1 Опыт применения PRISMA- технологий для лечения пациентов до и после аллотрансплантации почки МУЗ «Омская городская клиническая больница 1 им. Кабанова А.Н.» С.Б. Семченко А.П. Баталов Д.О. Фрумгарц И.С. Мерсон

СТРУКТУРА ЦЕНТРА хирургическое отделение на 30 коек; группа анестезиологии-реанимации с палатой реанимации и ИТ на 6 коек; отделение хронического гемодиализа на 18 мест; иммунологическая лаборатория

предоперационная подготовка пациентов с ТПН; послеоперационный период у пациентов после трансплантации почки или с ТПН; угрожающие жизни осложнения посттрансплантационного периода: (гнойно-септические заболевания и оппортунистические инфекции: сепсис, пневмонии, пиелонефриты трансплантата; кровотечения и т.д.); кризы отторжения, требующие интенсивной терапии; ОПН разной этиологии; ОПН и ТПН у детей; осложнения ТПН, резистентные к обычной диализной терапии, и/или требующие интенсивной терапии; необходимость проведения эфферентной терапии. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПИТ

ПОТРЕБНОСТЬ В ПЗПТ У ПАЦИЕНТОВ ПИТ ОЦТО Виды ППЗТ Показания Количество процедур Всего пациентов ПВВГФ Гнойно-септические осложнения у пациентов с ОПН, ТПН и без нее. СПОН. 218 (67,28%)96 (67,28%) ПВВГДФ Уремия + гиперосмолярность и/или декомпенсированный метаболический ацидоз. Подготовка и ведение пациентов с диабетической нефропатией. ОПН и ТПН у детей. 72 (22,22%)32 (22,22%) ПВВГД Ввод в программный гемодиализ у стабильных пациентов, лечение изолированной ОПН и осложнений ТПН. Подготовка к операции у стабильных диализных пациентов в ночное время или выходной день 34 (10,5%)15 (10,5%)

СООТНОШЕНИЕ МЕТОДОВ ПЗПТ У ПАЦИЕНТОВ ПИТ ОЦТО

КОГДА НАЧИНАТЬ ПЗПТ? Основным временным критерием начала ПЗПТ нами принят момент диагностики критического состояния.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЧАЛУ ПЗПТ ССВО, сепсис, септический шок; Паренхиматозная ОДН (пневмония, СДРВ); СПОН; Гипергидратация (в т.ч. отек мозга и легких); Олигоанурия; Резистентная к терапии гипертермия; Декомпенсация диабета

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ НАЧАЛА ПЗПТ Нарастающая азотемия (Ur > 10 ммоль /сут); Декомпенсированный метаболический ацидоз/алкалоз; Гиперосмолярный синдром: Na + >155 ммоль/л; осмолярность плазмы >300 мосмоль/л Резистентная к инсулинотерапии гипергликемия; APACHE II > 22

КОГДА ПРЕКРАЩАТЬ ПЗПТ? Стойкое улучшение состояния пациента, восстановление диуреза; Приемлемая стабилизация лабораторных показателей; Декомпенсация кровообращения, делающая невозможным существование экстракорпорального контура перфузии

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЗПТ Аппараты PRISMA и PRISMAFLEX. Веновенозный доступ, реже - артериовенозная фистула. Сеты: М10, М60, М100, ST60, ST100, ST150. Длительность процедуры варьировала от 14 до126 часов в зависимости от тяжести пациента и задач процедуры. Скорость кровотока определялась массой тела и возможностями сосудистого доступа. Замещающие растворы: К-лактасол, гемосол, призмасол. Подача субституанта мл/кг/час, при септическом шоке - до 50мл/кг/час. Подача диализата 2-2,5 л/час. Скорость ультрафильтрации варьировала в широких пределах. Гепаринизация ЕД/кг/час.

КОНТРОЛЬ ПЗПТ Клиническое наблюдение Мониторинг витальных функций ОАК и показатели эндотоксикоза (ФСМ, α-TNF, интерлейкины) Состояние гемостаза: АПТВ, тромбоциты Общий белок, альбумин плазмы Уровень азотемии Газообмен и КЩС

ЭФФЕКТЫ ПЗПТ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ Восстановление сознания; Уменьшение глубины комы / рост оценки по ШКГ; Прекращение судорожных припадков; Регресс застойных изменений на глазном дне.

ЭФФЕКТЫ ПЗПТ РЕСПИРАТОРНЫЕ Уменьшение потребности в жестких режимах ИВЛ и сокращение ее длительности, а в ряде случаев, вообще возможность ее избежать; Уменьшение Δ(А-а)pO 2, FiO 2, увеличение PaO 2 и PvO 2 ; Положительная рентгенологическая динамика

ЭФФЕКТЫ ПЗПТ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ Постепенная регуляция ОЦК и других водных разделов организма; Стабилизация кровообращения, уменьшение дозы инотропных препаратов, или отказ от них; Плавная коррекция артериальной гипертензии; Нормализация СрАД, ЦВД, ФВ, УО и МОК, СИ. Возможность проведения массивной инфузионной терапии и парентерального питания

ЭФФЕКТЫ ПЗПТ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ Уменьшение эндотоксикоза, азотемии; Коррекция грубых водно-электролитных расстройств (гиперкалиемия, гиперосмолярный синдром); Коррекция декомпенсированных расстройств КОС; Коррекция гипергликемии, уменьшение потребности в экзогенном инсулине.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЗПТ Технологические (тромбоз колонки) 9,2%. Коагулопатия отмечалась у 19,3% пациентов после 24 часов непрерывного проведения процедуры, и у 64,8% после 72 часов, и проявлялась носовыми кровотечениями, промоканием повязок, отхождением крови по дренажам или формированием гематом в зоне трансплантата. Лабораторными признаками ее были тромбоцитопения, удлинение АПТВ, ТВ. Коррекция коагулопатии проводилась плазмотрансфузиями и изменением режима процедуры. Гемодинамических нарушений, связанных с ПЗПТ, мы не отмечали.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ В группе пациентов, получавших лечение CVVH летальность составила 54,16%, (52 пациента),из них 94,23% (49 человек ) в разные сроки после трансплантации почки. Смерть связана была с тяжестью течения инфекционных осложнений (декомпенсированный септический шок, раннее формирование СПОН, тотальная пневмония).

ЛЕТАЛЬНОСТЬ В группе пациентов, получавших лечение CVVHDF летальность составила 21,87% (7 пациентов). Смерть была связана с исходной крайней тяжестью пациентов (СПОН, декомпенсированный метаболический ацидоз, глубокое гипоксическое повреждение ЦНС). В группе пациентов, получавших лечение CVVHD летальности не было.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЗПТ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПЛАЗМООБМЕН В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Неселективное удаление медиаторов воспаления, продуктов активации гемокоагуляционного и фибринолитического каскадов Снижение уровня предсуществующих антител В сочетании с современными иммуносупрессивными препаратами наблюдается значительное уменьшение риска развития кризов отторжения и увеличение выживаемости трансплантатов. В лечении стероидрезистентных кризов отторжения, плазмообмен является дополнительным мощным иммунорегулирующим воздействием, позволяющим увеличить эффективность проводимых стероидных и цитостатических пульсов. Эффективное лечение тяжелых быстропрогрессирующих нефритов (Гудпасчера, люпус-нефрит, мембранозно - пролиферативный и др.)

ПОКАЗАНИЯ К ТПО Уровень предсуществующих антител при подготовке к АТТП >20%; Соотношение CD4+ / CD8+ (ИРИ) > 2,0; Криз отторжения Banff I b, II a и выше. Высокая активность нефрита, подтвержденная лабораторно и морфологически

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТПО В нашем центре выполнено 164 операции ТПО 58 пациентам. Клиническая и лабораторная эффективность отмечена во всех случаях: уменьшались дозы иммуносупрессоров, быстрее восстанавливалась функция почек и иммунологические показатели.

ТЕХНОЛОГИЯ ТПО Аппараты PRISMA и PRISMAFLEX. Веновенозный доступ, артериовенозная фистула. Сеты: TPE 2000,TPE Объем замещения 2 -2,5 л. Среды замещения: 75% донорская плазма, 25% коллоидные растворы. Скорость плазмопотери подбирали индивидуально, с учетом массы тела пациента, показателей гематокрита и белкового состава плазмы, в среднем мл/час. Гепаринизация ЕД/час.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТПО Единственным осложнением, которое мы замечали у 15% пролеченных пациентов, была крапивница. Ее появление мы связываем с использованием определенной партии гемаконов. Осложнение либо проходило самостоятельно, либо купировалось антигистаминными препаратами.

ВЫВОДЫ ПЗПТ является современным высокоэффективным методом коррекции критических состояний у самых тяжелых групп пациентов Часто залогом успеха применения этой группы методов является раннее начало активной терапии Интеграция ПЗПТ в комплекс интенсивной терапии – насущная и повсеместная необходимость Аппараты PRISMA и PRISMAFLEX: мобильная, достаточно простая и надежная в эксплуатации техника, позволяющая быстро приступить к лечению в условиях неспециализированного отделения.

26 Спасибо за внимание ! МУЗ «Омская городская клиническая больница 1 им. Кабанова А.Н.» Омский областной центр трансплантации органов