степени и более являются показанием к конверсии (15,2-64%) -При периферическом повреждении возможна коагуляция селезенки. Возможно клипирование селезеночной артерии. Спленнэктомия? Повреждения селезенки являются причиной конверсии в 21,7-22,2%) -При травме ПЖЖ возможна коагуляция ран. При обнаружении травмы полых органов – целесообразна конверсия. (кроме повреждения серозной оболочки)

Не вызывает никакого сомнения, что необдуманное применение лапароскопии в хирургии повреждений может привести к увеличению числа пропущенных ранений органов брюшной полости, что может иметь отрицательные последствия как для пациента, так и для врача, а так же скомпрометировать сами достижения эндоскопической хирургии. Все это диктует необходимость систематизированного подхода к разработке методик применения малоинвазивных эндовидеохирургических технологий в хирургии повреждений брюшной полости.

Области передней брюшной стенки Правое подреберье Правый мезогастрий Правая подвздошная Левая подвздошная Левый мезогастрий Левое подреберье эпигастрий Пупочная лонная Нижние отделы грудной клетки справа Нижние отделы грудной клетки слева

Противопоказания к лапароскопии Хабутия М.Ш. и соавт., Гемоперитонеум более 500 мл 2. Гемодинамические и вентилляционные нарушения 3. Распространенный перитонит 4. Спаечная болезнь Количество областей Разобщение листков брюшины Менее 1 см 1-2 см 2-3 см 3-4 см 1220,0±23,5116 ±29,7483,3 ±80,6475,0 ±16,9 2590,0± 77,8531,3 ±61,51150,0 ±241,51300,0 3 и более 529,5± 58,61024 ±90,41852,8± 186,13150,0 ±273,3 Соотношение разобщения листков брюшины (УЗИ) и интраоперационного количества жидкости в брюшной полости (М.Ш.Хабутия и соавт., 2010)

Критерии отбора пациентов 1. состояние пациента 2. локализация раны 3. давность травмы 4. характер повреждения органов брюшной полости

Алгоритм выбора способа оперативного вмешательства при открытой травме брюшной полости Проникающее ранение в брюшную полость Состояние удовлетворительное или средней степени тяжести Состояние тяжелое Рана в надчревной области и нижних отделах грудной клетки справа Рана в чревной и подчревной областях Выполнение лапароскопии Малый и средний гемоперитонеум Гемоперитонеум >500 мл Повреждений внутренних органов не обнаружено Обнаружены повреждения внутренних органов Повреждение печени, желчного пузыря, ранение передней стенки желудка (?), селезенки (?) Повреждения кишечника, селезенки, невозможность адекватно выполнить ревизию Есть возможность Нет возможности Лечебная лапароскопия Перевод в хирургическое отделение Лапаротомия

Основные виды оперативных вмешательств у пациентов исследуемой группы (N-61) ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ (N-93)

Частота и характер послеоперационных осложнений у пациентов исследуемой группы Осложнения Количество% Нагноение послеоперационной раны 11,6 Послеоперационный парез кишечника 11,6 Всего 23,2 ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

Сроки пребывания пациентов контрольной и исследуемой групп в реанимационном отделении и стационаре Пребывание в реанимации (койко-дней) Пребывание в стационаре (койко-дней) Пациенты контрольной группы Лечебная лапаротомия 4±1,212±1,4 Диагностическая лапаротомия 2,1±1,28,1±1,5 Пациенты исследуемой группы Лечебная лапароскопия 0,7±0,45,2±0,8 Диагностическая лапароскопия 0,8±0,42,5±0,5

!!!!! -применение лапароскопических методик в хирургии открытых повреждений брюшной полости являются эффективными; - однако, только обоснованное применение лапароскопических технологий у пациентов с проникающими ранениями в брюшную полость может быть эффективным и позволит избежать выполнения «необоснованных» лапаротомий и уменьшить сроки пребывания в стационаре и реабилитации.