Сбалансированная инфузионная терапия.

1903 год …, что стали вводить вместо крови жидкость, по возможности, безразличную для тканей тела, какою оказался 0,6% р-р поваренной соли. По Landerey, очень полезно прибавить к переливаемой жидкости небольшое количество сахара и следы натронной щелочи, так,что состав жидкости представляется в следующем виде: Воды…………..……1000 грм Поваренной соли………..…6 Сахару………………………30 Щелочи……………....2 капли

Современные корректоры гиповолемии Плазмозаменители Коллоиды АЛЬБУМИ Н ДЕКСТРАНЫ ГИДРОКСИ- ЭТИЛКРАХМАЛ ЖЕЛАТИНЫ Кристаллоиды Регуляторы воды и КОС Рингера лактат, физ.р-р, глюкоза 5 –10 % и др.

Цели инфузионно- трансфузионной терапии Устранение гиповолемии Устранение гиповолемии Восстановление электролитного баланса Восстановление электролитного баланса Нормализация рН крови Нормализация рН крови Поддержание КОД Поддержание КОД Увеличение органной перфузии Увеличение органной перфузии

Цели инфузионно-трансфузионной терапии в ходе анестезиологического пособия Устранение гиповолемии Восстановление электролитного баланса Нормализация рН крови Поддержание КОД Поддержание адекватной органной перфузии

Классификация электролитных растворов – регуляторов водного обмена и КОС Электролитные растворы (изотонические с глюкозой и без нее) Электролитные растворы (изотонические с глюкозой и без нее) Растворы глюкозы, Растворы глюкозы, Осмодиуретики Осмодиуретики Электролитные концентраты Электролитные концентраты Полуэлектролитные растворы (гипотонические растворы) Полуэлектролитные растворы (гипотонические растворы)

Электролитные растворы (показания к применению) дегидратация внеклеточного пространства (за счет воды, химически связанной с ионами) нарушения электролитного обмена (за счет ионов Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+, Cl) метаболический ацидоз (за счет гидрокарбоната, лактата, ацетата)

Распределение воды между пространствами организма (через 15 минут) Крове- Заменители (осмолярность мосм/л) Внеклеточное пространство Внутри- клеточное пространство Плазма Интерстициальн ая жидкость Коллоиды (308) + 100% - - Электролиты ( ) + 25%+ 75% - Р-р глюкозы 5% (277) + 7%+ 28%+ 65%

Является ли физиологический раствор физиологичным? Осмолярность Лактат Глюкоза Бикарбонат Хлор Магний Кальций Калий Натрий S. NaCl 0,9% ,5 3,3-5, ,75-1,1 2,38-2,63 3,5-5, Плазма

Анионная разница Na 140 Cl 105 HCO Na 140 Cl 105 HCO Na 140 Cl 115 HCO

Носители резервной щелочности Носитель HCO 3, моль O 2, моль O 2 / HCO 3 Малат231,5 Цитрат34,51,5 Ацетат122 Лактат133 Глюконат15,55,5

Лактат (Рингер-лактат) Недостатки Лактат-ацидоз (критическое состояние) Лактат-ацидоз (критическое состояние) Риск развития гипергликемии Риск развития гипергликемии Увеличение потребления кислорода на 30% Увеличение потребления кислорода на 30% Риск развития алкалоза (после метаболизма в печени) Риск развития алкалоза (после метаболизма в печени) Исключает возможность диагностики гипоперфузии тканей Исключает возможность диагностики гипоперфузии тканей Гипотоничен(!!!) Гипотоничен(!!!)

Ацетат Метаболизм: Метаболизм: - Один моль ацетата один моль HCO 3 - Дыхательный коэффициент (RQ) – 0,5 – т.е. при потреблении 2 молей O 2 выделяется один моль CO 2 - Участвует в окислении свободных жирных кислот (нормализует метаболизм в миокарде) - Высокая скорость метаболизмы (выше чем у лактата) - Не влияет на углеводный статус у диабетиков - Энергетическая ценность 209 ккал/моль

Малат Один моль малата два моля HCO 3 Один моль малата два моля HCO 3 Более медленный метаболизм в сравнении с ацетатом Более медленный метаболизм в сравнении с ацетатом Совместное введение: ацетат + малат (?) Совместное введение: ацетат + малат (?)

А есть ли «сбалансированный» раствор?

Стерофундин изотонический - безопасное решение Осмол pH BE Глюкоза Na + Cl - K + Mg 2+ Ca 2+ Малат - Лактат Ацетат , , Безопасное решение означает что: раствор оптимален для 95% пациентов раствор безопасен для оставшихся 5% Стерофундин Лактата нет BE pot = 0 ммоль/л Электролиты сбалансированы Коридор безопасности Стерофундин

Клинические преимущества СТЕРОФУНДИН ИЗОТОНИЧЕСКИЙ– СТЕРОФУНДИН ИЗОТОНИЧЕСКИЙ– РЕШЕНИЕ ДЛЯ 95% ПАЦИЕНТОВ РЕШЕНИЕ ДЛЯ 95% ПАЦИЕНТОВ ОПТИМАЛЬНОСТЬ ПО 4 КРИТЕРИЯМ ОПТИМАЛЬНОСТЬ ПО 4 КРИТЕРИЯМ Адекватно для пациентов в состоянии шока С дыхательной недостаточностью Для новорождённых, Нейрохирургических пациентов, Пациентов с кровопотерей Для пациентов с политравмой Для всех пациентов Ацетат, Малат 1,4 л О2 286 ммоль/кг Н 2 О ВЕpot= 0 ммоль/л Na+ 140 ммоль/л К+ 4 ммоль/л Оптимальный подбор анионов: метаболизм во всех органах и мышечной ткани, минимальное потребление О2 в процессе метаболизма Изотоничный раствор, максимально приближен по составу к человеческой плазме: оптимален для реанимационных пациентов Нулевой потенциальный избыток оснований: нормализует кислотно-основной баланс пациента Концентрация электролитов максимально соответствует человеческой плазме: исключается возможность некорректного сдвига электролитов

СТЕРОФУНДИН Г5 Электролитный раствор с содержанием электролитов в концентрациях соответствующих плазме, (подобно Рингер-ацетату), 5% глюкозой и носителем резервной щелочности - Малатом. Йонный состав Глю ко- за г/л Осмолярность,мос м/л рн NaKCaMgCl Ма лат йонов глю козы общ ая плазма ,5- 5,0 2,38- 2,63 0,75- 1, ,36- 7,45 Стерофундин Г , ,0-5,0

НОРМОФУНДИН Г5 Электролитный слабощелочной раствор с умеренно высоким содержанием Калия, Магния и 5% глюкозой. Снижено содержание Na для уменьшения тенденции задержки Na и воды (отеки) и хлора Соответствует повышенным потребностям в Калии при метаболическом стрессе. Носитель РЩ - ацетат. Йонный состав Глю- коза г/лОсмолярность,мосм/лрн NaKCaMgCl Ац ета т йонов глюк озы общ ая плазма ,5 - 5,0 2,38- 2,63 0,75 -1, ,36-7,45 Нормофун дин Г ,5-7,5

Кристаллоиды – недостаточно восстанавливают макро- и микроциркуляцию Инфузия кристаллоидов после тяжелой кровопотери восстанавливает, но не поддерживает сердечный выброс. Wang P, Chaudry IH. J Surg Res 1991; 50: 163. Wang P, Chaudry IH. J Surg Res 1991; 50: 163. Кровопотеря приводит к депрессии микроциркуляции, несмотря на инфузию кристаллоидных растворов. Wang P, Hauptman JG, Chaudry IH. Circ Shock 1990; 32; 307. Wang P, Hauptman JG, Chaudry IH. Circ Shock 1990; 32; 307.

Современные коллоиды - Эффективное восполнение внутрисосудистого объема - Коррекция и поддержание КОД - Внутрисосудистая персистенция макромолекул - Значительное улучшение микроциркуляции - Увеличивают внутригрудной объем крови без увеличения объема воды в легких и ухудшения оксигенации - Побочные эффекты редки Lang K et al. Can J Anaesth. 2003;50: Melnaz Z et al.Int. Care Med., 2004, 30,

Молярное замещение (MS) – влияние на метаболизм Глюкоза-CH 2 - CH 2 -OHMS = 6/10 = 0.6 Молярное замещение -это количество гидрокисэтильных групп на 10 колец глюкозы.Эти группы препятствуют гидролизу молекулы крахмала α-Amylase Высокий показатель MS означает низкую скорость метаболизма Venofundin ® с MS = 0.42 несколько медленнее метаболизируется чем HES 130/0,4

C6C6 C6C6 C2C2 C2C2 C 2 : C 6 влияет на скорость метаболизма R 2 = next glucose R2R2 R2R2 RR RR α-Amylase = - CH2-CH2-OH R RR Чем ниже C 2 : C 6, тем быстрее метаболизма Venofundin ® с низким C 2 : C 6 метаболизируется быстрее чем HES 130/0,4

Венофундин Фармакологические свойства Средний молекулярный вес : Средний молекулярный вес : Молярное замещение : Молярное замещение : C2:C6: C2:C6: Крахмал: Кукурузный Крахмал: Кукурузный HES-concentration: 6 % (60 g/l) HES-concentration: 6 % (60 g/l) Осмолярность: 309 mOsm/l Осмолярность: 309 mOsm/l Кристаллоид: 0.9 % натрия хлорид Кристаллоид: 0.9 % натрия хлорид – Da :1

Молярное замещение C 2 : C 6 Длительность волемического эффекта Mетаболизм opt. Химический профиль – Оптимальный баланс

Сбалансированный ГЭК 130/0.42 Тетраспан ® 6 и 10% ГЭК 130/0.42 в сбалансированном электролитном растворе (Стерофундин Изо) – 2 в 1

Фармакологические характеристики Тетраспана

Тетраспан ® – не изменяет КЩС и электролитный состав плазмы крови Boldt J., Schöllhorn T., Schulte G., Pabsdorf M.: Volume replacement with a new balanced hydroxyethylstarch preparation (HES 130/0.42) in patiens undergoing abdominal surgery. European Joirnal of Anaesthesiology 2006; 1-9

Тетраспан ® – отсутствие побочных эффектов на коагуляцию CT (coagulation time) – время свертывания CT (coagulation time) – время свертывания CFT (clot formation time) – время образования тромба CFT (clot formation time) – время образования тромба MCF (maximum clot firmness) – максимальная плотность тромба MCF (maximum clot firmness) – максимальная плотность тромба Boldt J., Schöllhorn T., Schulte G., Pabsdorf M.: Volume replacement with a new balanced hydroxyethylstarch preparation (HES 130/0.42) in patiens undergoing abdominal surgery. European Joirnal of Anaesthesiology 2006; 1-9

Na 2 AUROC = 0,801 Проблемы (ограничения) Гипернатриемия Интегральные системы в оценке прогноза тяжелой политравмы А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, Б.Р. Гельфанд Интпнсивная терапия, 1, 2007 Концентрация натрия плазмы выше 150 ммоль/л на 2-е сутки – летальность 85%

Ацидоз Ацидоз Вазоконстрикция почечных артерий Вазоконстрикция почечных артерий Снижение гломерулярной фильтрации (ГФ) и диуреза Снижение гломерулярной фильтрации (ГФ) и диуреза Гипотензия вследствие снижения концентрации ренина Гипотензия вследствие снижения концентрации ренина Wilcox CS:Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983; 71: Wilcox CS Peart WS:Release of renin and angiotensin II into plasma and lymph during hyperchloremia.Am J Physiol 1987; 253: F734-F741 Увеличение концентрации Cl на 12 ммолль/л выше нормы приводит к снижению ГФ на 20% и может быть причиной гипотензии Проблемы (ограничения) Гиперхлоремия

Проблемы (ограничения) Повреждение эритроцитов